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1、深入解读最新指南规范管理血脂异常患者2013ACC/AHACholesterolGuidelines2014NLADYSRecommendations2013IASPositioningPaper2014NICEGuidance2012CCSDyslipidemiaGuidelines2012AACEDyslipidemiaGuidelines2011ESC/EASDyslipidemiaGuidelines2015年，期待中国成人血脂防治指南更新中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.指南相异，目标相同！降低降低ASCVDASCVD风险和事风险和事件被指南一致推荐为治件被指南
2、一致推荐为治疗的最终目标疗的最终目标ASCVDASCVDASCVD首首次次出出现现在在国国际际临临床床指南的标题中指南的标题中20132013治疗血胆固醇降低成人治疗血胆固醇降低成人动脉粥动脉粥样硬化性心血管疾病（样硬化性心血管疾病（ASVCDASVCD）风风险指南险指南临床确诊的临床确诊的ASCVDASCVD（动脉粥样硬化性（动脉粥样硬化性心血管疾病）心血管疾病）定义为：定义为：vv急性冠脉综合征急性冠脉综合征vv心肌梗死的病史心肌梗死的病史vv稳定或不稳定心绞痛稳定或不稳定心绞痛vv冠状动脉血管重建术冠状动脉血管重建术vv动脉粥样硬化源性的卒中或动脉粥样硬化源性的卒中或TIATIA（新增新
3、增）vv外周动脉疾病或血管重建术外周动脉疾病或血管重建术（新增新增）Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.ASCVD内皮功能失调内皮功能失调泡沫细胞泡沫细胞 脂纹脂纹中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块复杂病变破裂复杂病变破裂LDL-C关键因素关键因素ASCVD动脉粥样硬化是动脉粥样硬化是ASCVDASCVD事件的关键环节！事件的关键环节！Nature.2008;451(7181):904-913. 强调强调LDL-CLDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白1 12 23 34 45 5殊途同归，五点共性 强调降
4、低强调降低ASCVDASCVD风险为干预目的风险为干预目的 强调强调生活方式生活方式改善是基石改善是基石 强调强调他汀他汀治疗是主要手段治疗是主要手段 强调临床决策应以患者为中心强调临床决策应以患者为中心LDL-CLDL-C每降低每降低1.0mmol/L1.0mmol/L，则心血管风险降低，则心血管风险降低* *：主要血管事件风险主要血管事件风险降低降低20%20%主要冠脉事件风险主要冠脉事件风险降低降低23%23%ClinTher.2009;31(2):236-44.* *荟萃分析：涵括荟萃分析：涵括2525个个RCTsRCTs，总计，总计155,613155,613名患者名患者. .Lan
5、cet.2012;380(9841):581-90.* *荟萃分析：涵括荟萃分析：涵括2727个个RCTsRCTs，总计，总计174,149174,149名患者名患者. . 安慰剂对照及活性药物对照安慰剂对照及活性药物对照. .患者风险越高，患者风险越高，LDL-CLDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！每每千千人人可可避避免免主主要要血血管管事事件件每每千千人人可可避避免免血血管管性性死死亡亡第第1 1年年第第2 2年年第第3535年年第第6 6年年BMJ.2003;326(7404):1423.* *荟萃分析：涵括荟萃分析：涵括58
6、58个个RCTsRCTs，总计，总计76,35976,359名患者名患者. . 缺缺血血性性心心脏脏病病及及非非致致死死性性心心梗梗患者使用他汀时间越长，越是受益！患者使用他汀时间越长，越是受益！未见获未见获益益HPS2-ThriveHPS2-Thrive烟酸烟酸AIM-HighAIM-High烟酸烟酸ILLUMINATEILLUMINATETorcetrapibTorcetrapibDal-Dal-OUTCOMESOUTCOMESDalcertapibDalcertapib以HDL-C为干预靶目标潜在不良反应潜在不良反应20132013ACC/AHAACC/AHA治疗治疗血胆固醇降低成血胆固
7、醇降低成人人ASVCDASVCD风险风险指南指南四种他汀受四种他汀受益人群获得益人群获得肯定肯定仅适用于美仅适用于美国白人及非国白人及非裔裔取消取消LDL-CLDL-C靶目标值靶目标值推荐的他汀推荐的他汀治疗方案在治疗方案在中国人群待中国人群待商榷商榷风险计算器风险计算器无亚裔人群无亚裔人群队列队列20132013ACC/AHAACC/AHA治治疗血胆固醇降疗血胆固醇降低成人低成人ASVCDASVCD风险指南风险指南四种他汀四种他汀受益人群受益人群获得肯定获得肯定取消取消LDL-CLDL-C靶目标值靶目标值推荐的他推荐的他汀治疗方汀治疗方案在中国案在中国人群待商人群待商榷榷推荐应用推荐应用风险
8、计算风险计算器评估心器评估心血管风险血管风险2.原发性LDLC升高190mg/dL者1.临床存在ASCVD者3.临床无ASCVD病DM，4075岁LDL-C70189mg/dL4.临床无ASCVD或DMLDLC70189mg/dL10年ASCVD风险7.5%他汀受益人群Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.*LDL-C70mg/dL1.8mmol/L 190190mg/dL4.9mmol/Lmg/dL4.9mmol/LCirculation.2014;129(25Suppl2):S1-45.Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-
9、45.一级预防高强度他汀疗法高强度他汀疗法中等强度他汀疗法中等强度他汀疗法低强度他汀疗法低强度他汀疗法LDL-CLDL-C降幅降幅50%50%日剂量日剂量LDL-CLDL-C降低降低30-50%30-50%日剂量日剂量LDL-CLDL-C降幅降幅30%30%日剂量日剂量阿托伐他汀阿托伐他汀40-80mg40-80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20-40mg20-40mg* *阿托伐他汀阿托伐他汀1010（2020）mgmg瑞舒伐他汀（瑞舒伐他汀（5 5）10mg10mg辛伐他汀辛伐他汀20-40mg20-40mg普伐他汀普伐他汀4040（8080）mgmg洛伐他汀洛伐他汀40mg40mg氟伐他汀氟伐
