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1、腹腔镜下盆腔解剖中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 郎景和1内 容n解剖学分类解剖学分类n内生殖器官内生殖器官n血管、神经和淋巴血管、神经和淋巴n邻近器官邻近器官n盆腔、软组织、韧带盆腔、软组织、韧带2解 剖 学 分 类系统解剖学系统解剖学局部解剖学局部解剖学比较解剖学比较解剖学临床解剖学临床解剖学断层解剖学断层解剖学发生解剖学发生解剖学3盆底解剖概念转变n系统解剖 n局部解剖n组织解剖n静止解剖 (Static Structure）n动力解剖 (Dynamic Form)n功能解剖 (Functional Form) 4内生殖器官内生殖器官阴道阴道子宫子宫(颈、体颈、体)卵巢卵巢
2、输卵管输卵管 附件附件 骨盆漏斗韧带骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带卵巢固有韧带韧带韧带子宫圆韧带子宫圆韧带子宫阔韧带子宫阔韧带子宫主韧带子宫主韧带子宫骶韧带子宫骶韧带5女性内生殖器官女性内生殖器官6女性生殖器女性生殖器卵巢卵巢是产生卵子，分泌女性激素（雌激素、孕激素）的部位。位于骨盆侧壁、髂总动脉的分叉处，包被子宫阔韧带的后层内。 female genital system7(子宫在盆腔不同位置子宫在盆腔不同位置)8圆韧带（圆韧带（Round Round liglig. .）起于宫角，穿过腹环，可起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但作用有限。以维持子宫位置，但作用有限。阔韧带阔韧带(Broad
3、 (Broad liglig.).) 子宫前后面的腹膜向两侧伸子宫前后面的腹膜向两侧伸展而成展而成, ,内内2/32/3包围输卵管包围输卵管, ,外外1/31/3由输卵管伞下方由输卵管伞下方延伸到盆腔侧壁延伸到盆腔侧壁, ,形成骨盆漏斗韧带。形成骨盆漏斗韧带。 主韧带（主韧带（Cardinal Cardinal LigLig. .）也称也称主要韧带、子宫颈主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。支持子宫和阴道。宫骶韧带（宫骶韧带（UterosacralUterosacral liglig. .）实际系主韧带后实际系主韧
4、带后部部, ,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。9前边是宫颈膀胱韧带前边是宫颈膀胱韧带后边是子宫骶骨韧带后边是子宫骶骨韧带两边有主韧带（子宫颈横两边有主韧带（子宫颈横韧带）、圆韧带韧带）、圆韧带阔韧带是飘逸的阔韧带是飘逸的“幔帐幔帐”输卵管是夫人的输卵管是夫人的“发辫发辫”卵巢是发上的卵巢是发上的“鲜花鲜花”两朵两朵 子宫是位子宫是位“贵夫人贵夫人”，她，她炫耀于炫耀于“八台大轿八台大轿”之上之上10 子宫次全切除示意图子宫次全切除示意图 子宫切除术即子宫韧带切断手术11腹腔镜下子宫切除术式n腹腔镜下全子宫切除术 (laparoscopic hys
5、terectomy) n腹腔镜辅助阴式全子宫切除术 (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, LAVH) n阴式辅助腹腔镜下全子宫切除术 (vaginal assisted laparoscopic hysterectomy,VALH)；n腹腔镜下次全子宫切除术 (classical intrfascial-supracervical hysterectomy,CISH)；n腹腔镜下广泛子宫切除术 (laparoscopic assisted vaginal radical hysterectomy) 12内 容n解剖学分类解剖学分类n内生殖器官
