肺切除手术的术前评估

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1、肺切除手术的术前评估肺切除手术的术前评估肺癌治疗现状肺癌治疗现状l病死率：病死率： 87%l治愈率（治愈率（长期存活长期存活5年年）：）： 13%l手术切除仍为主要治疗手段手术切除仍为主要治疗手段对对肺肺癌癌患患者者肺肺切切除除后后的的长长期期存存活活（6月月-5年年）已已进进行大量的研究行大量的研究对短期结局（对短期结局（6周）的研究较少周）的研究较少麻醉医师在肺切除术中所担负的职责麻醉医师在肺切除术中所担负的职责Anesthesiologists are not gate keeper了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症明确术式：肺袖式切除或肺段

2、切除术后肺功能与功能性明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺实质保留量有关肺实质保留量有关术前评估，估计手术危险性术前评估，估计手术危险性依据危险性制定围术期策略依据危险性制定围术期策略改善高危患者结局改善高危患者结局开胸手术围术期特有的并发症开胸手术围术期特有的并发症l肺不张肺不张l肺炎肺炎l呼吸衰竭呼吸衰竭l发生率为发生率为15%-20%l病死率病死率3%- 4%。 （Ann Thorac Surg 1998；46：549）其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主要原因，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为的主要原因

3、，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%-15%呼吸功能评估呼吸功能评估l呼吸功能评估的最佳依据呼吸功能评估的最佳依据病史病史 ASA1-2级患者活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛级患者活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选实验选实验l麻醉医师对呼吸功能评估方法的要求：麻醉医师对呼吸功能评估方法的要求：简便简便客观客观便于医患双方共同掌握便于医患双方共同掌握能预示所有肺切除患者的结局能预示所有肺切除患者的结局 呼吸功能可被分为三个相互联系而又相呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分互独立的部分 心肺储备功能心肺储备功能肺实质功能肺实质功能呼吸动力学呼吸动力学呼吸动力学呼吸动力学呼吸

4、动力学参数呼吸动力学参数l有许多呼吸动力学参数与开胸手术的结局相关有许多呼吸动力学参数与开胸手术的结局相关 FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLCl上述参数通常以占预计值的百分数表示上述参数通常以占预计值的百分数表示l预计值则以年龄、性别、身高校正后得出预计值则以年龄、性别、身高校正后得出其其中中预预测测开开胸胸手手术术后后并并发发症症最最有有意意义义的的单单项项指指标标是是术术后后预预计计FEV1%（ppoFEV1%），计算公式如下：计算公式如下：ppoFEV1%=术术前前FEV1%（1-切切除除的的功功能能性性肺肺组织所占的百分数）组织所占的百分数）l估计功能性肺组织百估计功能

5、性肺组织百分比的方法是将两肺分比的方法是将两肺分为分为42段，右肺上中段，右肺上中下叶各有下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有段，左肺上下叶各有10段段目前为大家所接受的最低保证术后长期目前为大家所接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：存活的内外科标准为：l术前术前FEV1% 50%，l肺叶切除后肺叶切除后FEV1% 40%lPaCO2 50mmHg 临床麻醉学临床麻醉学lHolden等的研究表明：等的研究表明：FEV1 1.60L或或 FEV1% 45%和和 ppoFEV1% 40%的的 患患者术后并发症率及死亡率均明显升高者术后并发症率及死亡率均明显升高ppoFEV1%40%的的患患

6、者者术术后后没没有有或或只只有有轻轻微微的的呼呼吸吸系系统统并并发发症症严重呼吸系统并发症只见于严重呼吸系统并发症只见于ppoFEV1%40%的患者的患者lNakahara等发现：等发现： ppoFEV1%40%，术后呼吸系并发症少，术后呼吸系并发症少 严重的并发症多见于严重的并发症多见于ppoFEV1%40%l100%的的ppoFEV1%30%患患者者术术后后需需要要机机械械通气支持通气支持lppoFEV1%=30%-40%应应作作为为预预计计肺肺切切除除术术后发生并发症的界值后发生并发症的界值lKearny等证实：等证实： 只有只有ppoFEV1%才具有唯一的预才具有唯一的预示（术后并发症

