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1、外科术后大出血的处理外科术后大出血的处理外科术后大出血的处理外科术后大出血的处理外二区外二区外二区外二区李丽钦李丽钦李丽钦李丽钦术后出血的发生率术后出血的发生率术后出血的发生率术后出血的发生率 外外科科病病人人术术后后出出血血是是常常见见的的合合并并症症，几几乎乎所所有有手手术术术术后后都都留留有有引引流流管管或或引引流流片片，跟跟手手术术部部位位、手手术术创创伤伤大大小小及及术术者者操操作作技技术术等多因素有关等多因素有关 术后出血的原因术后出血的原因术后出血的原因术后出血的原因 术术后后出出血血的的原原因因很很多多，不不同同部部位位手手术术其其出出血血的的原原因因不不完完全全相相同同，大大
2、致致可可分分为为外外科科出出血血和和非非外外科科出出血血，出出血血的的原原因因及及出出血血量量不不同，临床相应处理方法及力度不同。同，临床相应处理方法及力度不同。外科术后出血外科术后出血外科出血 非外科出血外出血 内出血 遗传性 获得性胸腹腔引流呕血、咯血、伤口出血血容量下降HR增快BP下降Hb/HCT下降 胸膜腔后腹膜出血 血友病DIC、大量输血、肝胆疾病及肝移植、抗凝药物的使用Vit缺乏、血小板减少或功能障碍 400ml/h,或持续3小时大于200ml/h,引流液的Hb大于5g/dl 通知外科医生止血外科术后出血外科术后出血外科术后出血外科术后出血 多系局部出血，大部分为手术处理不当所多系
3、局部出血，大部分为手术处理不当所致，如结扎线脱落、出血点遗漏等。术后致，如结扎线脱落、出血点遗漏等。术后应认真监测各项生命体征和生理指标，观应认真监测各项生命体征和生理指标，观察引流量，以便确定是否有活动性出血，察引流量，以便确定是否有活动性出血，及时通知外科医生，必要时再次手术止血。及时通知外科医生，必要时再次手术止血。外科术后出血外科术后出血外科术后出血外科术后出血 临临床床表表现现：有有效效循循环环血血容容量量不不足足引引起起，心心率、血压、尿量、呼吸、意识等变化。率、血压、尿量、呼吸、意识等变化。临床表现临床表现临床表现临床表现分分期期程程度度神志神志口口渴渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血
4、压血压体表体表血管血管尿尿量量估计估计失血失血量量色色泽泽温温度度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神神 志志 清清楚楚 ， 伴伴有有 痛痛 苦苦表表 情情 ，精精 神神 紧紧张张口口渴渴开开始始苍苍白白正正常常，发发凉凉100次次/分分以以下下 ，尚尚 有有力力收收缩缩压压正正常常或或稍稍升升高高，舒舒张张压压增增高高，脉脉压压差差缩缩小小正常正常正正常常20以以 下下（ 800ml以以下）下）休休克克抑抑制制期期中中度度神神 志志尚尚 清清楚楚 ，表表 情情淡漠淡漠很很口口渴渴苍苍白白发发冷冷100200次次 /分钟分钟收收缩缩压压为为 9070mmHg， 脉脉压小压小表表 浅浅静静 脉脉塌塌
5、陷陷毛毛 细细血血 管管充充 盈盈迟缓迟缓尿尿少少2040（ 8001600ml）重重度度意意 识识模模糊糊，甚甚 至至昏迷昏迷非非常常口口 渴渴 ，可可能能无无主主诉诉显显著著苍苍 白白 ，肢肢端端青紫青紫厥厥冷冷（肢肢端端更更明显）明显）速速而而细细 弱弱 ，或或摸摸不清不清收收缩缩压压在在70mmHg以以 下下或或测测不不到到毛毛细细血血管管充充盈盈非非常常迟迟缓缓，表表浅浅静静脉脉塌陷塌陷尿尿少少或或无无尿尿40以以 上上（ 1600ml以上）以上）外科术后大出血的应急预案外科术后大出血的应急预案外科术后大出血的应急预案外科术后大出血的应急预案 1 1、发现发现患者患者术术后，突后，突
6、发发出血（出血（伤伤口；引流；口；引流；胃管；尿管）胃管；尿管）时时；立即安置患者；立即安置患者绝对绝对卧床卧床休息。休息。 2 2、立即通知医生；并配合医生做好急救、立即通知医生；并配合医生做好急救处处理。理。 3 3、遵医嘱、遵医嘱实实施各施各项紧项紧急急处处理理( (如建立静脉通如建立静脉通路；路；输输血；血；输输液等治液等治疗疗) )，必要，必要时紧时紧急送手急送手术术室手室手术术止血。止血。 4 4、遵医嘱、遵医嘱给给予止血予止血药药物或物或补补充凝血因子。充凝血因子。外科术后大出血的应急预案外科术后大出血的应急预案外科术后大出血的应急预案外科术后大出血的应急预案 5 5、及、及时时