10、他汀XL80mgXL80mg氟伐他汀氟伐他汀40mgbid40mgbid匹伐他汀匹伐他汀2-4mg2-4mg辛伐他汀辛伐他汀10mg10mg普伐他汀普伐他汀10-20mg10-20mg洛伐他汀洛伐他汀20mg20mg氟伐他汀氟伐他汀20-40mg20-40mg匹伐他汀匹伐他汀1mg1mg *瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg40mg剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.http:/my.americanheart.org/p
11、rofessional心血管风险计算器70mg/mL国家研究中心国家研究中心澳大利亚14意大利7奥地利4荷兰14比利时8南非6加拿大22西班牙14法国13瑞士5德国7英国17爱尔兰2美国181TNTTNT参研国家参研国家国家研究中心丹麦28芬兰17冰岛2荷兰23挪威58瑞典66IDEALIDEAL参研国家参研国家欧欧美美人人群群中中，即即使使是是80mg80mg阿阿托托伐伐他他 汀汀 ， 大大 部部 分分 患患 者者 仍仍 无无 法法 达达 到到70mg/dL70mg/dL的目标值的目标值目前的临床数据不能说明目标值是多少。不知道更低的目标值是否能带来ASCVD风险的降低以及降低的程度。为了达
12、到一个指定的目标可能带来潜在的不良事件。1 12 23 3为何取消？1)1)性别性别2)2)年龄年龄3)3)吸烟吸烟4)4)收缩压收缩压5)5)总胆固醇总胆固醇SCORESCORE评分评分五大要素五大要素EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.20112011年年ESC/EASESC/EAS血脂异常管理指南血脂异常管理指南SCORE=SCORE=欧洲严重心血欧洲严重心血管疾病十年风险评估管疾病十年风险评估危险程度描述极高危极高危 CVDCVD：通通过过侵侵入入或或非非侵侵入入性性检检查查（如如冠冠脉脉造造影影、核核医医学学成成像像、超超声声心心动动图图负负荷荷试试验验、
13、超超声声发发现现颈颈动动脉脉斑斑块块）诊诊断断的的CVDCVD、陈陈旧旧性性心心梗梗、ACSACS、冠冠脉脉血血运运重重建建（PCIPCI或或CABGCABG）、其其他他动动脉脉血血运运重重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PADPAD） T2DMT2DM、T1DMT1DM合并靶器官损害合并靶器官损害( (如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿) ) 中重度中重度CKD(GFR60mL/min/1.73mCKD(GFR10%10%高危高危 单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高( (如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压) ) 5%SCORE5%SCORE评分评
14、分10%10%中危中危 1%SCORE1%SCORE评分评分5%5%，应结合其它指标来判断，应结合其它指标来判断低危低危 SCORESCORE评分评分1%1%EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.心血管风险(SCORE)%LDL-C水平70mg/dL(190(4.9)1%无需血脂干预无需血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗15%生活方式干预生活方式干预生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗10%或极高危生活方式干预，考虑药物治疗*生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干
15、预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.* * 对于心梗患者，不管基线对于心梗患者，不管基线LDL-CLDL-C水平，均应考虑他汀治疗水平，均应考虑他汀治疗危险分层推荐的LDL-C目标值极高危SCORE水平10%LDL-C目标值1.8mmol/L（70mg/dL）和/或不能达标时，LDL-C降幅50%高危SCORE水平510%LDL-C目标值15%LDL-C目标值3.0mmol/L（115mg/dL）EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.20112011ESC/EASES
16、C/EAS血脂异常管理血脂异常管理指南指南极高危组涵极高危组涵括括ASCVDASCVD人群人群适用于白人适用于白人族群族群分层制定分层制定靶目标值靶目标值无明确他汀无明确他汀起始剂量的起始剂量的推荐方案推荐方案风险计算模风险计算模型未考虑亚型未考虑亚裔人群裔人群中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.危险程度患者类型LDL-C目标值极高危极高危ACSACS或缺血性心血管病合并或缺血性心血管病合并DMDM2.07mmol/L2.07mmol/L(80mg/dL)(80mg/dL)高危高危CHDCHD或或CHDCHD等危症，或等危症，或1010年危险性年危险性10%-15%10%-
17、15%2.59mmol/L2.59mmol/L(100mg/dL)(100mg/dL)中危中危1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%3.37mmol/L3.37mmol/L(130mg/dL)(130mg/dL)低危低危1010年危险性年危险性5%5%4.14mmol/L1010倍！倍！EurHeartJ.2013;34(17):1279-1291.共同理念降低ASCVD事件，他汀是首选核心目标：降低ASCVD事件首要干预血脂靶点：LDL-C不同指南，共同理念！中华循环杂志.2007;35(5):390-419.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议十大要点本土化的ASCVD风险评估模型推广探索中国人合宜的干预靶目标与他汀方案更多的血脂干预的新靶点与新药研究1 12 23 3中国本土血脂管理的未来与展望感谢聆听！Thanks for your attention