6、内生殖器官n血管、神经和淋巴血管、神经和淋巴n邻近器官邻近器官n盆腔、软组织、韧带盆腔、软组织、韧带13腹主动脉左髂总动脉右髂总动脉髂总动脉髂内动脉髂外动脉后干前干髂腰动脉 骶外侧动脉臀上动脉闭孔动脉臀上动脉子宫动脉膀胱上动脉膀胱下动脉阴部内动脉盆、腹腔血管盆、腹腔血管14 盆、腹腔血管盆、腹腔血管15盆腔器官周围静脉丛n膀胱静脉丛：膀胱静脉丛：在膀胱底部周围，是盆腔最大静脉丛。收集膀胱、尿道和阴道的静脉血。n宫阴道静脉丛：宫阴道静脉丛：位于子宫颈和阴道两侧的子宫阔韧带和主韧带中，与膀胱静脉丛和直肠静脉丛相通，收集子宫和阴道的血液，汇合成子宫静脉。n直肠静脉丛：直肠静脉丛：位于直肠后方及两侧，
7、在下部最发达，分内、外两丛，内丛在黏膜下层，外丛在肌层外面，二丛相通。n阴部静脉丛阴部静脉丛：位于耻骨联合后方，收集阴蒂背静脉的血液，经耻骨联合下方入盆腔，并与膀胱静脉丛相通。16盆腹腔的淋巴盆腹腔的淋巴n髂淋巴组：沿髂动脉排列，分为髂总、髂淋巴组：沿髂动脉排列，分为髂总、 髂外和髂内三部；髂外和髂内三部；n腰淋巴组：在主动脉旁；腰淋巴组：在主动脉旁；n骶前淋巴组：位于骶骨前与直肠之间。骶前淋巴组：位于骶骨前与直肠之间。 17 盆腹腔淋巴盆腹腔淋巴髂淋巴组髂淋巴组腰淋巴组腰淋巴组骶前淋巴组骶前淋巴组18腹腔镜下淋巴结切除术腹腔镜下淋巴结切除术19盆腹腔神经丛n骶丛骶丛n腹下丛腹下丛n卵巢丛卵巢
8、丛n盆丛盆丛 与它们的分支组成与它们的分支组成 20 盆、腹腔神经盆、腹腔神经21腹腔镜下骶前神经切除术腹腔镜下骶前神经切除术22骶骨韧带横断术（LUNA)23内 容n解剖学分类解剖学分类n内生殖器官内生殖器官n血管、神经和淋巴血管、神经和淋巴n邻近器官邻近器官n盆腔、软组织、韧带盆腔、软组织、韧带24n膀胱膀胱 n输尿管输尿管n肠管肠管n兰尾兰尾邻近器官 生殖器官与盆腔其他器官不仅位置上互相邻接，而且血管、淋巴及神经也密切联系。 生殖道瘘（粪瘘、尿瘘）生殖道瘘（粪瘘、尿瘘） 手术损伤及处理手术损伤及处理25输尿管骨盆段输尿管骨盆段输尿管膀胱段输尿管膀胱段26内 容n解剖学分类解剖学分类n内生
9、殖器官内生殖器官n血管、神经和淋巴血管、神经和淋巴n邻近器官邻近器官n盆腔、软组织、韧带盆腔、软组织、韧带27盆腔间隙n膀胱前间隙：位于耻骨联合与膀胱之间，其中存在一些位于耻骨联合与膀胱之间，其中存在一些静脉丛。静脉丛。 女性压力性尿失禁行女性压力性尿失禁行Lap Burch术时必须充分暴露和分术时必须充分暴露和分离出该间隙。离出该间隙。n直肠旁间隙：位于腹膜下方直肠与盆膈之间，容积很大，位于腹膜下方直肠与盆膈之间，容积很大，其中通行有盆腔的血管神经，并充满结缔组织。其中通行有盆腔的血管神经，并充满结缔组织。 n直肠后间隙：位于骶骨和直肠之间，两侧借直肠后外位于骶骨和直肠之间，两侧借直肠后外
10、侧筋膜与直肠旁间隙相隔侧筋膜与直肠旁间隙相隔,其中直肠上下静脉等通过。其中直肠上下静脉等通过。 妇科恶性肿瘤和盆底重建手术该区域应避免妇科恶性肿瘤和盆底重建手术该区域应避免血肿血肿28耻骨后间隙耻骨后间隙29腹腔镜下腹腔镜下Burch手术示意图手术示意图30 盆盆 腔腔 韧韧 带带（Pelvic Ligament）n是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织（connective tissue）或筋膜，通常可称盆）或筋膜，通常可称盆腔内筋膜（腔内筋膜（endopelvic fascia）n韧带的厚度与强度不同，生殖道两侧的支韧带的厚度与强度不同，生殖道两侧的支持韧