7、）价值示（术后并发症）价值肺实质功能肺实质功能l血气分析：血气分析：以以往往把把PaO245mmHg作作为为禁忌肺切除术的界值禁忌肺切除术的界值但但目目前前仍仍有有低低于于该该条条件件下下成成功功进进行行肺肺癌癌切切除除甚甚至至肺肺减减容术的报道容术的报道 一氧化碳弥散率一氧化碳弥散率DLCO：衡量气体交换量的最有效指标衡量气体交换量的最有效指标与肺泡与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关毛细血管间的总有效面积相关 无创，测试简单，多数肺功能试验室用无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和和Plethysmography可测出可测出DLCO是是有效的预计肺切除术后并发症的指标有效的

8、预计肺切除术后并发症的指标校正后的校正后的DLCO值亦可用来计算肺切除术后的预值亦可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同计值，计算方法同ppoFEV1%ppoDLCO40%预计值通常预示着较高的术后预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症心肺系统并发症预测效能很大程度上与预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的是相独立的心肺联合功能心肺联合功能肺功能评估中最后也是最重要的是肺功能评估中最后也是最重要的是心肺综合功能的评估心肺综合功能的评估 传统的心肺功能的试验传统的心肺功能的试验登楼试验登楼试验l患者按自身的步幅行进，但不能停顿患者按自身的步幅行进，但不能停顿l能登三层以上楼梯，术后并

9、发症率及病死率显著能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低降低l登楼不足两层则被认为是一个高危因素登楼不足两层则被认为是一个高危因素l通常定义通常定义20阶梯为一层，每阶梯高阶梯为一层，每阶梯高6英寸英寸标准化评估心肺联合功能的试验登车或平板运动试验l可精确控制患者的工作功可精确控制患者的工作功率率l可进行多生命体征监测，可进行多生命体征监测，包括：心率、包括：心率、S-T段变化、段变化、呼吸频率、作功量、氧耗呼吸频率、作功量、氧耗量（量（VO2）、二氧化碳产）、二氧化碳产生量（生量（VCO2）、通气氧）、通气氧耗比（耗比（VE/ VO2）、通气）、通气二氧化碳比、二氧化碳比、（VE/V

10、CO2）、动脉血）、动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。乳酸测定、无氧阈测定等。 登车运动方案为：空负荷登登车运动方案为：空负荷登车车3 4分钟，随后每隔分钟，随后每隔1分分钟运动负荷增加钟运动负荷增加15瓦，国内瓦，国内亦有单位采用亦有单位采用FEV1毫升数毫升数的的1/70作为运动负荷增量，作为运动负荷增量，车速车速50-60转转/分，直至运动分，直至运动极限极限 l无氧阈（无氧阈（AT）指出现）指出现由由无氧代谢补充有氧代谢无氧代谢补充有氧代谢供能供能的时刻，通常以此的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量时的作功水平或氧耗量表示表示l 无氧阈（无氧阈（AT）的确认）的确认现已由电脑完成现已由电脑

11、完成 （V-slope法）法）无氧阈测定（无氧阈测定（V- slope法）示意图：运动过程中法）示意图：运动过程中 VO2/VCO2描记描记线失去线形关系的转折点，即通气无氧阈。线失去线形关系的转折点，即通气无氧阈。最大氧耗量（最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后）是预测肺切除术后结局的最有效指标结局的最有效指标lVO2max 是指患者运动是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。 lWalsh等发现：等发现：高危患者中（高危患者中（FEV141%）VO2max15ml/kg/min围

