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1、降低ICU医务人员手卫生不规范率秭归县人民医院ICU谭喆救生圈 ICU是危重患者是危重患者的救生圈，随时呵护的救生圈，随时呵护着各类危重患者的生命。着各类危重患者的生命。救生圈圈徽圈徽说明ICU所有医护人员ICU所有医护人员ICU中所有重症患者对患者的爱心、耐心、细心和责任心救生圈圈徽说明两个人像代表了ICU所有医务人员要以患者为中心，全方位为患者提供优质服务这样一个理念，红色手型代表对患者的爱心、耐心、细心和责任心，ICU本身就是重症监护室的英文缩写，放置其中代表时刻提醒医务人员知道自己工作的重要性，要像救生圈一样，随时随刻的呵护救治危重患者的生命。我们的团队我们的团队圈长谭喆辅导员彭芸圈员
2、李珪鑫圈员谭俊圈员吴梦圈员郑倩圈员胡春来圈员谭峥嵘圈员万少林圈员周琼燕圈员屈小云组成姓名姓名性别性别年龄年龄科室科室职称职称工作内容工作内容谭 喆男 29ICU护士计划、监督、指导、培训郑倩女24ICU护士电脑制作、整理交流屈小云女26ICU护师资料收集胡春来女28ICU护士资料收集谭双双女22ICU护士数据统计吴梦女28ICU护师记录、整理、交流李珪鑫女27ICU护士配合其他组员工作谭俊女28ICU护师配合其他组员工作万少林男26ICU护士配合其他组员工作谭峥嵘女24ICU护士配合其他组员工作周琼燕女22ICU护士配合其他组员工作头脑风暴法头脑风暴法安全安全用药用药交班交班宣教宣教礼仪礼仪服
3、务服务记账记账耗材耗材罗罗 列列 问问 题题主题选定问问 题题 点点分分 析析总总分分顺顺序序选选定定严严重重性性可可行行性性合合适适性性圈员圈员能力能力减少危重患者压疮发生率35353333313123231221225 5保障ICU仪器设备完好率35353131313129291261264 4提高护理文件书写规范率37373737353543431521522 2降低降低ICUICU医护人员手卫生不规范率医护人员手卫生不规范率45454343393935351651651 1加强语言障碍患者的沟通率35353737373729291281283 3备注：备注：5 5分表示关系最强、分表示
4、关系最强、3 3分表示关系普通、分表示关系普通、1 1分表示关系很少分表示关系很少. .五个主五个主 题分别依重视程度、可行性、迫切性、圈员能力予以评分。题分别依重视程度、可行性、迫切性、圈员能力予以评分。主题选定预防、控制医院感染预防、控制医院感染最简单最简单, 最有效最有效, 最重要最重要最方便最方便, 最经济的方法！最经济的方法！ 手卫生选题理由：手卫生对于ICU的重要性 医院是一个人员集中的地方，各项实施所含细菌多，而我们90%的工作都需要经医务人员的手来完成。国外报道:医院感染80%是由手引起，国内资料统计：医院感染30%由手传播。正常人接触大量细菌会生病，而ICU的危重患者因免疫功
5、能低下及侵入性操作多等原因，医院获得性感染的发生率明显高于普通病房患者。相关文献及各种数据表明提高ICU医务人员洗手规范率可以有效预防和控制ICU患者院内感染的发生。参考文献【1】车莹.医务人员手卫生依从性现状及影响因素.当代护士,2019,（11）.【2】刑娟.ICU医务人员手卫生认知与影响依从性因素的调查研究.护理研究,2019,(17).【3】高志坤.手卫生控制对ICU医院感染的影响.中国消毒学杂志,2009,（5）.【4】邓茵茵.应用品管圈提高ICU医务人员洗手依从性.医药前沿,2019,（34）.【5】王春英.应用品管圈活动提高ICU医务人员洗手正确率.中华医院感染性杂志,2019,
6、（10）.主题选定 对患者而言对患者而言强化手卫生，控制院内感染，是患者安全的强化手卫生，控制院内感染，是患者安全的保障保障。对科室而言对科室而言降低感染率，提高医疗质量，增强科室整体降低感染率，提高医疗质量，增强科室整体形象。形象。对护士而言对护士而言提高自身素质，提高自觉性和积极性，增强提高自身素质，提高自觉性和积极性，增强自我价值观及自我管理的能力。自我价值观及自我管理的能力。活动步骤2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准
7、化化10.10.检讨与改进检讨与改进有效果有效果 计计 划划 PlanPlan 实实 施施 DoDo 确确 认认 CheckCheck 处处 置置 ActionAction1.1.主题选定主题选定无效果无效果ICU推进品管圈活动时间进度计划表 时间时间项目项目6.36.166.36.166.177.17.17.77.87.267.278.58.58.268.279.268.2710.1210.1310.25负责人负责人主题选定谭喆计划拟定郑倩现状把握谭俊目标设定谭喆解析李硅鑫对策拟定万少林对策实施与检讨屈小云效果确认谭双双标准化胡春来检讨改进周群燕备注：计划线备注：计划线 实施线实施线ICUI
