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1、评审手册（医疗评审手册（医疗组）组） l1.挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。 2.询问该病人的基本情况、诊断名称、入住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。 3.3.观察病历书写的基本情况观察病历书写的基本情况 l(1)整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名。 (2)错处用双画线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。 (3)病历排序正确。 (4)医嘱书写清楚、准确。 (5)实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。 (6)上级医生修改病历时注明修改日期、签名。 (7)主诊医生在病历中有审核、签名。 4.4.入院入院/
2、 /转科转科 l(1)在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的? (2)询问病人如何入院? 1)该住院病人是否是转院的?记录在哪里可以看到? 2)该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的?记录在哪里可以看到? 3)在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗? 4)如何获取门诊病历/既往住院病历? 5)如何分配病人的床位? 6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办? 4.4.入院入院/ /转科转科 l(3)病人转入前需要了解哪些基本信息? (4)病人转院期间的安全由谁负责? (5)你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做
3、哪些解释工作? (6)病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊? (7)什么特殊情况下可以转科? (8)描述病人入院或转科流程。 (9)病人转入前需要了解哪些基本信息? 4.4.入院入院/ /转科转科l(10)你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调? (11)医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别? (12)病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录/住院记录是否能及时获得?如何获得? (13)该病人是否是再次入院?是否有书写再次入院记录，是否符合要求? l5.有无既往用药情况的记录?尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明? 6.在哪里可以看到病人的过敏史?观察是否包括食物
4、与药物过敏。 7.你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治? 8.对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容?在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估? l9.治疗小组医生在病人入院后多少时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录?医院的制度对此如何规定? l10.如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗?如果采纳，这些报告会保留在病历中吗? 11.病人入院后的诊断、治疗计划是什么? 12.在制订治疗方案时病人及家属是否参与? l13.首次评估在什么时候完成?
5、14.病人入院后第一天你开出了哪些医嘱?是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱? 15.新病人入院后在多少时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人/家属进行交流? 16.入院后医生如何与病人或其家属沟通?沟通内容包括哪些? 17.观察入院记录是否在规定的时间内完成。18.18.营养营养 l1)有没有对新入院病人进行营养筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的? (2)如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请? (3)你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项? (4)什么时候需要请营养师会诊? (5)对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方? 18.18.营养营
6、养l(6)营养师的会诊在哪里? (7)营养会诊的时间有何规定? (8)营养液开封后，如不能一次用完，怎么办? (9)饮食医嘱应考虑哪些需求? (10)观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。 19.19.康复。康复。 l(1)有没有对新入院病人进行康复筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的? (2)如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请? (3)对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方?l 20.你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题?采取什么措施? 21.对在院病人你有无关注病人的疼痛问题? 22.在该病区住院的哪些特殊病人需要为其提供
7、个性化的评估? 23.你对病人进行健康教育吗?有证据表明你为病人提供了教育吗? 24.24.出院计划。出院计划。 l(1)对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。 (2)出院计划包括哪些因素? (3)是否与病人/家属交流出院计划或所要转人的医院? l25.医生为处于急性期的患者每天进行评估吗? 26.医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU (重症监护病房病人的评估频率。 27.医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次? 28.28.医嘱。医嘱。l (1)假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某种药物，在第二天查房时你发现开错
8、了病人，你会如何处理? (2)医院对口头医嘱的使用有何规定? (3)医院对电话医嘱的使用有何规定? 29.29.药物。药物。 l(1)是否询问病人药物、食物等过敏情况?记录在哪里?有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用? (2)在医院内允许病人自备和自理药吗?如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物? (3)在医院内允许使用药物样品吗?如允许，你有书面的制度和规程吗? l(4)病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服用复降片，这次入院后病人希望能继续使用复降片，作为病人的主管医生你该怎么办? (5)描述你如何监测药物疗效。 (6)在第一次给病人
