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1、功能失调性子宫出血1PPT学习交流功能失调性子宫出血简称：功血简称：功血指内外生殖器官及全身指内外生殖器官及全身无器质性病变、无器质性病变、由调节生殖的神经由调节生殖的神经内分泌内分泌机制失常引机制失常引起的异常子宫出血起的异常子宫出血2PPT学习交流功能失调性子宫出血强调：强调：中枢神经系统中枢神经系统- -下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴（HPOAHPOA) )的神经内分泌调控异常的神经内分泌调控异常或卵巢或子宫内膜或肌层局部调控功或卵巢或子宫内膜或肌层局部调控功能异常能异常3PPT学习交流正常月经周期的临床表现月经周期：月经周期：平均为平均为3131天，范围天，范围24-35
2、24-35天天经期：经期：平均为平均为5 5天，范围为天，范围为3-73-7天天失血量：失血量：平均约平均约35ml35ml，范围为，范围为202080ml80ml， 经期第经期第2 23 3天最多。天最多。经血：经血：色鲜红或稍暗，粘稠而不易凝固色鲜红或稍暗，粘稠而不易凝固症状：症状：可产生下腹坠胀、腰骶部酸胀感觉可产生下腹坠胀、腰骶部酸胀感觉4PPT学习交流卵巢周期卵巢每月一次周期性变化卵巢每月一次周期性变化: : 卵泡期卵泡期 排卵期排卵期 黄体期黄体期5PPT学习交流女性的周期-月经卵巢的周期卵巢的周期 激素的周期激素的周期雌雌 雌雌 雌雌 孕孕 孕孕内膜的周期内膜的周期 卵泡卵泡排卵
3、排卵黄体黄体白体白体分泌期分泌期月经期月经期增殖期增殖期6PPT学习交流卵巢卵巢子宫子宫垂体垂体下丘脑下丘脑CNS7PPT学习交流 下丘脑下丘脑LHRH 垂体垂体LH、FSH、PRL E P T 乳腺乳腺 阴道、外阴阴道、外阴 泌尿道泌尿道 子宫子宫 皮肤皮肤 骨骼骨骼 心血管心血管卵巢卵巢8PPT学习交流排卵条件垂体释放促性腺激素垂体释放促性腺激素LH LH 、 FSHFSH并出现峰值并出现峰值优势卵泡优势卵泡形成形成LHLH、FSHFSH排卵峰与排卵峰与孕酮孕酮协同协同9PPT学习交流正常月经自限机制子宫内膜子宫内膜同步同步脱落脱落局部局部前列腺素前列腺素子宫内膜局部子宫内膜局部凝血功能增
4、强凝血功能增强10PPT学习交流月经出血的机理黄体萎缩黄体萎缩雌孕激素水平下降雌孕激素水平下降血管收缩血管收缩白细胞浸润白细胞浸润11PPT学习交流相关概念正常月经：正常月经：周期：周期：24-3524-35天天 经期：经期：2-72-7天天 失血量：失血量：20-60ml20-60ml常见概念：常见概念：异常子宫出血异常子宫出血 月经过多月经过多 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血12PPT学习交流异常子宫出血分类异常子宫出血异常子宫出血器质性疾病引起器质性疾病引起功能失调引起功能失调引起全身系统性疾病全身系统性疾病: :凝血功能障碍凝血功能障碍妊娠妊娠避孕药具避孕药具生殖系统器质性病变：
5、炎症、肿生殖系统器质性病变：炎症、肿瘤、外伤瘤、外伤生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血子宫出血有排卵性的：有周期性排卵有排卵性的：有周期性排卵无排卵性的：无周期性排卵无排卵性的：无周期性排卵 青春期功血青春期功血 围绝经期功血围绝经期功血13PPT学习交流功能失调性子宫出血分类功血功血无排卵功血无排卵功血绝经过渡期功绝经过渡期功血血青春期功血青春期功血排卵性功血排卵性功血黄体功能不全（月经频发）黄体功能不全（月经频发）子宫内膜不规则脱落（经期延长）子宫内膜不规则脱落（经期延长）14PPT学习交流功血流行病学资料功血发生率：功血发生率：占妇科门诊占妇科门诊10%
6、10%功血分类：功血分类：无排卵型功血：无排卵型功血：占占70-80%70-80% 青春期：青春期：20%20% 绝经过渡期：绝经过渡期：50%50%排卵型功血：排卵型功血：20-30%20-30%15PPT学习交流无排卵性功血主要发生于主要发生于青春期和绝经过渡期青春期和绝经过渡期少数发生于生殖年龄少数发生于生殖年龄流产后或产后流产后或产后需要需要重新恢复排卵重新恢复排卵功功能的时期能的时期16PPT学习交流无排卵性功血病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，无排卵，缺乏无排卵，缺乏孕激素孕激素子宫内膜受单纯子宫内膜受单纯雌激素雌激素长期刺激而长期刺激