8、CU手部细菌对照图手部细菌对照图未洗的手未洗的手接触病人后接触病人后6464个菌落个菌落快速手消后的手快速手消后的手4 4个菌落个菌落清水清洗的手清水清洗的手2525个菌落个菌落洗手液后的手洗手液后的手5 5个菌落个菌落现状把握我科医务人员手卫生不规范原因调查结果我科医务人员手卫生不规范原因调查结果 （总例数（总例数300例，例，2019年年6月月17-7月月1日）日）不规范不规范手卫生的手卫生的原因原因发生次数发生次数所占比例（所占比例（%）忙碌，事多，嫌麻烦忙碌，事多，嫌麻烦4053.3基础设施差基础设施差1317.4认为可用戴手套代替洗手认为可用戴手套代替洗手810.7洗手步骤不完整洗手
9、步骤不完整68.0怕手会粗糙怕手会粗糙45.3认为手干净认为手干净45.3合计合计75100改善前现状把握手卫生手卫生现状了解现状了解医护人员手卫生的医护人员手卫生的现状却不容乐观现状却不容乐观22篇有关医务人员手卫生的研究，平均依从率为72%对我科工作人员无准备采样的结果达标率仅为78%现状把握（柏拉图解析）柏拉图柏拉图1086420 百分比100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 大约80%嫌烦嫌烦麻麻基础设施差基础设施差戴手套代替戴手套代替洗手洗手洗手步骤不完整洗手步骤不完整怕怕手手会会粗粗糙糙只要改善问题只要改善问题20%的主要的主要因素就能取得预计效果的因素就能取
10、得预计效果的80%二八法则二八法则 二八定律二八定律最省力法则、不平衡原则最省力法则、不平衡原则 认清主要原因，抓住主要问题，认清主要原因，抓住主要问题，改善主要矛盾，取得满意效果改善主要矛盾，取得满意效果认为手干净认为手干净要因筛查结果要因筛查结果造成手卫生依从性差的原造成手卫生依从性差的原因因发生次数发生次数所占比例（所占比例（%）忙碌，事多，嫌麻烦忙碌，事多，嫌麻烦4053.3基础设施差基础设施差1317.4认为戴手套可以代替洗手认为戴手套可以代替洗手810.7根据根据80/2080/20原则（原则（80%80%的结果是由的结果是由20%20%的原因造成的），得的原因造成的），得出最主要
11、的原因是前三者，故出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是：本圈改善的重点是：忙碌事忙碌事多，嫌麻烦多，嫌麻烦 基础设施差基础设施差 认为戴手套可以代替洗手认为戴手套可以代替洗手解析解析知识缺乏知识缺乏基础建设差基础建设差认为自己手干净认为自己手干净设备问题设备问题督查环节未落实好督查环节未落实好激励机制不完善激励机制不完善缺乏统一的评价流程缺乏统一的评价流程物物缺少手卫生重要性意识缺少手卫生重要性意识无干手纸巾相互监督相互监督未完全掌握手卫生方法未完全掌握手卫生方法认为戴手认为戴手套可以代套可以代替洗手替洗手人人环环法法认知错误认知错误怕手粗糙怕手粗糙无菌观念不强无菌观念不强洗手水池不齐洗
12、手水池不齐全全流程制度流程制度不完善不完善方法不对方法不对未形成良好的氛围未形成良好的氛围黄黄框为大要因，框为大要因， 紫紫框为中要因框为中要因蓝蓝圈为末端原因分析圈为末端原因分析，标标红红者重要的要者重要的要因因手手卫卫生生不不规规范范节约洗手液和手消毒剂洗手步骤不完整洗手步骤不完整冰山图ICU手卫生手卫生依从性差依从性差处置问题点处置问题点治标问题点治标问题点过渡现象过渡现象治本问题点治本问题点设施不齐全设施不齐全 认识不足认识不足 缺乏规范培训缺乏规范培训 缺乏监督缺乏监督 可用洗手池少、无热水、洗手液，干手纸巾 用戴手套代替洗手 无人监督基础设施差 忙碌嫌麻烦洗手步骤不完整目标设定通过
13、品管方法的目标值设定公式进行设定。通过品管方法的目标值设定公式进行设定。目标值目标值现况值（现况值现况值（现况值改善重点改善重点圈能力）圈能力）圈能力圈能力= =圈员对圈能力评价平均值圈员对圈能力评价平均值4 4/5100%=/5100%=8080% % 现况值现况值= =发生例数发生例数/ /总洗手例数总洗手例数=75/=75/300300= =2525% %改善重点累积百分比改善重点累积百分比= =时间不够时间不够+ +嫌麻烦嫌麻烦+ +步骤不步骤不 完整完整= =81.4%81.4%目标设定故本次活动的目标值即故本次活动的目标值即降低医护人员手降低医护人员手卫生不规范率卫生不规范率目标值