9、用药时，你会对药物疗效进行监测吗? (7)任何从院外由病人或他人为病人带入医院的药品是如何处理的? 30.30.知情同意。知情同意。l (1)病人/家属知情同意的顺序是怎样的?如果病人不愿意知情，你怎么办? (2)与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及其家属告知并解释哪些内容?由谁来告知? (3)对有交流障碍的病人/家属，医院采取何种方法与其沟通，并取得其知情同意? l(4)病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成?给病人或家属提供哪些健康教育?健康教育记录在哪里? (5)有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及? (6)你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担
10、的责任? (7)查看知情同意书中是否表明病人享有的隐私、保密和安全的权利。 l(8)查看在所有病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书中是否包括下列信息: 1)给予知情同意医生的姓名。 2)知情同意书签署的日期。 3)预期治疗效果。 4)可能的不适和风险。 5)其他可供选择的治疗方案。 6)必须遵循的程序。 7)拒绝/终止研究和继续治疗的权利。 31.31.检查。检查。 l(1)询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验单粘贴整齐、无缺失。 (2)请解释开出某项检查的理由。 (3)当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估? (4)检查科室能获得哪些相关的病人信
11、息? l(5)在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告?出报告时间是否及时，能否满足临床需要?医院制度对此是如何规定的? (6)检查结果送到病房后谁会去看这个检查结果? (如:ECG心电图检查) (7)假如你经管的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人必须尽快完成MRI检查以明确诊断，你该怎么办。 l(8)哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容?由谁来告知?哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权?是否有相关记录?重症、急诊病人无家属时，如何处理? (9)你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜? (10)病人到其他部门检查时，如何传递病历? l3
12、2.32.医生资质医生资质l(1)有没有病人在病房做操作时，需要镇静?你是否具有镇静操作的权限? (2)具有什么资格的人员能开TPN（肠外营养）医嘱? (3)具有什么资格的人员能开化疗医嘱? (4)具有什么资格的人员能开三线抗生素医嘱? (5)值班医生资质如何规定? (6)主诊医生资质如何规定? l33.在工作中是否遇到同质服务方面的问题? 比如:不同科室收治的化疗病人/DM(糖尿病)病人，他们接受到的服务是 否与收住肿瘤内科/内分泌科的病人相同? 34.出现了MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)病人，如何处理?包括病历记录、上报、隔离措施。 35.锐器刺伤后如何处理? 36.36.急救急救l
13、(1)该病人是否发生过抢救情况? (2)是否有相关的抢救记录?查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，时间具体到分。 (3)当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办? (4)医院的急救号码是多少?如何呼叫抢救小组? 36.36.急救急救l(5)病房有抢救设备吗? (6)病人的主诊医生是否参与急救? (7)在病人急救过程中，你听从谁的指挥，病人的主诊医生还是其他医生或麻醉师? (8)病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生如何处理? l37.有没有年龄小于14岁的儿童病人? 38.护士发现病人病情发生紧急变化，传呼谁? 39.你是如何将病人交给下一班的医生? 40.安全不良事件的分类
14、及上报流程。 41.值班期间医疗事务处理上报程序? 42.42.会诊会诊 1)会诊人员资质。 (2)普通会诊在多少时间内完成? (3)急诊会诊在多少时间内完成? (4)如医生没有按时完成会诊，病人/家属催医生会诊，你如何处理? l43.哪些是需要讨论的疑难病例与危重病例? 44.死亡病例讨论规定在什么时间内完成? 45.若病人家属对死因有疑义，应如何处理 46.所有择期手术都要有术前讨论吗? 47.47.高风险病人高风险病人l(1)哪些是医院规定的特殊/高危病人? (2)如果病人告诉你，他被虐待，你应如何处理？ (3)医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神我情绪异常的病人等弱势人群，予以哪
15、些特别关注，确保他们的安全? (4)有自杀倾向的病人应注意什么? (5)病人记忆力下降，有哪些特殊的护理要求?48.48.重病人转运重病人转运l(1)哪些是重病人转运? (2)转运重病人前按需要做好哪些准备工作? (3)哪些情况下禁止转运? 49.49.约束约束 (1)谁决定病人使用约束具/谁有权利给病人使用约束具? (2)使用约束具的指征。 (3)约束具主要有哪些? (4)使用约束具的注意点。 50.50.病人权利和教育病人权利和教育 (1)病人隐私和信息保密，观察: 1)病人的病历记录是否到处乱扔，是否放在指定的位置。 2)医生离开计算机有没有退出病人界面。 3)治疗操作时，有没有拉上围帘
16、。 50.50.病人权利和教育病人权利和教育4)有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。5)有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。 6)治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。50.50.病人权利和教育病人权利和教育 (2)病人有哪些方面的权利?医院如何告知病人和家属?医院员工是否接受过相关培训? (3)医护人员如何意识到终末期病人的特殊需求?给予病人/家属什么教育? (4)病人中有宗教需求，你如何处理?病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办? 50.50.病人权利和教育病人权利和教育 (5)医院对病人有满意度测评吗? 其中是否包括维护患方权益的
17、内容，如何进行和改进? (6)医院对开展试验性临床医疗有无审核管理程序，如何保护患方隐私，如何维护患方的权益?l51.发现病人很久不在病房，你应如何处理?医院有无相关制度?病人走失上报的顺序。 52.医院对病人拒绝治疗的规定，是否有记录，记录在哪里? 53.病人死亡后，医生填写哪些资料? 54.54.血液及血液制品管理。血液及血液制品管理。 l(1)谁填写临床输血申请单？观察输血摩请单填写是否完整，有无主治医师核准签名。 (2)观察是否在病程记录中注明输血指征。 (3)有关输血知情同意如何实施?是否告知必要性、风险、利弊和替代方案? l(4)疑为溶血性或细菌污染性输血反应，怎么办? (5)输血
18、前检查哪些指标?输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病检查? (6)输血速度如何? (7)哪些情况下血库不得发血和接受血? 55.55.医院规定哪些为高风险医疗服务项医院规定哪些为高风险医疗服务项目目? ? l手术、麻醉及三级/III类、四级/Iv类（包括腔镜、介入）医疗技术项目列为高风险诊疗技术管理56.56.出院出院/ /转院转院l(1)病人转院期间的安全由谁负责? (2)有没有给病人提供有关出院后持续治疗的信息，以及如何获得? (3)如果你在评估病人出院需求时，病人提出在出院时能否帮助解决交通工具?你如何解决? (4)出院小结要几份?怎么分配? (5)观察出院小结内容是否完整?
