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1、手术部位感染调查Surgical Site Infections医院感染管理科医院感染管理科陈菁陈菁概要调查背景、目的和意义调查的对象调查的方法调查中相关人员的职责及标本采集调查表及统计方法介绍调查反馈美国年外科手术超美国年外科手术超美国年外科手术超美国年外科手术超30003000万例，万例，万例，万例，260260万例次发生万例次发生万例次发生万例次发生SSISSI；发病率：腹腔外发病率：腹腔外发病率：腹腔外发病率：腹腔外2-5%2-5%，腹腔手术高达，腹腔手术高达，腹腔手术高达，腹腔手术高达 20%20%导致住院时间延长（平均导致住院时间延长（平均导致住院时间延长（平均导致住院时间延长（平
2、均7 7天）天）天）天） Archives of Surgery 2005Archives of Surgery 2005导致费用增加（导致费用增加（导致费用增加（导致费用增加（ 3000 50 0003000 50 000美元美元美元美元) ) 若美国每年感染下降若美国每年感染下降若美国每年感染下降若美国每年感染下降2020，可节约，可节约，可节约，可节约1414亿美元亿美元亿美元亿美元 J. Hitt, VHA J. Hitt, VHA study, 12/2004study, 12/2004死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加2 2倍，再入院增加倍，再入院增加倍，再入院增加倍，再入院
3、增加5 5倍倍倍倍增加患者和家庭的痛苦增加患者和家庭的痛苦增加患者和家庭的痛苦增加患者和家庭的痛苦如果采取循证预防措施，可大幅降低感染发生率如果采取循证预防措施，可大幅降低感染发生率如果采取循证预防措施，可大幅降低感染发生率如果采取循证预防措施，可大幅降低感染发生率一、背景医院感染常见部位构成医院感染常见部位构成Urinary Tract Infection30%Bloodstream Infection18%Surgical Site Infection (SSI)16%Pneumonia15%Others21%N=1.9 million infectionsSSI是外科手术后最常见的感染十
4、九世纪中叶，手术切口感染率为十九世纪中叶，手术切口感染率为十九世纪中叶，手术切口感染率为十九世纪中叶，手术切口感染率为7070-80-80目前感染率目前感染率目前感染率目前感染率: : 清洁伤口清洁伤口清洁伤口清洁伤口2.1%2.1%清洁清洁清洁清洁- -污染伤口污染伤口污染伤口污染伤口3.3%3.3%污染伤口污染伤口污染伤口污染伤口7.1%7.1% (Am. J. Med. 1999)(Am. J. Med. 1999)我国我国我国我国2001200120012001年的全国性医院感染横断面调查：年的全国性医院感染横断面调查：年的全国性医院感染横断面调查：年的全国性医院感染横断面调查：SSI
5、SSISSISSI构成比构成比构成比构成比为为为为7.04%7.04%7.04%7.04%；2003200320032003年我国医院年我国医院年我国医院年我国医院SSISSISSISSI占医院感染的占医院感染的占医院感染的占医院感染的10.55%10.55%10.55%10.55%，仅次于呼吸，仅次于呼吸，仅次于呼吸，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第道感染和泌尿道感染，在外科居第道感染和泌尿道感染，在外科居第道感染和泌尿道感染，在外科居第2 2 2 2位位位位上海市上海市上海市上海市18181818所综合性医院所综合性医院所综合性医院所综合性医院1999199919991999年年年
6、年10101010月份出院的所有病例，月份出院的所有病例，月份出院的所有病例，月份出院的所有病例，随访数据显示随访数据显示随访数据显示随访数据显示SSISSISSISSI占院内感染的占院内感染的占院内感染的占院内感染的9.16%9.16%9.16%9.16%2007200720072007年福建省年福建省年福建省年福建省63636363所医院现患率调查数据显示，所医院现患率调查数据显示，所医院现患率调查数据显示，所医院现患率调查数据显示，SSISSISSISSI占院占院占院占院内感染的内感染的内感染的内感染的8.9%8.9%8.9%8.9%我国的我国的SSI发生率研究发生率研究20072007