12、术期死亡率为围术期死亡率为0VO2max20ml/kg/min，仅有，仅有1/10有呼吸系并发有呼吸系并发症症 Ann Thorac Surg, 1994; 58: 704Older等研究：等研究：AT与老年患者开胸手术后心血管系统并发症的关系与老年患者开胸手术后心血管系统并发症的关系 Chest, 1999; 116: 355l标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐l改良方法：改良方法：6 - 分钟步行试验分钟步行试验 与与VO2max极好的相关性极好的相关性v 步行距离步行距离 2000英尺与英尺与VO2max 15ml/kg/min及运动过程中及

13、运动过程中SpO2下降密切相关。下降密切相关。v 运动过程中运动过程中SpO2下降下降4%（相当与登楼（相当与登楼2 3层）预层）预示着术后并发症率及病死率升高示着术后并发症率及病死率升高 Holden等研究表明：等研究表明：6分钟内步行分钟内步行1000英尺或攀楼英尺或攀楼44阶可作为阶可作为能否胜任肺手术的界限能否胜任肺手术的界限 l6分钟行走与运动后分钟行走与运动后SpO2 可估计心肺联合运动可估计心肺联合运动时的时的VO2maxlppoVO2max10ml/kg/min，为肺切除的绝，为肺切除的绝对禁忌对禁忌lBollinger等等 的研究表明：的研究表明： ppoVO2max10ml

14、/kg/min的患者术后的患者术后100%死亡死亡 Chest, 1995; 108: 341通气通气-灌注闪烁照相技术灌注闪烁照相技术l评评估估所所切切肺肺组组织织功功能能状状况况的的检检查查是是肺肺通通气气-灌灌注注扫描扫描l如如果果所所切切肺肺组组织织无无功功能能或或功功能能较较小小，那那么么相相应应术术后肺功能所受影响就较小后肺功能所受影响就较小l对对于于准准备备行行全全肺肺切切除除或或ppoFEV1 50%， II期期 35% 50%， III期期 35%。COPD的病生改变的病生改变呼吸驱动力下降：呼吸驱动力下降：II、III期期的的COPD患患者者往往往往伴伴有有静静息息状状态态

15、下下PaCO2升高升高II，III期期COPD的患者术前均应进行血气分析的患者术前均应进行血气分析I期期常常无无明明显显呼呼吸吸困困难难，若若存存在在低低氧氧血血症症或或高高碳碳酸酸血血症症应查明原因应查明原因夜间性低氧夜间性低氧 COPD患者睡眠时较正常人更容易出现低氧血症患者睡眠时较正常人更容易出现低氧血症快快速速动动眼眼睡睡眠眠期期，呼呼吸吸浅浅快快，COPD患患者者VD/VT增增加加，PaO2、PAO2下降下降SpO2下下降降趋趋势势、术术后后FRC减减少少、阿阿片片类类镇镇痛痛药药使使COPD患者睡眠时出现严重低氧血症患者睡眠时出现严重低氧血症应与睡眠应与睡眠-呼吸暂停综合征鉴别呼吸

16、暂停综合征鉴别右心功能不全右心功能不全l50%的的COPD患者者会发生右心功能不全患者者会发生右心功能不全l心肌虽然肥厚，但对于后负荷的突然增加耐受力心肌虽然肥厚，但对于后负荷的突然增加耐受力仍较差仍较差lCOPD患者运动时右室射血分数并不增加患者运动时右室射血分数并不增加lppoFEV140%拟行肺切除的患者应作经胸壁拟行肺切除的患者应作经胸壁心脏超声检查，以判定右心功能心脏超声检查，以判定右心功能l右心压力增高的患者应归为高危组右心压力增高的患者应归为高危组 慢性低氧慢性低氧lCOPD患者的病死率主要与慢性低氧血症有关患者的病死率主要与慢性低氧血症有关l唯一的治疗是吸氧，当静息状态下唯一的