19、56.56.出院出院/ /转院转院l(6)在病人转院或出院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的? (7)如何与接受转院病人的医院沟通转院计划，记录在哪里? (8)描述病人转院或出院流程。 (9)病人回家后发生药物不良反应怎么办? (10)病人可以复印所有的病历吗? (11)医生对出院病人提供哪些健康教育指导? (12)出院病人若需要复诊，是否告诉病人何时复诊?医院有哪些措施? 57.57.危急值危急值l(1)医院是否有临床危急值报告制度和相关流程? (2)检验科、放射科、超声医学、心超室、病理科、内镜和心电图室是否有登记记录，工作人员是否知晓危急值项目及内容，熟悉报告流程? (
20、3)医护人员接到危急值报告后如何处理?重点是急诊科、手术室、ICU(复读“Readbaek”及记录)。 58.58.病人请假病人请假l（1)病人在住院期间可以请假吗? (2)谁批准病人请假? (3)病人请假后，主治医生需要衡量哪些要素? (4)告诉病人哪些注意事项?59.59.质量改进质量改进l(1）医院有无关于安全不良事件上报的制度?医院安全不良事件主动上报流程有哪些? (2)有否接受质量改进的概念和方法的培训? (3)如何对科室的临床医疗服务进行质量监控? l(4)有无做质量改进，改进项目是什么?如何确定这个项目?选择该质量改进项目的理由是什么?具体改进措施、督查、整改的记录有吗? (5)
21、是否定期进行病历检查并根据检查结果加以改进? (6)如何根据院感质控检查结果进行质量改进?如切口感染、抗生素使用情况。 l(7)如何通过病人的治疗结果进行临床实践指南的改进? (8)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析? (9)如何处理出现的意外事件(包括死亡）、不良趋势和偏差? (10)医院运用临床指南或临床路径来指导对急诊病人的服务吗? (11)描述医院是如何组织和管理感染控制计划的? 60.60.院感院感l(1)医院的哪些部分包括在院感计划内? (2)谁负责全院性感染控制活动的监测和协调?该监控活动包括医生、护士及其他人员吗? (3)院内感染预防
22、的重点是什么? (4)如何确定院内感染预防的重点? 6161消防消防 (1)你最近一次参加消防演习是在什么时候? (2)如果你所在的地方发生火灾，如何处理? (3)如果高楼发生火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的? (4)发生火灾时，由谁负责关氧气阀? 62.病人在卫生间内一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护? 63.病房里是否可以抽烟? 64.64.人力资源人力资源 l(1)如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果? (2)如何确保来院实习/进修人员是身体健康而没有结核等传染病的? (3)你们科室有几名轮转医生?作为科主任您如何知道这些轮转医生工作是否称职(工作
23、绩效)? l(4)科室对副主任医师以上的医生的工作绩效作哪些方面的评估和考核? (5)如何评估员工继续教育的需求?如何培训?由谁提供培训? (6)作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备? (7)(7)科室负责人如何规定下列事项科室负责人如何规定下列事项: : l1)员工资格和工作职责。 2)评估员工履行工作职责的系统。 3)完成科室任务所需的员工数。 (8)是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况? (9)每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗? l(10)部门负责人如何判断员工是否胜任指派的工作? (11)如何支持员工的自身发展和学习? (12)如何给员工提供岗前培训?由谁
24、负责提供? (13)医院主办哪些医学教育活动? l(14)如何对每位医生的资格和工作绩效进行评估?如何处理评估中发现的问题? (15)有没有来自外院的进修生?如何评估其有资格在本部门工作?给予什么培训? l(16)有没有来自外院的专家/外籍专家?其行医资格和权限如何规定? 其档案由谁保存?保存在何处?操作和诊治结果由谁监督?我们有没有观察其是否是一个合格的医生?其做的事是否正确? (17)有没有经过CPR/ACS(心肺复苏/心血管急救)培训? 65.65.投诉投诉l(1)如果住院病人有抱怨、技诉，如何处理?医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示? (2)医院是否有专职接待部门及