7、年福建省年福建省6363所医院感染现患率调查主要部所医院感染现患率调查主要部位构成比位构成比(%)(%)第四位第四位第四位第四位SSI造成的损失造成的损失延长住院时间；延长住院时间；增加医疗花费；增加医疗花费；增加病人痛苦；增加病人痛苦；导致手术失败；导致手术失败；增加病人死亡增加病人死亡手术后是否感染取决于3个环节：改善病人全身状况消毒剂应用围手术期合理应用抗菌药物改善手术技巧等手段进行预防 因此，将外科手术部位感染监测作为医院感染目标性监测的优先项目来考虑。意意 义义目的及时发现术后病人的手术部位感染及时发现术后病人的手术部位感染情况及聚集性发生的趋势，提醒经治医情况及聚集性发生的趋势，提
8、醒经治医师从各方面查找造成感染的原因并设法师从各方面查找造成感染的原因并设法解决，有效降低手术病人医院感染率。解决，有效降低手术病人医院感染率。二、调查对象被选定手术类型的所有择期和急诊手术病人本年度我院手术部位调查的对象除烧伤及泌尿外科手术病人外，全部接受手术的患者均列入调查范围三、调查方法运行病历调查：院感专职人员每周运行病历调查：院感专职人员每周12次到病次到病房了解病人实施手术情况，每个手术病人均需房了解病人实施手术情况，每个手术病人均需填写填写“外科手术病人手术部位感染调查表外科手术病人手术部位感染调查表”，表中相关内容由专职人员通过查阅病历资料获表中相关内容由专职人员通过查阅病历资
9、料获取取对手术病人调查资料进行录入及统计，对手术病人调查资料进行录入及统计，每个季每个季度反馈度反馈被调查的手术部位感染率，并通知相关被调查的手术部位感染率，并通知相关医生，分析特殊原因及共同原因进行改进。医生，分析特殊原因及共同原因进行改进。四、相关人员职责及标本采集完善病案、手术麻醉记录，将感染相关征象记录完善病案、手术麻醉记录，将感染相关征象记录完全。完全。临床医生应注意手术病人发热是否临床医生应注意手术病人发热是否3838，切口外，切口外观的改变，发红、有无分泌物，切口敷料变化。观的改变，发红、有无分泌物，切口敷料变化。有手术部位感染或疑似感染时做分泌物拭子涂片有手术部位感染或疑似感染
10、时做分泌物拭子涂片或培养。或培养。写明围术期抗菌药物使用情况（术前或术中）写明围术期抗菌药物使用情况（术前或术中）手术医生/麻醉医生病室联系护士了解术后病人体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时提醒、协助医生做切口分泌物检查；做好手术病人的入院宣教，准确留存病人出院后的联系方式并告知病人手术后手术部位有红肿、发热、化脓等情况及时与医生联系院感专职人员调查登记手术病人情况督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果，输入手术病人数据并进行统计分析，每季度得出被调查的手术部位感染率，要据医生代码个别通知医生，分析特殊原因及共同原因以便进行改进手术部位感染标本的采集操作方法用无菌0.9%氯
11、化钠溶液擦拭切口2遍用含0.9%氯化钠溶液的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检，常规检查+革兰染色或培养。标本采集注意事项厌氧培养时应吸取深部标本而不能擦拭表面，同时切记要使用厌氧培养基进行培养。采样时不能用干棉签取样，一定要用无菌0.9%氯化钠溶液醮湿棉签再取样并及时送检。送检标本时要注明采集标本的解剖部位，必须区分表浅切口还是深部切口。如革兰染色出现上皮细胞提示标本已受到皮肤菌群污染，其结果毫无意义。五、调查表的介绍及统计方法介绍一、基本情况：一、基本情况：一、基本情况：一、基本情况：姓姓 名：名：住院号：住院号：病区：病区：科科床床性性 别：别：1 1男男 2 2女女年年
12、龄：龄： 岁（月）岁（月）电话号码：电话号码：入院日期：入院日期：年年月月日日诊诊 断：断：1 1、出院日期：出院日期：年年月月日日2 2、住院天数住院天数天天3 3、福建医科大学附属协和医院手术切口感染率调查表福建医科大学附属协和医院手术切口感染率调查表二、手术情况：二、手术情况：ASA评分：评分：、 术前WBC：109/L 体重：kg植入物：是植入物：是 否 腔镜手术：是腔镜手术：是 否否 围手术期用药：是围手术期用药：是 否手术手术手术手术日期日期日期日期手手手手 术术术术 名名名名 称称称称手术时间手术时间手术时间手术时间（minmin）切口分级切口分级切口分级切口分级麻醉麻醉麻醉麻醉
13、方式方式方式方式接台接台接台接台与否与否与否与否主刀主刀主刀主刀医生医生医生医生（注：切口分级为1清洁，2清洁-污染，3污染；麻醉方式为1全麻，0非全麻；接台：1是，0否）手术部位引流类型手术部位引流类型 术中出血术中出血 ml、输血、输血 ml三、手术后感染的情况：三、手术后感染的情况：切口感染：有 无 部位：表浅 深部 器官/腔隙感染日期：其他医院感染：有 无 感染部位：感染日期：微生物培养：有 无 微生物名称：（请填医院感染表）调查者：登记日期：年月日统计方法几个率的计算： 手术病人医院感染率、各类手术切口感染率（类、类、类）、外科手术医生感染专率危险因素的较正 与手术病人有关与手术操作
