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1、一例脾切除的护理查房一例脾切除的护理查房 普外一普外一 吴慧慧吴慧慧 主要内容主要内容1 1病史简介病史简介2 2脾脾相关知识相关知识3 3护理护理病史简介病史简介床号床号：10床床姓名姓名：王时敏：王时敏性别性别：男：男年龄年龄：22岁岁诊断诊断：脾破裂：脾破裂主诉主诉：腹部外伤：腹部外伤3h入院入院：2月月23号号病史简介病史简介 患者腹部外伤3小时，急诊入院。CT示:脾破裂。病程中无昏迷及意识障碍，双瞳孔等大等圆，光反敏，无恶心呕吐，无畏寒，发热，无肢体感觉及运动障碍。腹膨腹壁紧张，左上腹压痛（） 病史简介病史简介生命体征生命体征：T:36.5P:86次分次分R：20次次分分BP：123
2、/71mmHg影像学检查影像学检查CT示：腹腔内出血，外伤性脾破裂示：腹腔内出血，外伤性脾破裂实验室检查实验室检查血生化：血生化：CREA58TP64RBC3.19病史简介病史简介急行术前准备，在全麻下行脾切除术，术急行术前准备，在全麻下行脾切除术，术毕安返病房，神清，遵医嘱给予氧气吸入，毕安返病房，神清，遵医嘱给予氧气吸入，心电监护，胃肠减压管一根，脾窝引流管心电监护，胃肠减压管一根，脾窝引流管一根，导尿管一根，保持各引流管在位通一根，导尿管一根，保持各引流管在位通畅，做好基础护理及管道护理。并遵医嘱畅，做好基础护理及管道护理。并遵医嘱给予补液，抗炎，止血，保肝，抑酶，营给予补液，抗炎，止血
3、，保肝，抑酶，营养等对症治疗养等对症治疗病史简介病史简介2.24诉腹部胀痛不适，切口疼痛，未通气诉腹部胀痛不适，切口疼痛，未通气排便排便2.26停吸氧，停心电，禁饮食停吸氧，停心电，禁饮食2.27腹痛、切口痛较前明显好转，停胃管，腹痛、切口痛较前明显好转，停胃管，已通气未排便，给予流质饮食。并拔除尿已通气未排便，给予流质饮食。并拔除尿管，小便可自解。管，小便可自解。3.1已排大便已排大便3.5停脾窝引流管，出院停脾窝引流管，出院定义脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，它被与其包膜相连的主韧带固定在左上腹的后方尽管有下胸壁，腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血，根据不同的病因脾
4、破裂分成两大类1.外伤性脾破裂2.自发性破裂脾脏的功能脾脏的功能脾破裂的因素：左下胸，左上腹受到严重的外力打击，可造成脾损伤，脾破裂是发生与车祸，运动意外，打架等引起的，是腹外伤中最严重的并发症。临床表现临床表现症状症状腹部疼痛，失血性休克症状腹部疼痛，失血性休克症状体征体征腹膜刺激症，移动性浊音，腹部肿块腹膜刺激症，移动性浊音，腹部肿块辅助检查辅助检查CTCTMRIMRI化验室检查化验室检查处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗严密观察生命体征严密观察生命体征观察腹部症状和体征，左上腹疼痛的性质，压痛，反跳痛，观察腹部症状和体征，左上腹疼痛的性质，压痛，反跳痛，肌紧张的程度，随着出血量多，腹胀
5、随之加重。肌紧张的程度，随着出血量多，腹胀随之加重。观察尿量，如尿量每小时观察尿量，如尿量每小时25ml，表明血容量不足。，表明血容量不足。不要随意搬动患者不要随意搬动患者不注射止痛药，以免掩盖病情不注射止痛药，以免掩盖病情治疗措施治疗措施输液，输血，防止休克输液，输血，防止休克遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素禁食禁水，胃肠减压禁食禁水，胃肠减压手术治疗手术治疗：（最佳选择）（最佳选择） 脾切除后的影响：如行脾切除，机体将丧失一些脾切除后的影响：如行脾切除，机体将丧失一些产生保护性抗体和从血液中清除不需要的细菌的产生保护性抗体和从血液中清除不需要的细菌的能力，结果机体防御感染的能力下降，不久之
6、后，能力，结果机体防御感染的能力下降，不久之后，其他脏器增强它们防御感染的能力以代偿这种缺其他脏器增强它们防御感染的能力以代偿这种缺失，于是增加的感染风险不会持久。失，于是增加的感染风险不会持久。护理问题护理问题疼痛：疼痛：与腹部刺激，腹膜损伤，手术切口有关与腹部刺激，腹膜损伤，手术切口有关有体液不足的危险：有体液不足的危险：与损伤致腹内出血，渗出及与损伤致腹内出血，渗出及呕吐致体液丢失过多有关呕吐致体液丢失过多有关有感染的危险：有感染的危险：与脾切除后免疫力降低有关与脾切除后免疫力降低有关焦虑恐惧：焦虑恐惧：与创伤所致的疼痛，出血及担心疾病与创伤所致的疼痛，出血及担心疾病的预后有关的预后有关
7、疼痛疼痛目标目标：患者疼痛减轻或得到控制：患者疼痛减轻或得到控制措施措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸禁食禁水，减轻腹胀和腹痛禁食禁水，减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果嘱使用止痛药，观察镇痛效果控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻有体液不足的危险有体液不足的危险目标目标：患者体液得以维持平衡：患者体液得以维持平衡措施措施：密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜
8、温度密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色和色泽，记录泽，记录24h出入量出入量迅速建立静脉通路，遵医嘱补液迅速建立静脉通路，遵医嘱补液补液中应观察有无出现休克指征，并备好补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品抢救物品评价评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生无休克发生焦虑与恐惧焦虑与恐惧目标目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施措施：多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感