17、治疗是吸氧，当静息状态下PaO255mmHg，就应采用家庭吸氧，使，就应采用家庭吸氧，使PaO2达到达到60-65mmHgCOPD的术前治疗的术前治疗l术前评估的同时就应积极治疗术前评估的同时就应积极治疗肺不张肺不张支气管痉挛支气管痉挛肺部感染肺部感染肺水肿肺水肿药物治疗药物治疗l所有所有COPD患者都应根据症状采用大剂量的支气管扩张患者都应根据症状采用大剂量的支气管扩张药物进行治疗药物进行治疗lCOPD患者发生哮喘时皮质激素是否有效目前尚无定论患者发生哮喘时皮质激素是否有效目前尚无定论l仅仅20-25%的的COPD患者对激素治疗有效患者对激素治疗有效l当拟交感类和抗胆碱类支气管扩张药物疗效较

18、差时，皮当拟交感类和抗胆碱类支气管扩张药物疗效较差时，皮质激素可能有效质激素可能有效 COPD术前治疗的代表药物术前治疗的代表药物l2受体激动剂受体激动剂 喘乐宁喘乐宁l胆碱能受体拮抗剂胆碱能受体拮抗剂 爱喘乐爱喘乐l磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨茶碱氨茶碱l白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂 安可来安可来l糖皮质激素糖皮质激素 必可酮必可酮l化痰剂化痰剂 沐舒坦沐舒坦体疗体疗l术术前前加加强强胸胸部部体体疗疗，那那么么术术后后肺肺部部并并发发症症的的发发生生率率就就会会减少减少l体疗应在肺功能评估初期就应进行体疗应在肺功能评估初期就应进行l对对于于严严重重的的COPD患患者者，也也可可以以通通过

19、过胸胸部部体体疗疗十十患患者者的的运动耐量有所改善运动耐量有所改善l多痰的多痰的COPD患者通过体疗收益最多。患者通过体疗收益最多。 Chest 1991；99：798体疗的方法体疗的方法l咳嗽、作深呼吸咳嗽、作深呼吸l增加死腔锻炼增加死腔锻炼l锻炼腹式呼吸锻炼腹式呼吸l激励式肺量仪锻炼激励式肺量仪锻炼l呼气末正压、持续呼气末正压、持续气道正压气道正压主要是锻炼用力呼吸主要是锻炼用力呼吸无创正压通气（无创正压通气（NPPV）l近近年年用用于于治治疗疗慢慢性性呼呼衰衰急急性发作，取得了很好的疗效。性发作，取得了很好的疗效。l目目前前，已已经经用用于于外外科科高高危危手手术术病病人人的的术术前前准

20、准备备和和术术后后低氧血症的预防和治疗低氧血症的预防和治疗l一一般般在在术术前前5 - 7天天开开始始进进行无创正压通气训练行无创正压通气训练l呼呼吸吸模模式式多多数数采采用用BiPAP、PSV加加或或不不加加PEEP。每每天天2次，每次次，每次1 - 2小时小时主要目的主要目的l让患者熟悉术后可能经历的治疗环境让患者熟悉术后可能经历的治疗环境l帮助呼吸道湿化帮助呼吸道湿化l锻炼膈肌和肋间肌的功能锻炼膈肌和肋间肌的功能NPPV应用指征应用指征l患者临床上出现呼吸不利得征患者临床上出现呼吸不利得征象，在明确无禁忌证之后即可象，在明确无禁忌证之后即可应用。应用。l具有高危因素的肺切除术患者，具有高

21、危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持以开始间断无创正压通气支持采用采用PSV模式，压力支持水模式，压力支持水平平8 - 10 cmH2O。支持的时间和间隔应根据病支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一人的治疗效果而定：少则一天天2次，每次次，每次2小时；多则夜小时；多则夜间全程支持，白天每间隔间全程支持，白天每间隔2小小时支持时支持2小时。小时。预防性支持一般无须预防性支持一般无须24小时小时支持支持戒烟戒烟术术前前戒戒烟烟患患者者开开胸胸手手术术后后肺肺部部并并发发症症发发生生率率较较术术前前仍仍吸吸烟的患者要低烟的患