14、有关手术病人医院感染率手术病人医院感染率手术病人医院感染率手术病人医院感染率= =观察期间外科手术病人各部位观察期间外科手术病人各部位观察期间外科手术病人各部位观察期间外科手术病人各部位医院感染病人（例次数）医院感染病人（例次数）医院感染病人（例次数）医院感染病人（例次数）观察期间外科手术病人总数观察期间外科手术病人总数观察期间外科手术病人总数观察期间外科手术病人总数100%100%各类手术切口感染率各类手术切口感染率各类手术切口感染率各类手术切口感染率及及及及外科手术医生感染专率外科手术医生感染专率外科手术医生感染专率外科手术医生感染专率计算方法相似计算方法相似计算方法相似计算方法相似例例例
15、例 医生甲时期共做手术医生甲时期共做手术医生甲时期共做手术医生甲时期共做手术100100100100例，手术后感染例，手术后感染例，手术后感染例，手术后感染4 4 4 4例，则感染专例，则感染专例，则感染专例，则感染专率为率为率为率为4.00%4.00%4.00%4.00%，医生乙某时期共做手术，医生乙某时期共做手术，医生乙某时期共做手术，医生乙某时期共做手术110110110110例，手术后感染例，手术后感染例，手术后感染例，手术后感染6 6 6 6例，例，例，例，则感染专率为则感染专率为则感染专率为则感染专率为5.45%5.45%5.45%5.45%率的计算率的计算外科切口感染相关危险因素
16、外科切口感染相关危险因素与手术病人有关的危险因素：与手术病人有关的危险因素： 年龄、肥胖、病情严重程度、手术部位以外的感染、术前住院时间、营养不良与手术操作有关的危险因素：与手术操作有关的危险因素： 术前去毛方式、手术类型、抗菌药物预防用药、手术时间长短 组织损失的程度、异物、输血等 术前洗澡、急诊手术、术后引流等部分关于部分关于SSISSI的数据的数据年龄年龄年龄年龄：MarioMarioMarioMario研究老年发生研究老年发生研究老年发生研究老年发生SSISSISSISSI的的的的OROROROR1.6(95%CI 1.2-2.3)1.6(95%CI 1.2-2.3)1.6(95%CI
17、 1.2-2.3)1.6(95%CI 1.2-2.3)；糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病：SSISSISSISSI发生率是对照组的发生率是对照组的发生率是对照组的发生率是对照组的1.51.51.51.5倍（倍（倍（倍（4.5% vs 3.0%4.5% vs 3.0%4.5% vs 3.0%4.5% vs 3.0%）；）；）；）；肥胖肥胖肥胖肥胖：SSISSISSISSI发生率较高，可达发生率较高，可达发生率较高，可达发生率较高，可达13.5%-16.5%13.5%-16.5%13.5%-16.5%13.5%-16.5%；严重营养不良严重营养不良严重营养不良严重营养不良：SSISSISSISSI发生率可
18、达发生率可达发生率可达发生率可达20%-25%20%-25%20%-25%20%-25%；其他感染灶其他感染灶其他感染灶其他感染灶：1976197619761976年年年年EdwardsEdwardsEdwardsEdwards在在在在1865186518651865例病人发现存在远离切口的感染例病人发现存在远离切口的感染例病人发现存在远离切口的感染例病人发现存在远离切口的感染灶与灶与灶与灶与SSISSISSISSI具有相关性，有其它部位感染具有相关性，有其它部位感染具有相关性，有其它部位感染具有相关性，有其它部位感染SSISSISSISSI高高高高6.1%6.1%6.1%6.1%；低蛋白血症
19、低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症：SSISSISSISSI发生率高于正常组（发生率高于正常组（发生率高于正常组（发生率高于正常组（29% vs 15%29% vs 15%29% vs 15%29% vs 15%）；）；）；）；术前住院时间术前住院时间术前住院时间术前住院时间：意大利研究：意大利研究：意大利研究：意大利研究OROROROR1.7(95%CI1.7(95%CI1.7(95%CI1.7(95%CI为为为为1.2-2.4)1.2-2.4)1.2-2.4)1.2-2.4)；手术时间手术时间手术时间手术时间：上海研究：上海研究：上海研究：上海研究：=2h=2h=2h=2h的的的的OROROR