11、带比尿道与肠道较厚而较有力。持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。313233盆底支持结构盆底支持结构n盆底韧带盆底韧带 （Pelvic Ligaments）n肛提肌及周围组织肛提肌及周围组织 （Levator ani muscle and connective tissue）34盆底肌群盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）耻尾肌耻尾肌髂尾肌髂尾肌 肛提肌腱弓（肛提肌腱弓（tendinous arch）坐尾肌坐尾肌 肛提肌群（肛提肌群（Levators）及其筋膜组）及其筋膜组成的上提平台（成的上提平台（Levator plate，或篷架，或篷架样样-Shelflike，或，或“吊床吊
12、床”-hammock）35耻尾肌髂尾肌坐尾肌肛提肌毽弓36整体理论基本原则 指导术前论证，以判定其功能障碍的表现和程度、以及修复的手术选择。女性盆腔前区(Anterior Zone)后区 （Posterior Zone) 中区（middle Zone)37图图6. 6. 图示盆腔脏器三个截层（前、中、后）图示盆腔脏器三个截层（前、中、后）38整体理论（Integral theory) 由于其解剖异常，进而发生功能障碍，以致引起症状。 因此治疗的基本点是用解剖的恢复达到功能的恢复。 整体理论目的 RF RF Restoration of form (structure) leads to Res
13、toration of Function39整体理论基本原则n分析正常盆底功能，对肌肉、韧带、结缔组织和神经支配的平衡及其破坏，做出诊断和定位。 n何种症状是由于何种原因、何种部位、何种损伤造成，以便有针对性进行修复和改善。40妇科手术中结构恢复n结构 指盆底的9组结缔组织、筋膜及3组肌群。n这些支持结构形成了盆底的“吊床”或者“桥梁”，维持及修复这些结构并使之功能正常是手术的根本目的。 新的观念是“建设”支持结构41妇科盆底手术“3R”原则n 维持（Retain）n 结构重建（Reconstruction）n 应用替代材料（Replacement） 替代材料要求： 良好的相容性、持久的支持力
14、、 无炎症反应、无过敏反应、 不致癌，不吸收。42解剖缺陷的解剖缺陷的 个水平个水平( Site Specific Defects )nLevel 1 韧带（主韧带、宫骶韧带）韧带（主韧带、宫骶韧带）nLevel 2 盆膈、肌肉（肛提肌）盆膈、肌肉（肛提肌）nLevel 3 会阴肌肉及软组织会阴肌肉及软组织343手术治疗的手术治疗的 点基本要求点基本要求（Prerequisites for surgery）n解剖和功能的概念、理解解剖和功能的概念、理解n正确的检查和诊断正确的检查和诊断n缺陷的状态和定位缺陷的状态和定位344手术治疗的手术治疗的 个基本原则个基本原则( Principles of Surgery )nRetain解剖的维持或支持解剖的维持或支持nReconstruction结构重建结构重建nReplacement替代物（替代物（mesh）345目前手术与传统手术差别n小切口或无腹部切口为特点的微创手术，如经腹腔镜、阴道途径完成；n低风险、疼痛小及低不适为其外科准则，体现以人为本；n重视解剖和功能障碍的恢复，强调症状的改善。46骶骨固定术治疗子宫脱垂等中盆腔缺陷骶骨固定术治疗子宫脱垂等中盆腔缺陷47解剖学是外科学的基础，没有熟练的解剖，手术将寸步难行。48