7、清除各种血迹；清除各种血迹；污污物。物。 6 6、做好心理、做好心理护护理，关心；安慰患者及家属。理，关心；安慰患者及家属。 7 7、严严密密监测监测患者的生命体征患者的生命体征变变化，及病情化，及病情变变化，防止再度出血。化，防止再度出血。 8 8、做好、做好护护理理记录记录，严严格交接班。格交接班。失血性休克的液体治疗失血性休克的液体治疗失血性休克的液体治疗失血性休克的液体治疗休克的诊断休克的诊断休克的诊断休克的诊断）发生休克的病因）发生休克的病因）意识异常）意识异常）脉搏快超过）脉搏快超过100100次次minmin）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发
8、花、粘膜苍白紫绀，尿量小于发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于17ml/h 17ml/h 或或无尿无尿）收缩压小于）收缩压小于80mmHg80mmHg）脉压小于）脉压小于20mmHg20mmHg）原有高血压者收缩压较远有水平下降原有高血压者收缩压较远有水平下降3030以上以上 凡符合凡符合1 1），以及），以及2 2）3 3）4 4）中的两项，和）中的两项，和5 5）6 6）7 7）中的一项者，即可诊断。）中的一项者，即可诊断。失血量估计失血量估计失血量估计失血量估计 休克指数（脉搏休克指数（脉搏/ /收缩压）：正常为收缩压）：正常为0.450.45。指数为指数为1 1，失血量约，失血量约1000ml
9、;1000ml;指数为指数为2 2，失，失血约血约2000ml2000ml。 收缩压：收缩压：10.7kPa10.7kPa（80mmHg80mmHg）以下，失血）以下，失血约约1500ml1500ml以上。以上。 凡有以下情况之一，失血量约凡有以下情况之一，失血量约1500ml1500ml以以上：上：皮肤苍白、口渴；皮肤苍白、口渴；颈外静脉塌颈外静脉塌陷；陷；快速输平衡液快速输平衡液1000ml1000ml，血压仍不，血压仍不回升；回升；一侧股骨开放性骨折或骨盆骨一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。折。失血性休克输液输血原则失血性休克输液输血原则失血性休克输液输血原则失血性休克输液输血原则 失血的后
10、果：失血的后果： 1 1、低血容量；、低血容量；2 2、失血性贫血、失血性贫血 治疗：治疗： 第一步：迅速补充血容量（组织灌注）第一步：迅速补充血容量（组织灌注） 第二步：提高血液的携氧能力第二步：提高血液的携氧能力 第三步：纠正可能存在的止血或凝血障第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍碍 首批首批2000ml2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 首批首批2000ml2000ml林格乳酸钠液林格乳酸钠液20min20min内输入后的反应内输入后的反应 迅速反应迅速反应 短暂反应短暂反应 无反应无反应生命体征生命体征 恢复正常恢复正常 短暂改善短暂改善 无
11、改善无改善估计失血量估计失血量 20% 20%20% 20%40% 40% 40%40%追加晶体液追加晶体液 不一定不一定 必必 需需 必必 需需输输 血血 不一定不一定 需需 要要 急急 需需备备 血血 配血备用配血备用 配好即输配好即输 紧急发血紧急发血手术干预手术干预 有可能有可能 很可能很可能 极有可能极有可能急性失血的输液输血疗法急性失血的输液输血疗法容量损失 建议的液体和血液小于20% 晶体液为主，不输血20%50% 晶体液或并用胶体液 红细胞50%100% 晶体液、胶体液 红细胞，可输部分全血大于100% 除上述外，白蛋白、 血小板、新鲜冰冻血浆 酌情选用急性失血补充疗法中的血液
12、学指标急性失血补充疗法中的血液学指标 指标 达到的水平血容量 接近正常血红蛋白 大于100g/L血细胞比容（HCT） 大于0.32 血清总蛋白 大于50 g/L血小板 大于50109/LPT，APTT 小于1.5倍对照失血性休克治疗小结失血性休克治疗小结1 1、急性失血应迅速输液扩容而不是输血；、急性失血应迅速输液扩容而不是输血；2 2、输液要先、输液要先“ “晶晶” ”后后“ “胶胶” ”；3 3、在扩容的基础上合理输血（主要是输红细、在扩容的基础上合理输血（主要是输红细胞）；胞）； 失血性休克治疗小结失血性休克治疗小结4 4、 积极治疗活动性出血的原发病积极治疗活动性出血的原发病 5 5、 消除导致出血的诱因消除导致出血的诱因 6 6、 及时治疗及时治疗 7 7、 掌握手术适应征及时手术掌握手术适应征及时手术