22、者要低戒烟至少戒烟至少8周以上才会降低术后呼吸系统并发症的发病率周以上才会降低术后呼吸系统并发症的发病率戒戒烟烟12小小时时，可可使使血血中中碳碳氧氧血血红红蛋蛋白白浓浓度度下下降降从从而而改改善善氧合氧合戒烟戒烟48小时碳氧血红蛋白水平恢复正常小时碳氧血红蛋白水平恢复正常戒烟戒烟72小时支气管粘膜纤毛功能开始提高小时支气管粘膜纤毛功能开始提高戒烟戒烟2周后痰液分泌开始减少周后痰液分泌开始减少戒烟戒烟4-6周肺功能开始恢复周肺功能开始恢复我院进行的临床研究工作我院进行的临床研究工作 高危慢阻肺的围手术期处理高危慢阻肺的围手术期处理病例病例l均为伴有严重均为伴有严重COPD的择期手术患者的择期手

23、术患者l胸片及胸片及CT提示典型肺气肿提示典型肺气肿l术前术前ECG示：示：1例频发室早、例频发室早、2例高血压和例高血压和ST-T改变、改变、2例完右合并左前分支传导阻滞例完右合并左前分支传导阻滞l除除1例有心衰史，其余患者心功例有心衰史，其余患者心功I-II级级术前准备：术前准备：l术前术前7-14天开始天开始l预防和控制肺部感染感染：按须给予头孢类抗生素预防和控制肺部感染感染：按须给予头孢类抗生素l雾化吸入：扩张支气管、消炎、祛痰雾化吸入：扩张支气管、消炎、祛痰l呼吸功能锻炼：深呼吸、胸腹式呼吸、面罩连呼吸功能锻炼：深呼吸、胸腹式呼吸、面罩连250ml-300ml延长管作死腔通气延长管作

24、死腔通气l6例使用例使用Incentive Spirometer进行锻炼进行锻炼l3例使用口鼻面罩连接例使用口鼻面罩连接BiPAP或或Newport E200呼吸呼吸机作间断无创正压通气机作间断无创正压通气锻炼前后肺功能测定值比较锻炼前后肺功能测定值比较锻炼前锻炼前锻炼后锻炼后VC（占预计（占预计%）64.57.863.4 3.9RV/TLC（%）65.4 3.4616 2.6Vmax （L/s）2.1 0.32.4 0.1V75（L/s）0.9 0.31.3 0.4V50 （L/s）0.4 0.20.95 0.3*FEV1（L）FEV1%（%）0.68 0.26 34.7 4.90.94 0

25、.40* 41.0 5.1*MVV（L/min）33.2 7.435.1 6.1PaO2（mmHg）65.1 7.565.4 7.5PaCO2 （mmHg）44.4 4.043.2 4.6l所有患者均进行了简易的登楼试验所有患者均进行了简易的登楼试验 结果：均可顺利攀登四个楼面以上结果：均可顺利攀登四个楼面以上 登楼前后血气分析示无一例出现运动登楼前后血气分析示无一例出现运动后后 PaCO2升高升高麻醉及围术期治疗麻醉及围术期治疗l所有患者均在硬膜外阻滞复合全身麻醉下完成手术，术所有患者均在硬膜外阻滞复合全身麻醉下完成手术，术后硬膜外后硬膜外PCA镇痛镇痛l术后术后9例手术室内拔管，例手术室内

26、拔管，7例带管送至例带管送至ICU机械通气支持机械通气支持4-6小时后拔管，小时后拔管，6例手术后当日即开始间断例手术后当日即开始间断NPPV：PSV（8-10cmH2O）+CPAP（3-5cmH2O），维持），维持3-7天天l6例术后出现间断支气管哮喘，药物控制效佳；例术后出现间断支气管哮喘，药物控制效佳；1例术后例术后第二天哮喘发作，静滴琥珀酰氢考第二天哮喘发作，静滴琥珀酰氢考300mg，并施行，并施行NPPV后症状明显减轻后症状明显减轻l所有患者恢复良好，痊愈出院所有患者恢复良好，痊愈出院 手术前后血气分析的比较手术前后血气分析的比较典型病例典型病例l患者，男，患者，男，65岁，胸片发现