20、OR1.6(95%CI1.6(95%CI1.6(95%CI1.6(95%CI为为为为1.0-2.8)1.0-2.8)1.0-2.8)1.0-2.8)；引流管使用时间引流管使用时间引流管使用时间引流管使用时间：超过：超过：超过：超过9 9 9 9天的天的天的天的OROROROR6.0(95%CI6.0(95%CI6.0(95%CI6.0(95%CI为为为为2.5-12.5)2.5-12.5)2.5-12.5)2.5-12.5)；腹部手术腹部手术腹部手术腹部手术：越南河内：越南河内：越南河内：越南河内SSISSISSISSI较高，较高，较高，较高，OROROROR4.46(P0.01)4.46(P
21、0.01)4.46(P0.01)4.46(P 非急诊，非急诊，非急诊，非急诊，2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P0.05)2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P0.05)2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P0.05)2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P0.05)；Gil-EgeaGil-EgeaGil-EgeaGil-Egea研究研究研究研究SSISSISSISSI：623623623623例急症例急症例急症例急症5.1% vs 38425.1% vs 38425.1% vs 38425.1% vs 3842例择期例择期例择期例择期2.9
22、%2.9%2.9%2.9%SSI 影响因素影响因素手术手术手术手术麻醉麻醉麻醉麻醉患者患者患者患者类别类别类别类别组织灌注量组织灌注量组织灌注量组织灌注量 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病备皮备皮备皮备皮温度温度温度温度吸烟吸烟吸烟吸烟部位部位部位部位/ /时间时间时间时间/ /类型类型类型类型吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度营养不良营养不良营养不良营养不良缝线质量缝线质量缝线质量缝线质量肥胖肥胖肥胖肥胖血肿血肿血肿血肿疼痛疼痛疼痛疼痛高龄高龄高龄高龄预防性抗菌药物预防性抗菌药物预防性抗菌药物预防性抗菌药物输血输血输血输血 身体状况身体状况身体状况身体状况机械压力机械压力机械压力机械压力药物药物药物药
23、物感染感染感染感染放疗放疗放疗放疗/ /化疗化疗化疗化疗术前住院时间长术前住院时间长术前住院时间长术前住院时间长结肠切除术胃/食管手术胆囊切除术脾切除术阑尾切除术矫形手术疝修补术经腹子宫切除术剖腹产术甲状腺切除术乳腺切除术SSI发生率发生率(%)不同外科手术的SSI发生率研究YalcinYalcin报道的报道的41464146例手术表明了不同例手术表明了不同手术手术SSISSI发生率的极大差异发生率的极大差异切口污染程度加重，切口污染程度加重，SSI发病率上升发病率上升SSI发生率发生率(%)危险因素校正危险因素校正危险指数的计算调整方法危险指数的计算危险指数的计算 NNISNNIS的外科手术
24、伤口危险因素的分类方法主要是手术部的外科手术伤口危险因素的分类方法主要是手术部位的微生物污染程度，即切口的清洁度、手术持续时间、病位的微生物污染程度，即切口的清洁度、手术持续时间、病人状态。人状态。1 1 1 1、手术时间、手术时间、手术时间、手术时间 根据不同手术从切开皮肤至缝合所需时间（以分钟计算）的75百分位确定。手术时间大于报告的该类手术时间的75百分位数的时间计1分。2 2 2 2、切口清洁度、切口清洁度、切口清洁度、切口清洁度 根据手术切口污染程度，清洁切口计0分，清洁-污染、污染的或脏/感染的手术切口，计1分。3 3 3 3、病人状态、病人状态、病人状态、病人状态 根据ASA（美
25、国麻醉医师协会）病情分级，见表1。手术病人手术前的美国麻醉学会评分（ASA）为、级者为0分，、级者计1分。表2 ASA病情估计分级表分级分级分值分值标标准准 级级1 1正常健康。除局部病变外，无周身疾病。如周身正常健康。除局部病变外，无周身疾病。如周身疾病情况良好腹股沟疝疾病情况良好腹股沟疝 级级2 2轻度或中度的周身疾病。如轻度糖尿病和贫血，轻度或中度的周身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和新生儿和8080岁以上老年人岁以上老年人级级3 3有严重的周身性疾病，日常活动受限，但未丧失有严重的周身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力如重症糖尿病工作能力如重症糖尿病级级4 4有生命危险的严重周身
