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1、广东省新型农村合作医疗情况介绍2011年4月1日 广东省新型农村合作医疗一、近年来我省新农合主要情况介绍一、近年来我省新农合主要情况介绍2002年我省实施新型农村合作医疗制度以来，在省委、省政府的高度重视下，新农合工作取得了明显成效，我省农村地区基本实现人人享有新农合保障目标。2010年，我省开展新农合的县（区、市）67个，参合人口3883.3万人，参合率99.2%；2011年，参合人口2845万人（不包括2011年划入社保部门管理的江门、阳江、揭阳、清远的人数），参合率99.8%。2010年我省新农合筹资标准提高到每人150元，2010年全省新农合当年筹资总额44.6亿元，基金总额60.1亿
2、元。 广东省新型农村合作医疗住院补偿标准持续提高，2010年，全省参合人员在乡镇卫生院、县级医院、县外医院的住院费用补偿比例分别达70%、60%、45%以上，统筹区域内政策补偿比达到63.5%，住院补偿封顶线从上年5万元提高到6万元以上。据统计，2010年，全省参合农民住院补偿150.6万人次，次均住院补偿额为2291元，比上年增长10.2%。 广东省新型农村合作医疗二、二、2011年全省新农合主要工作年全省新农合主要工作（一）、提高参合农民医疗保障水平 1、进一步提高新农合筹资水平：各级财政对新农合补助标准每人每年120元提高到200元以上，其中珠江三角洲地区要达到260元以上，个人缴费保持
3、在30元以上。 2、调整新农合补偿方案，提高补偿比例和封顶线。 在当年新农合统筹基金结余不超过15%、累计结余不超过25%的前提下，适当提高补偿比例和封顶线。 2011年报销封顶线要提高到10万元以上，统筹地区内新农合主要政策补偿比提高到70%，个人医疗费用自付比例力争降至50%以下。 3、全面推进门诊统筹，逐渐提高特殊病种门诊补偿水平，扩大补偿范围； 4、继续推进提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作。 广东省新型农村合作医疗（二）加快推进新农合改革 1、不断推进新农合支付方式改革 2、不断推进省级新农合定点医疗机构即时结报工作（三）实现新农合精细化管理（四）开展统筹基金医疗保障和医疗服务
4、试点 广东省新型农村合作医疗三、省级新农合定点医疗机构三、省级新农合定点医疗机构 2011年的工作任务年的工作任务1、组织对省级新农合定点医疗机构开展考核，、组织对省级新农合定点医疗机构开展考核，重新认定定点资格重新认定定点资格2、认真执行新农合政策，维护参合农民权益、认真执行新农合政策，维护参合农民权益 广东省新型农村合作医疗2007年11月卫生厅与省管28家省管新农合定点医疗机构签订协议,已于2009年12月31日到期重新签订协议需考核及资格认定 1、考核方法：本次考核与资格认定采取现场考核评估方法，以量化打分的形式记分，并实行一票否决制（经查实有弄虚作假，套取新农合资金的情况） 广东省新
5、型农村合作医疗 2、考核内容 考核重点是组织建设、制度管理、业务管理、服务管理、费用管理、医风医德、信息化管理等； 3、考核结果 1)、结果80分以上-合格 2)、结果60-79分-基本合格需整改后进行二次评审 3)、低于60分或者有一票否决情况的，评定为“不合格” 广东省新型农村合作医疗考核与资格认定程序 1、各省管新农合定点医疗机构根据省管新农合定点医疗机构考核标（附件）开展自评； 2、各省管新农合定点医疗机构根据自评发现存在问题开展自行整改； 3、卫生厅将4月20日组织8人专家组对我院进行现场考核评审。第二组成员时间安排考核医院组长：李华龙调研员省第二人民医院医保1人；中山大学附属肿瘤医
6、院质控1人；南方医院临床1人；珠江医院药学1人；广州中医药大学附一院信息1人；广东药学院附一院财务1人；省卫生监督所1人。4月18日上午广东省中医院4月18日下午省中医院二沙岛分院4月19日上午中山一院4月19日下午中山二院4月20日上午中山六院4月20日下午中山大学口腔医院4月21日上午南方医科大学江都医院4月21日下午广州中医药大学骨伤科医院4月22日上午广州军区广州总医院4月22日下午解放军4584月25日上午南方医科大学中西医结合医院 广东省新型农村合作医疗4月20日考核程序1、听取汇报。各单位简要汇报成为定点医疗机构以来开展新农合工作，为参合农民提供医疗服务的情况，以及自评情况。2、
7、查阅资料。分别查看相关文件、资料、记录等。3、现场查看。到新农合相关服务部门及病房等地查看。4、听取服务对象意见。走访、电话访谈病人及家属，向各统筹地区经办机构了解情况。5、现场打分。各考核人员秉持公正、客观的原则量化打分。6、反馈考核情况。经考核组考核汇总后，向考核单位反馈考核情况。 我院新农合情况2007年11月卫生厅与省管28家省管新农合定点医疗机构签订协议，我院是其中之一；2010年年7月月1日以前无单列，与自费病人合日以前无单列，与自费病人合并一起统计；并一起统计；2010年年7月月1日以后我院信息系统开始把省日以后我院信息系统开始把省新农合住院数据单列统计；新农合住院数据单列统计；