14、目标值=25%-（25%81.4%80%）=8.7%258.7目标一：设定降低因忙碌、事多、嫌麻烦而导致的手卫生不规范的目标值目标值=40-（40*53.3%*80%） =234023目标二：设定降低因基础设施差而导致的手卫生不规范的目标值目标值=13-（13*17.4%*80%） =111311目标三设定降低因戴手套可以代替洗手而导致的手卫生不规范的目标值目标值=8-（8*10.6%*80%） =787对策拟定及实施whatwhyhowwho决 策判定whenwhere主题重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总 分实 施日 期地 点降低ICU手卫生不规范率事多、忙碌、嫌麻烦1、增加人员，
15、改变排班模式2、组织学习手卫生相关知识。3、加强手卫生知识宣传。谭喆35333199是8.5起 ICU护办基础设施差1.更换老化陈旧的洗手设施。2、按照标准增加洗手水池。 3.每床配备快速手速消消毒剂。胡春来31232983是8.5起 ICU护办戴手套可以代替洗手1、培训手卫生知识，提高认识2、强化考核与监管力度3、设立奖惩制度彭芸35312389是8.10起 ICU护办对策实施具体内容PDCA问题点一：忙碌、事多、嫌麻烦P计划1、增加护理人员，改变排班模式。2、组织学习ICU科手卫生重要性及必要性，充分提高对手卫生的认识。3.加强手卫生知识宣传，增强手卫生观念。4.根据药检结果张贴对应的隔离
16、标示，提示注意手卫生。D实施1、增加护理人员，改变排班模式，确保充足人员上班。2.组织医务人员进行手卫生相关知识学习，使大家充分认识手卫生的重要性与必要性。平时加强手卫生知识宣传，不断提高医务人员手卫生观念。3.对特殊患者（如多重耐药菌患者）采取隔离措施，张贴标示，提醒医务人员时时刻刻注意手卫生，防止交叉感染。4.各班小组长时时提醒各班成员，从潜意识提高对手卫生的认识。C确认全科护士能充分认识到手卫生的必要性。A处置实施评估效果好实施日期：2014.12负责人:彭芸 、谭喆 对策实施手卫生知识宣传1、手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少
17、手部暂居菌的过程,称为卫生手消毒。3、暂居菌寄居在皮肤表层，是常规洗手容易被清除的微生物。在直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。4、免冲洗手消毒剂主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包 括水剂、凝胶和泡沫型。5、医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。6、医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。7、医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。8、应配备干手物品或者设施，避免二次污染。9、当手部没有明显可见污染物时，可使用
18、速干手消毒剂消毒双手代替洗手。10、手部常见的细菌分为皮肤暂居菌 和 接触传染 两种类型。对策实施具体内容PDCA问题点二：基础设施差P计划1.更换陈旧洗手设施，增加洗手水池，并张贴洗手标示图。2.增加医用洗手液与干手纸巾。3每床增加快速手速效消毒剂。D实施1.按照ICU建设标准增加洗手水池，并在每个洗手池边张贴七步洗手法标示图及注意事项。2.每个洗手池边放置医用洗手液、装订纸巾盒，放置干手纸巾供擦手用，废弃擦手毛巾。每病床边及门口处放置手速效消毒剂。3.主班每天负责检查、补充洗手液与手速效消毒剂。C确认洗手依从性较前提高，但由于管路问题，热水问题未能解决。A处置问题基本解决实施日期：2014
19、年6-8月 负责人:彭芸 、谭喆 改进措施制作简明的清洁洗手及手消毒的流程图。贴图一定要简单明了。将其贴于洗手区明显区域改进措施1、门口醒目处放置洗手标示及快速手速消消毒剂。2、完善洗手标示，配备干手纸巾。3、配备快速洗手液。对策实施具体内容PDCA问题点三：认为戴手套可以代替洗手P计划1.组织学习七步洗手法。专人负责手卫生采样。2.加强对低年资、实习人员的培训及考核。3.各小组长负责监督组员，护士长不定时抽查。D实施1.组织全科人员学习七步洗手法并进行考核，要求人人合格。2.加强对低年资、实习人员、护工的培训，不定时抽查与考核。3.各班小组长负责组员的培训。主任及院感组长负责医生的培训。4.