25、接待人员统一接受、处理患者投诉，对投诉问题是否有记录? 65.65.投诉投诉l(3)对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合? (4)对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平? 抽查一份手术病人的病历，询问抽查一份手术病人的病历，询问该病人的手术医生该病人的手术医生l1.请解释某项操作/手术的理由(如:为什么要给该病人安装起搏器?) 2.在各类有创操作、治疗及手术前，如何让患者和家属参与医疗安全沟通活动? (共同参与身份识别、手术部位确认 3.手术/操作前，病人必须完成哪些准备? l4.手术/操作前，医生向病
26、人解释或教育内容包括哪些? 5.手术/操作前你给病人/家属哪些方面的告知?在哪里可以找到记录?6.6.手术安全核查手术安全核查l你是如何保证正确的手术/操作实施在正确的病人身上的? (1)手术前多重确认包括哪些内容? (2)术前核查由谁进行? (3)术前核查的内容有哪些? 6.6.手术安全核查手术安全核查l(4)哪些手术需要进行手术标记? (5)手术标记由谁来进行? (6)手术标记什么时候进行? (7)如何进行手术标记?观察手术病人的标记与医生的回答是否一致? 6.6.手术安全核查手术安全核查l(8)手术标记让病人或家属参与吗? (9)手术前要在病历中记录哪些内容? (10)手术/操作前有没有
27、做Time-out?包括哪些内容?记录在哪里可以找到? (11)术前确认程序(Timeout)时，医务人员如何进行交流? 7.7.描述病人如何参与下列活动描述病人如何参与下列活动l(1)知情同意。 (2)预期结果(包括未预期的不良结果)。 (3)参与治疗决定(包括家庭成员)。 (4)决定复苏服务的中止。 (5)决定生命维持治疗的中止。 l8.手术病人在手术过程中是否输过血?输血病人给予知情同意吗?在哪里可以找到记录? 9.病人手术结束后，你如何让病人或家属了解手术过程? l10.手术病人术中常规做冰冻切片吗?冰冻切片结果通过什么途径告诉手术医生? 11冰冻病理标本多久可以获得病理报告? 13.
28、哪些病人手术后需要直接转leu监护? 14.14.术后疼痛术后疼痛l(1)你关注病人的疼痛吗? (2)记录在哪里? (3)有没有开止痛药?医嘱在哪里? 15.15.术前预防性抗生素使用术前预防性抗生素使用l(1)使用了什么预防性抗生素?理由是什么? (2)医嘱在哪里?由谁执行? (3)记录在哪里? (4)医院要求术前抗生素必须在手术前多少时间内使用? (5)是否有术前预防性抗生素使用的资料收集。 l16.如果手术时开错了病人/部位/器官你怎么办? 17.有没有病人在病房做操作时，需要镇静? 18.你是否具有镇静操作的权限?如果有，你得到了哪些操作相关的镇静培训? l19.具有什么资格的人员能开
29、麻醉/精神药品医嘱? 20.是否根据要求将诊断性检查报告放入病历中? 21.医院制定了哪些制度来指导中度和重度镇静病人的治疗? l22.员工具有哪些资格方能为中度和重度镇静治疗的病人进行术中监测? 23.描述病人术后评估流程。 24.术后首次病程记录要求在多少时间内完成?手术记录要求在多少时间内完成? l25.是否有证据表明病人得到了恰当的再次评估? 26.在诱导麻醉前是否对病人进行再次评估? 27.术前病人是否有麻醉计划? l28.术前与病人及家属讨论过有关麻醉方法选择及麻醉风险吗? 29.病人在进入和转出术后观察室时有评估吗? 30.病人出术后观察室的决定是否由麻醉师或其他有资格的人员运用标准作出决定的? l31.麻醉及镇静药品的储藏、发放和控制是否根据制度和操作规程的规定进行? 33.描述你如何对术后病人进行监测。 35.你科室对开展的手术的哪些方面进行监测和改进? 36.有关部门会反馈监测指标信息吗?如果有，你如何利用这些信息?收集的资料对科室日常运作有什么影响? l37.如何处理外科手术治疗中出现的意外事件、不良趋势和偏差? 38.科主任是如何实施病人安全计划的? 39.员工熟悉设施系统包括应急电力系统吗?