27、左上肺占位，结合岁，胸片发现左上肺占位，结合CT考虑为考虑为左上肺外周型肺癌左上肺外周型肺癌l慢支慢支30年，发作时以咳喘为主要临床表现年，发作时以咳喘为主要临床表现l肺功能示重度阻塞性通气功能障碍：肺功能示重度阻塞性通气功能障碍： VC（占预计（占预计%）=66%，RV/TLC=69.4%，Vmax=1.6L/s，MVV（占预计（占预计%）=33.2%，FEV1=0.45L，FEV1%=30%，PaO2=68.3mmHg，PaCO2=44.3mmHgl登楼试验：登登楼试验：登5个楼面后出现气促，血气分析示：个楼面后出现气促，血气分析示： PaO2=64.2mmHg，PaCO2=42.3mmH

28、gl术前准备术前准备7天天l连硬复合全麻下行左上肺楔型切除连硬复合全麻下行左上肺楔型切除l术后当天拔管，送术后当天拔管，送ICUl术后当天开始间断术后当天开始间断NPPV支持，维持至术后支持，维持至术后4天天l术后当晚出现皮下气肿，考虑为胸管漏气所致放术后当晚出现皮下气肿，考虑为胸管漏气所致放置负压吸引两天，症状消失置负压吸引两天，症状消失l术后强化体疗，翻身排背术后强化体疗，翻身排背l加强雾化吸入，加强雾化吸入，4-6次次/日日l术后第二、三天纤支镜吸痰各一次术后第二、三天纤支镜吸痰各一次l术后术后12天痊愈出院天痊愈出院患者术后血气分析的变化患者术后血气分析的变化术后术后1天天术后术后2天

29、天术后术后3天天术后术后4天天术后术后5天天术后术后6天天PaO2(mmHg)64.070.258.968.270.472.1PaCO2（mmHg）48.356.762.357.652.149.7讨论讨论l尚无任何一项肺功能指标可以完全预示患者的手尚无任何一项肺功能指标可以完全预示患者的手术预后：术预后：静态肺功能检测可能主要预示术后气道分泌物滞留所静态肺功能检测可能主要预示术后气道分泌物滞留所造成的并发症造成的并发症心肺运动试验和肺实质功能测定可能主要预示术后肌心肺运动试验和肺实质功能测定可能主要预示术后肌体氧供须平衡失调所造成的并发症体氧供须平衡失调所造成的并发症其反映的问题彼此间有交叉其

30、反映的问题彼此间有交叉l鉴于患者在配合上的问题，对待静态肺功能报告应结合鉴于患者在配合上的问题，对待静态肺功能报告应结合患者病史、一般情况和活动耐量综合考虑患者病史、一般情况和活动耐量综合考虑l对静态肺功能已提示高危的患者，应行简易的登楼试验，对静态肺功能已提示高危的患者，应行简易的登楼试验，配合运动前后的血气分析以明确有无手术绝对禁忌：配合运动前后的血气分析以明确有无手术绝对禁忌：不能登两楼不能登两楼运动后运动后PaCO2上升明显上升明显l有条件者可行心肺联合运动试验、肺通气有条件者可行心肺联合运动试验、肺通气-灌注闪烁照相灌注闪烁照相术进一步明确手术指征术进一步明确手术指征l术前充分的准备：抗感染、呼吸锻炼、体能锻炼、术前充分的准备：抗感染、呼吸锻炼、体能锻炼、支气管解痉治疗、化痰治疗支气管解痉治疗、化痰治疗l术后强化体疗：翻身拍背体位引流、雾化吸入、术后强化体疗：翻身拍背体位引流、雾化吸入、纤支镜及时干预纤支镜及时干预lNPPV的应用，合理的氧疗的应用，合理的氧疗可大大减少呼吸功能高危患者围术期的并发症率可大大减少呼吸功能高危患者围术期的并发症率