7、而增殖增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降当卵泡闭锁，雌激素水平下降子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血出血不易停止，易发生继发性出血出血不易停止，易发生继发性出血17PPT学习交流无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵卵巢轴巢轴功能调节功能调节靶细胞效应靶细胞效应异常异常卵巢不排卵卵巢不排卵18PPT学习交流青春期功血青春期青春期发生的功血为青春期功血，发生的功血为青春期功血，绝大多数为绝大多数为无排卵性无排卵性的的19PPT学习交流青春期HPO轴建立过程初潮是青春期来临的标志，但并不意味着初潮是青春期来临的标志，但并不意味
8、着HPOHPO轴已发育成轴已发育成熟熟青春期约需青春期约需1.5-61.5-6年年时间时间青春期中晚期正反馈机制发育成熟青春期中晚期正反馈机制发育成熟20PPT学习交流从初潮至HPO轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达5年或更久过程雌激素雌激素对下丘脑对下丘脑- -垂体的垂体的正反馈正反馈机制建立不完善机制建立不完善 无法诱导垂体的黄体生成素无法诱导垂体的黄体生成素（LH)LH)峰峰形成，形成，卵巢不排卵卵巢不排卵，孕激素孕激素不能产生不能产生雌激素雌激素对垂体促卵泡素对垂体促卵泡素（FSH)FSH)负反馈负反馈存在存在 FSHFSH下降，雌激素分泌下降，下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支
9、持，坏死脱子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血落而出血由于内膜没有受到由于内膜没有受到孕激素孕激素作用，作用，功能层不规则功能层不规则脱落，表现脱落，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血21PPT学习交流青春期功血在青春期：在青春期：下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对大脑中枢对雌激素的正反馈雌激素的正反馈作用存在缺陷作用存在缺陷 FSHFSH呈持续低水平呈持续低水平 无促排卵性无促排卵性LHLH高峰高峰形成形成 不排卵不排卵22PPT学习交流绝经过渡期功血由于卵巢功能不
10、断由于卵巢功能不断衰退，衰退，卵泡不能发育成熟卵泡不能发育成熟导致导致无排卵无排卵性功血性功血4 4年左右年左右23PPT学习交流绝经过渡期功血卵巢功能不断衰退卵巢功能不断衰退 卵巢对卵巢对垂体促性腺激素垂体促性腺激素的反应性低下的反应性低下卵泡发育受阻卵泡发育受阻 不能排卵不能排卵24PPT学习交流低水平雌激素维持低水平雌激素维持在阈值水平在阈值水平子宫内膜受单一雌激素子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素突破性出血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，间断性少量出血，内膜修复慢，出血内膜修复慢，出血时间延长时间延长内膜增厚但不牢固，
11、内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，易发生急性突破出血，血量汹涌血量汹涌多数生长卵泡退化闭多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血激素支持而剥脱出血高水平雌激素且高水平雌激素且维持在有效浓度维持在有效浓度25PPT学习交流子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常血管结构与功能异常凝血与纤溶异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常血管舒张因子异常26PPT学习交流子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（子宫内膜增生症（endometrial hyperplas