8、 我院新农合情况2010年年7月月1日至今收治病人日至今收治病人64人（有数据）人（有数据）科室内一内二外一外二外三外四外五妇产重症宜康人次140711724300 我院新农合情况总费用1101523.39元；均次费用达19324.97元；药比40.38%；均次住院日均次住院日10.67天天.1162965.97考核项目考核内容标准分考核办法扣分标准自评得分考核得分组织建设（12分）建立由分管领导和相关人员组成的新农合管理组织，分工明确3查阅有关文件及记录未建立组织扣2分；无明确分工扣1分医院有关人员认真学历新农合政策，准确理解政策精神。3抽查部分工作人员对合作医疗政策的了解情况政策知晓率在9
9、0%以下的，每降低10个百分点扣1分，至扣完为止。在单位显著位置悬挂定点标牌3查看标牌未按照要求悬挂标牌的扣2分；未定期维护标牌的扣1分。定期对医院有关人员开展新农合政策、业务培训3查阅医院通知、记录未开展的扣3分。省管新农合定点医疗机构现场考核标准考核项目考核内容标准分考核办法扣分标准自评得分考核得分制度管理（18分）制定新农合管理的工作制度，相关文书成册管理3听取介绍，访问分管人员，查看有关文件资料新农合管理制度不健全的扣2分；文件资料管理不成册的扣1分公布咨询与投诉电话，热心为新农合经办机构提供核查服务，为参合人员提供咨询服务，妥善处理参合人员的投诉。8听取介绍，查阅有关记录，向各地新农
10、合经办机构核实未公布电话的扣1分；不提供核查服务的扣3分；不提供咨询服务的扣3分；不认真妥善处理投诉的扣1分设置宣传栏、公布新农合住院流程，编印简报、宣传资料等，进行政策宣传。3查阅有关宣传资料及墙报等资料未针对性宣传的扣1-2分，未定期更新内容，未维护宣传栏的扣1分医德医风建设情况4走访就医群众或电话随访出院患者收受红包、回扣的扣3分，推诿病人的扣1分对参合病人进行身份核实4查验审核、随机走访新农合患者不核实参合病人身份的扣1至4分按时、完整、准确统计新农合医疗费用结算有关报表2检查全年报表情况新农合医疗费用报表不完整的扣1至2分省管新农合定点医疗机构现场考核标准考核项目考核内容标准分考核办
11、法扣分标准自评得分考核得分业务管理（28分）严格执行广东省新型农村合作医疗报销药物目录及诊疗项目管理规定6检查药物目录、诊疗项目管理情况违规1例扣1分，至扣完为止合理检查，不做无指征检查和重复检查；合理治疗，不做无指征治疗和重复治疗；合理用药，没有无指征用药、重复用药和诱导参合人员使用高档或贵重药品等用药行为；认真落实抗生素分级使用管理制度；6抽查病历资料违规1例扣1分，至扣完为止实行大型仪器的检查审批制度；实行高值医用耗材使用审批制度2查阅审批记录。未实行大型仪器的检查审批制度的扣1分；未实行高值医用耗材使用审批制度的扣1分严格执行入院和出院标准，严禁挂名、挂床。5抽查病人、病历经核实挂名1
12、例的扣3分，挂床1例的扣5分，扣完为止为参合患者建立住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存3抽查病历未建立病历的扣2分，记录不清晰、不完整的扣1分，未妥善保存的扣1分，扣完为止省管新农合定点医疗机构现场考核标准考核项目考核内容标准分考核办法扣分标准自评得分考核得分服务管理（16分）公立医疗机构使用省财政部门统一印制的医疗收费票据；民营医疗机构使用税务部门统一印制的医疗收费票据；军队医疗机构使用军队医疗收费票据2查看医院收费票据未使用规定的医疗收费票据的扣2分严格执行物价部门批准的医疗服务价格项目规范及相应的收费标准，并向就诊的参合人员提供费用明细清单。4实地查看公开价格、收费的公告或设
13、施，听取参合人员的反映未做到价格、收费公开的扣1分；新农合经办机构接到投诉并查实1例扣1分，至扣完为止。提供新农合目录外药品、诊疗项目或医疗服务设施需征得参合人员或家属同意，并在同意书上签字确认。2查看签字确认记录，或根据投诉核实未征得同意的，经查实的，1例扣1分，至扣完为止。积极配合年度考核工作，及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料2查阅有关记录不积极配合的扣2分患者满意度调查3走访就医群众或电话随访出院患者1例患者表示对医疗机构服务不满意的扣1分，扣完为止新农合经办机构满意度调查3电话随访新农合经办机构1个统筹地区经办机构表示对医疗机构服务不满意的扣1分，扣完为止省管新农合定点医疗机构现场
14、考核标准考核项目考核内容标准分考核办法扣分标准自评得分考核得分费用控制（15分）定期检查分析参合人员的医疗费用控制情况，及时发现问题，并有整改措施5查阅医院定期检查分析记录、整改记录未进行定期检查分析的扣2.5分；发现问题无整改措施或未及时整改的扣2.5分。实行参合人员的年门诊和住院次均费用增长幅度限制措施5查阅医院文件或会议记录未实行门诊次均费用限制措施的扣2分，未实行住院次均费用限制措施的扣3分严格控制参合人员自费药品、自费检查项目的使用，医药自付费用占医药总费用的比例不超过15%5抽查病人费用清单违规1例扣1分，至扣完为止。省管新农合定点医疗机构现场考核标准考核项目考核内容标准分考核办法扣分标准自评得分考核得分信息化管理（11分）重视医院信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要投入3听取医院汇报，查阅财务记录信息系统建设不能满足新农合工作需要的，扣1至3分调整政策时，应及时修改程序；及时报告并积极排除新农合信息系统故障，保证系统正常运行3查看日常信息系统维护情况修改程序不及时的扣2分；排除故障不及时的扣1分确保新农合数据安全完整，杜绝人为原因造成数据变动或丢失3查看医院信息系统的记录情况不符合规定的，扣1至2分提供患者出院记录及费用等查询2查看医院资料未提供患者出院记录或费用查询的扣2分省管新农合定点医疗机构现场考核标准谢谢各位！