9、生感帮助同病室患者之间建立良好的关系帮助同病室患者之间建立良好的关系与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理功案例，消除患者的紧张心理评价评价患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理术后护理术后护理 护理诊断护理诊断潜在并发症潜在并发症出血、感染、腹腔积液出血、感染、腹腔积液舒适的改变舒适的改变与切口疼痛以及各种引流管的放置有关与切口疼痛以及各种引流管的放置有关自理能力下降自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关等有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完
10、整性受损的危险与术后长期卧床及留置多与术后长期卧床及留置多根管道等有关根管道等有关知识缺乏知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑焦虑与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关潜在并发症：出血、感染、腹腔积潜在并发症：出血、感染、腹腔积液液目标目标：能及时发现患者出现的并发症：能及时发现患者出现的并发症措施措施：加强病情观察加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质部体征及引流液的量、颜色和性质加强腹部切口及各种引流管的护理加强腹部切口及各种引流管的护理及时查看各辅助检查：血常规、生
11、化值、淀粉及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等酶等加强营养支持加强营养支持及时倾听患者主诉及时倾听患者主诉评价评价：患者暂未出现并发症：患者暂未出现并发症目标：目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息病人术后不适程度减轻，得到较好休息措施措施：提供适宜的环境提供适宜的环境禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松遵医嘱给予解痉止痛的治疗遵医嘱给予解痉止痛的治疗做好切口及引流管的护理做好切口及引流管的护理鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求合理需求评价评价：患者的舒适需求基本得到满足：患者的舒适需求基本得到满足
12、自理能力下降自理能力下降与术后卧床、切口疼与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关痛、放置引流管等有关目标：目标：病人的需求得到满足病人的需求得到满足措施措施：四送到床头，满足病人日常生活需要四送到床头，满足病人日常生活需要口腔护理口腔护理Bid，会阴护理，会阴护理Bid向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足时得到满足按时巡视病房，及时发现患者的需求按时巡视病房，及时发现患者的需求同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性充分发挥病人的主观能动性评价评价：病人住院期间的需求基本得到满
13、足。病人住院期间的需求基本得到满足。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与术后长与术后长期卧床及留置管道等有关期卧床及留置管道等有关目标目标:病人住院期间皮肤完整病人住院期间皮肤完整措施措施：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施要性及措施协助患者修剪指（趾）甲协助患者修剪指（趾）甲温水擦洗温水擦洗qd，保持皮肤清洁，保持皮肤清洁保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥做好引流管周围皮肤的护理做好引流管周围皮肤的护理评价评价：住院期间病人的皮肤完整：住院期间病人的皮肤完整知识缺乏知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关缺乏疾病防治及康复相关知识知识
14、目标：目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识患者掌握与疾病及康复有关的知识措施：措施：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求病人的需求根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识手术相关的知识讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项事项讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。的焦虑。评价：评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理疗护理焦虑焦虑 与罹患疾病、担心预后及
15、住与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关院费用高有关目标目标：病人焦虑情绪得以改善：病人焦虑情绪得以改善措施措施：积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心胜疾病的信心尽量满足病人各种需要尽量满足病人各种需要利用家属及社会各支持系统的力量利用家属及社会各支持系统的力量评价评价：病人焦虑情况减轻：病人焦虑情况减轻健健康康教教育育饮食宜少食多餐，每天以饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、等症状，及时复诊。如出现发热、腹痛、等症状，及时复诊。