12、iaendometrial hyperplasia）（1 1）单纯型增生：）单纯型增生： 单层，无异型性。癌变单层，无异型性。癌变1%1%（2 2）复杂型增生：复层，背靠背。癌变）复杂型增生：复层，背靠背。癌变3%3%（3 3）不典型增生：层次增多，极限紊乱，见核分裂象。）不典型增生：层次增多，极限紊乱，见核分裂象。27PPT学习交流子宫内膜单纯型增生28PPT学习交流子宫内膜复杂型增生29PPT学习交流子宫内膜不典型增生30PPT学习交流 增殖期子宫内膜增殖期子宫内膜 （proliferative phase proliferative phase endometriumendometriu
13、m） 萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 （atrophic endometriumatrophic endometrium）31PPT学习交流临床表现异常子宫出血异常子宫出血周期周期经期经期经量经量32PPT学习交流异常子宫出血分类月经过多：月经过多：周期规则，但经期延长（周期规则，但经期延长（77日）日）或经量过多（或经量过多（80ml80ml）子宫不规则出血过多：子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量周期不规则，经期延长，经量过多过多子宫不规则出血：子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长周期不规则，经期可延长而经量正常而经量正常月经过频：月经过频：月经频发，周期缩短月经频发，周期缩短3
14、3PPT学习交流诊断34PPT学习交流病史异常子宫出血的类型、发病时间异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史使用史全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病诊断35PPT学习交流体格检查包括妇科检查和全身检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性排除生殖器官及全身性器质性病变器质性病变目的：目的：排外排外器质性疾病器质性疾病 明确有无合并症明确有无合并症（贫血、感染？）（贫血、感染？）36PPT学习交流辅助检查目的：目的：排外排外
15、器质性病变器质性病变（全身、生殖器：内膜检查、超声、宫腔（全身、生殖器：内膜检查、超声、宫腔镜、凝血功能、肝肾功能、妊娠实验、宫颈检查）镜、凝血功能、肝肾功能、妊娠实验、宫颈检查）评估有无合并症评估有无合并症（贫血、血常规）（贫血、血常规）明确明确有无排卵有无排卵（基础体温、激素测定）（基础体温、激素测定）37PPT学习交流辅助检查（1 1）子宫内膜取样子宫内膜取样诊断性刮宫诊断性刮宫目的：目的：止血，明确子宫内膜病理诊断止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：适应证：年龄大于年龄大于3535岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者危因素的患者子宫内膜活组织检
16、查子宫内膜活组织检查38PPT学习交流辅助检查（2 2）盆腔）盆腔B B型超声检查型超声检查（3 3）宫腔镜检查）宫腔镜检查（4 4）基础体温呈单相型）基础体温呈单相型（5 5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第）激素测定月经周期黄体期合适时间（第2121日）测日）测定定血孕酮值，若其浓度血孕酮值，若其浓度3ng/ml3ng/ml提示近期有排卵提示近期有排卵 测定血测定血睾酮、催乳激素睾酮、催乳激素水平及水平及甲状腺功能甲状腺功能以排除其他以排除其他内分泌疾病内分泌疾病39PPT学习交流辅助检查（6 6）妊娠试验）妊娠试验（7 7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌（8 8
17、）感染病原体检测）感染病原体检测（9 9）血红细胞计数及血细胞比容：了解）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血贫血情况情况（1010）凝血功能凝血功能测定测定40PPT学习交流鉴别诊断异常异常妊娠妊娠或妊娠并发症或妊娠并发症 生殖器官生殖器官肿瘤肿瘤生殖器官生殖器官感染感染 激素类药物激素类药物使用不当及使用不当及宫宫内节育内节育器或器或异物异物引起的子引起的子宫不规则出血宫不规则出血全身性疾病全身性疾病如血液病、肝肾功如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等能亢进或减退等41PPT学习交流一般治疗预防感染预防感染纠正贫血纠正贫血加强营养，保证休息加强营养，保证休息42PP