20、质控人员负责手卫生采样，每月至少一次。医院院感科每季度抽查采样结果。对不合格的进行深入分析，查找原因，及时进行改进。 C确认全科医护人员能正确按照七步洗手法洗手，能自觉落实手卫生，手卫生抽查合格率达到90%。A处置实施评估效果好实施日期：2014.12负责人:彭芸 、谭喆 培训培训培训改善后手卫生检查制定实施了手卫生监督管理制度制定实施了手卫生监督管理制度形成形成形成形成习惯习惯习惯习惯相互相互相互相互监督监督监督监督自我自我自我自我监督监督监督监督 监督监督 管理管理改善后ICU医务人员手卫生不规范调查（2019年8月26-9月27调查300例）不规范不规范手卫生的手卫生的原因原因发生次数发
21、生次数所占比例（所占比例（%）忙碌，事多，嫌麻烦忙碌，事多，嫌麻烦1460.9基础设施差基础设施差313认为可用戴手套代替洗手认为可用戴手套代替洗手28.7洗手步骤不完整洗手步骤不完整28.7怕手会粗糙怕手会粗糙14.3认为手干净认为手干净14.3合计合计23100改善前后手卫生不规范对比柱状图401386441432211效果确认25%8.7%7.7%收集收集2019年年9月月16日至日至10月月16日手卫生调查结果，不规范洗手比日手卫生调查结果，不规范洗手比率仅为率仅为7.7%，我们的目标只是，我们的目标只是8.7%，超过预期目标。，超过预期目标。有形成果有形成果一、一、ICU医护人员正确
22、手卫生依从率明显改善医护人员正确手卫生依从率明显改善二、改善前未按正确方法手卫生的比率为二、改善前未按正确方法手卫生的比率为 25%，改善后为，改善后为7.7%。三、改善幅度三、改善幅度=（改善前（改善前改善后）改善后）/改改善前善前=69.2%幸福感幸福感解决问题能力解决问题能力责任心责任心沟通协调沟通协调自信心自信心团队凝聚力团队凝聚力积极性积极性品管手法品管手法1.71.71.92.01.02.21.62.24.04.34.64.74.64.74.94.6活动后活动后活动后活动后活动前活动前活动前活动前无形成果无形成果效果确认效果确认标准化手卫生监督管理制度时间：时间： 2019年年9月
23、月18日日地点：地点： 秭归县人民医院秭归县人民医院 ICU人员人员: 全体人员全体人员类型：类型： 试用制度试用制度标准化接触患者前快速手消毒液按七步洗手消毒接触患者展开治疗双手是否有可见污物有，流动水七步洗手无，快速手消毒接触下一位患者展开治疗检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定充分结合实际工作情况选定急需解决的问题，符合卫生部的创建优质医院评审标准深入临床，以危重症患者护理为中心活动计划拟定基本按要求分配各步骤时间，比例合理实施执行力需加强现况把握收集的数据较全面，充足，实事求是，记录现状收集的数据具有明确的判断标准，无个体测量诧异性目标设定圈员意见一致，统一共同目标圈员同心
24、协力，实现目标，迎接新的挑战解析善于从各个角度，各方面，各层次进行剖析可操作性考虑对策拟定拟定的对策操作性较高需要其他部门配合的较难改进对策实施与检讨能按照拟定的计划正确及时实施完善特殊科室的实施方法效果确认目标达成，效果显著巩固现有效果，持续改进质量标准化手卫生执行流程简洁明了，可行性高严格执行标准，将标准落实到实践圈会运作情形会员积极性高，创意多，过程中合作及沟通良好工作疲劳影响头脑风暴的效果残留问题对品管圈各手法的运用尚不熟练，处于不断学习、改进阶段下期活动主题问问 题题 点点分分 析析总总分分顺顺序序选选定定严严重重性性可可行行性性合合适适性性圈员圈员能力能力减少危重患者压疮发生率35
25、353333313123231221225 5保障ICU仪器设备完好率35353131313129291261264 4提高ICU探视规范率37373737353543431521522 2提高护理文件书写规范率45454343393935351651651 1加强语言障碍患者的沟通率35353737373729291281283 3备注：备注：5 5分表示关系最强、分表示关系最强、3 3分表示关系普通、分表示关系普通、1 1分表示关系很少分表示关系很少. .五个主五个主 题分别依重视程度、可行性、迫切性、圈员能力予以评分。题分别依重视程度、可行性、迫切性、圈员能力予以评分。关注手卫生健康你我他也许由于你的疏忽，给他人带来不应有的痛苦。也许由于你的大意，给他人带来不应有的损失。也许由于你的不自觉，给细菌造成可乘之机。也许由于你不规范的操作，使你的辛苦，没有得到应有的回报。也许、太多的也许，扑灭了希望的种子。是谁？是你？是我？是她？我们是治病还是致病？最简单、最有效的一次洗手，可以阻止细菌病毒的侵扰。为他人、为自己带来幸福。让我们积极行动！自觉履行手卫生！