26、性疾病，已丧失工作能力有生命危险的严重周身性疾病，已丧失工作能力 级级5 5病情危笃，又属紧急抢救手术，生命难以维持的病情危笃，又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死病人。如主动脉瘤破裂等濒死病人。如主动脉瘤破裂等1、危险因素评分标准 将这些分数相加就可计算出每将这些分数相加就可计算出每将这些分数相加就可计算出每将这些分数相加就可计算出每1 1 1 1台手术的危险指数，最台手术的危险指数，最台手术的危险指数，最台手术的危险指数，最低危险指数为低危险指数为低危险指数为低危险指数为0 0 0 0，最高为，最高为，最高为，最高为3 3 3 3，共，共，共，共4 4 4 4个等级。个等级。个等级。个等级
27、。危险因素危险因素评分标准评分标准手术时间手术时间7575百分位百分位0 07575百分位百分位1 1伤口清洁度伤口清洁度清洁清洁0 0清洁清洁- -污染、污染的或脏污染、污染的或脏/ /感染感染1 1ASAASA评分评分 、 级级0 0、 级级1 1调整方法调整方法表2 危险因素的评分标准表3 不同危险指数登记的手术后感染情况危险指数危险指数医生甲医生甲（感染例数（感染例数/ /手术例数）手术例数）医生乙医生乙（感染例数（感染例数/ /手术例数）手术例数）0 00/100/100/100/101 11/201/200/100/102 21/301/301/401/403 32/402/405
28、/505/50不同危险指数等级的医生手术感染专率的计算方法1 1、危险指数等级医生手术感染专率、危险指数等级医生手术感染专率、危险指数等级医生手术感染专率、危险指数等级医生手术感染专率危险指数等级医生感染专率危险指数等级医生感染专率危险指数等级医生感染专率危险指数等级医生感染专率= =某医生对某危险指数等级某医生对某危险指数等级某医生对某危险指数等级某医生对某危险指数等级病人手术的感染例数病人手术的感染例数病人手术的感染例数病人手术的感染例数某医生对某危险指数等某医生对某危险指数等某医生对某危险指数等某医生对某危险指数等级病人手术例数级病人手术例数级病人手术例数级病人手术例数 100%100%
29、例：例：例：例：危险指数为危险指数为危险指数为危险指数为3 3的手术感染专率，医生甲的手术感染专率，医生甲的手术感染专率，医生甲的手术感染专率，医生甲5.00%(2/40)5.00%(2/40)，医生乙，医生乙，医生乙，医生乙10.00%10.00%（5/505/50）2 2、平均危险指数等级、平均危险指数等级、平均危险指数等级、平均危险指数等级平均危险指数等级平均危险指数等级平均危险指数等级平均危险指数等级= = 危险指数等级危险指数等级危险指数等级危险指数等级 手术例数手术例数手术例数手术例数手术例数总和手术例数总和手术例数总和手术例数总和医生甲平均危险指数等级医生甲平均危险指数等级医生甲
30、平均危险指数等级医生甲平均危险指数等级= =（010010）+ +（120120）+ +（230230）+ +（340340）10+20+30+4010+20+30+40= =200200100100= =2 20000例例例例3 3、医生调整手术感染专率、医生调整手术感染专率、医生调整手术感染专率、医生调整手术感染专率医生调整手术感染专率医生调整手术感染专率医生调整手术感染专率医生调整手术感染专率 = =某医生的手术部位感染专率某医生的手术部位感染专率某医生的手术部位感染专率某医生的手术部位感染专率某医生的平均危险指数等级某医生的平均危险指数等级某医生的平均危险指数等级某医生的平均危险指数等
31、级 100%100%医生甲的调整手术感染专率医生甲的调整手术感染专率医生甲的调整手术感染专率医生甲的调整手术感染专率= =4.004.002.002.00 100%100% = = 2.00%2.00%同法可得出同法可得出同法可得出同法可得出医生乙的调整手术感染专率（平均危险因素等级医生乙的调整手术感染专率（平均危险因素等级医生乙的调整手术感染专率（平均危险因素等级医生乙的调整手术感染专率（平均危险因素等级2.632.63，调整后手术感染，调整后手术感染，调整后手术感染，调整后手术感染专率专率专率专率2.07%2.07%）例例例例未未未未调调整前医生甲的手整前医生甲的手整前医生甲的手整前医生甲的手术术感染感染感染感染专专率率率率为为4.00%4.00%，医生乙，医生乙，医生乙，医生乙的手术感染专率的手术感染专率的手术感染专率的手术感染专率5.45%5.45%谢谢！