18、T学习交流药物治疗 - 功血的一线治疗治疗原则治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、止血、调整周期、恢复排卵恢复排卵绝经过渡期功血：绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变子宫内膜病变43PPT学习交流青春期功血治疗目的迅速止血迅速止血预防非周期性出血的再次发生预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的远期并发症减少无排卵引起的远期并发症改善患者生活治疗改善患者生活治疗44PPT学习交流 止血性激素性激素 孕激素孕激素 雌激素雌激素 复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药刮宫术刮宫术辅助治疗辅助治疗一般
19、止血药一般止血药、丙酸睾丸酮、矫正凝血功能、纠正贫血、丙酸睾丸酮、矫正凝血功能、纠正贫血、抗炎治疗抗炎治疗45PPT学习交流 止血少量出血患者：少量出血患者：使用使用最低最低有效量激素有效量激素大量出血患者：大量出血患者：要求在性激素治疗要求在性激素治疗8 8小时内见效，小时内见效，24-4824-48小时小时内出血基本停止，内出血基本停止，若若9696小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断46PPT学习交流联合用药口服避孕药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵性功血少量出血：少量出血：1 1片片/ /天，共天，共2121天天, ,连
20、续连续3-63-6个周期个周期急性大出血，且病情稳定：急性大出血，且病情稳定：1 1片片/6-8h,/6-8h,血止后每血止后每3 3天递减天递减1/31/3量，减到维持量（量，减到维持量（1 1片片/ /日），共日），共2121天停药天停药47PPT学习交流雌激素适应证：适应证： 用于急性用于急性大量出血大量出血者：者：大剂量大剂量 间断性少量长期出血者：生理替代剂量间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：禁忌证： 存在血液高凝状态者存在血液高凝状态者 有有血栓性疾病血栓性疾病史的患者史的患者48PPT学习交流孕激素作用机制：作用机制： 子宫内膜转化为子宫内膜转化为分泌期分泌期，达到止血效
21、果，达到止血效果适应证适应证： 体内已体内已有一定雌激素水平有一定雌激素水平的功血患者的功血患者方法方法：内膜萎缩法（：内膜萎缩法（大剂量孕激素大剂量孕激素）：）：Hb9g/LHb9g/L 内膜脱落法（内膜脱落法（小剂量孕激素小剂量孕激素）:Hb9g/L:Hb9g/LHb9g/L） 子宫内膜脱落法：子宫内膜脱落法：小剂量孕激素，小剂量孕激素，Hb9g/LHb9g/L 57PPT学习交流绝经过渡期无排卵功血调节周期上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次
22、发生发生宫内孕激素释放系统宫内孕激素释放系统后半周期疗法（孕激素）后半周期疗法（孕激素）口服避孕药口服避孕药雌孕激素续贯疗法雌孕激素续贯疗法58PPT学习交流手术治疗刮宫术：刮宫术：适用于急性适用于急性大出血大出血或存在或存在子宫内膜癌高危子宫内膜癌高危因素因素的功血的功血子宫内膜切除术：子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行经各种治疗效果不佳，并了解了所有治
23、疗功血的可行方法后，知情选择方法后，知情选择59PPT学习交流排卵性月经失调黄体功能不足黄体功能不足 （luteal phase defect, LPDluteal phase defect, LPD）子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium)irregular shedding of endometrium)60PPT学习交流黄体功能不足月经周期中月经周期中有卵泡发育及排卵有卵泡发育及排卵但黄体期但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退孕激素分泌不足或黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良和导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短黄体期
24、缩短61PPT学习交流发病机制卵泡期卵泡期卵泡期卵泡期FSHFSHFSHFSH缺乏缺乏缺乏缺乏LHLHLHLH脉冲峰值不高脉冲峰值不高脉冲峰值不高脉冲峰值不高排卵峰后排卵峰后排卵峰后排卵峰后LHLHLHLH低脉低脉低脉低脉冲缺陷冲缺陷冲缺陷冲缺陷卵巢发育不良卵巢发育不良卵巢发育不良卵巢发育不良神经内分神经内分神经内分神经内分泌调节功泌调节功泌调节功泌调节功能紊乱能紊乱能紊乱能紊乱生理性因素生理性因素生理性因素生理性因素高催乳激素血症高催乳激素血症高催乳激素血症高催乳激素血症卵泡发育卵泡发育卵泡发育卵泡发育缓慢缓慢缓慢缓慢雌激素雌激素雌激素雌激素对垂体及下对垂体及下对垂体及下对垂体及下丘脑正反馈
25、丘脑正反馈丘脑正反馈丘脑正反馈不足不足不足不足排卵后黄排卵后黄排卵后黄排卵后黄体发育不体发育不体发育不体发育不全全全全孕激素孕激素孕激素孕激素卵泡期颗粒卵泡期颗粒卵泡期颗粒卵泡期颗粒细胞细胞细胞细胞LHLHLHLH受体受体受体受体缺陷缺陷缺陷缺陷排卵后颗排卵后颗排卵后颗排卵后颗粒细胞黄粒细胞黄粒细胞黄粒细胞黄素化不良素化不良素化不良素化不良孕激素孕激素孕激素孕激素子宫内子宫内子宫内子宫内膜分泌膜分泌膜分泌膜分泌反应不反应不反应不反应不足足足足62PPT学习交流病理： 子宫内膜腺体呈子宫内膜腺体呈分泌不良反应分泌不良反应 间质水肿不明显间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步腺体与间质发育不同步63
26、PPT学习交流临床表现月经周期月经周期缩短缩短月经周期虽在正常范围内，但月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期不孕或易发生早期流产流产64PPT学习交流诊断月经周期缩短、月经周期缩短、不孕或早孕时流产不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温基础体温双相型双相型，高相期小于，高相期小于1111日日子宫内膜活检显示子宫内膜活检显示分泌反应至少落后分泌反应至少落后2 2日日65PPT学习交流治疗促进卵泡发育促进卵泡发育（1 1）卵泡期使用低剂量）卵泡期使用低剂量雌激素，雌激素，协同协同FSHF
27、SH促进优势卵泡发促进优势卵泡发育育（2 2）氯米芬：）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放释放FSHFSH和和LHLH促进月经中期促进月经中期LHLH峰形成峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，绒促性素，以加强月经中期以加强月经中期LHLH排卵排卵峰66PPT学习交流治 疗黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 1000-2000UHCG 1000-2000U，共，共5 5次次黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮自排卵后开始每日肌注黄体
28、酮10mg10mg，共，共10-1410-14日日合并合并高催乳激素血症高催乳激素血症的治疗：的治疗： 溴隐亭溴隐亭67PPT学习交流子宫内膜不规则脱落有排卵有排卵黄体发育良好黄体发育良好但萎缩过程延长但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落导致子宫内膜不规则脱落68PPT学习交流发病机制下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴调节功能紊乱卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落以致不能如期完整脱落69PPT学习交流病理月经期第月经期第5-65-6日仍能见到呈日仍能见到呈分泌反应分泌反应的子的子宫内膜，宫内膜，常表现为混合型子宫内膜常表现为混合型子宫内膜70PPT学习交流诊断月经周期正常，但月经周期正常，但经期延长，经期延长，且出血量多且出血量多基础体温呈基础体温呈双相型双相型，但下降缓慢，但下降缓慢在月经第在月经第5-65-6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存应的内膜，与增生期内膜并存71PPT学习交流治疗孕激素孕激素无生育要求者也可口服单相无生育要求者也可口服单相口服避孕药口服避孕药绒促性素绒促性素用法同黄体功能不足用法同黄体功能不足72PPT学习交流
