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1、伤伤 寒寒/副伤寒副伤寒(Typhoid / Paratyhoid fever)五年制本科五年制本科教学目标（教学目标（五年制本科）五年制本科）1 掌握伤寒的临床表现，并发症，血常规、病掌握伤寒的临床表现，并发症，血常规、病 原体培养、肥达氏反应在诊断方面的应用及价原体培养、肥达氏反应在诊断方面的应用及价 值；治疗方法。值；治疗方法。2熟悉伤寒、副伤寒的传染源、传播途径、人群熟悉伤寒、副伤寒的传染源、传播途径、人群 易感性；鉴别诊断；伤寒主要的预防措施。易感性；鉴别诊断；伤寒主要的预防措施。3了解伤寒杆菌的性状、抗原结构及其特性、意了解伤寒杆菌的性状、抗原结构及其特性、意 义，副伤寒的临床特点
2、。义，副伤寒的临床特点。定义：定义：伤寒是由伤寒沙门菌经伤寒是由伤寒沙门菌经肠道肠道传播的传播的 全身性、急性全身性、急性传染病。传染病。基本病理特征：基本病理特征：全身单核全身单核吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应持续菌血症持续菌血症回肠下段淋巴组织增生、坏死与溃疡形成回肠下段淋巴组织增生、坏死与溃疡形成一一.概概述述一一.概概述述典型临床特点典型临床特点持续发热持续发热相对缓脉相对缓脉全身中毒症状及消化道症状全身中毒症状及消化道症状玫瑰疹玫瑰疹肝脾肿大肝脾肿大白细胞减少白细胞减少并发症并发症 心肌炎、中毒性肝炎、支气管炎心肌炎、中毒性肝炎、支气管炎 或支气管肺炎或支气管肺炎 肠出
3、血、肠穿孔肠出血、肠穿孔1、属沙门氏菌属D群 G G- -短短杆杆菌菌、无无芽芽孢孢、无无荚荚膜膜、有有鞭鞭毛，能运动毛，能运动2、培养特性 普通培养基可生长，但胆汁培养基普通培养基可生长，但胆汁培养基 则更好则更好二.病原学二.病原学鞭毛菌体 伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌显微镜下形态菌体抗原菌体抗原“O”抗抗原原表面抗原表面抗原“Vi”抗抗原原鞭毛抗原鞭毛抗原“H”抗原抗原二.病原学伤寒杆菌抗原结构伤寒杆菌抗原结构3、抗原结构及抗体 菌体抗原“O”及其抗体 “O”抗原为伤伤寒寒、副副伤伤寒寒共共同同抗抗原原 “O”抗体体出出现现早早、消消失失快快，持持续续约约 半年半年效价效价
4、1 1：8080或以上为阳性或以上为阳性意义：提示早期感染，但不能分型意义：提示早期感染，但不能分型二.病原学鞭毛抗原及抗体抗体出现晚、持续数年抗体出现晚、持续数年抗体抗体1 1：160160为阳性为阳性表表示示感感染染过过、接接种种过过疫疫苗苗或或非非特特异异性反应性反应意义：可用于伤寒及副伤寒的分型意义：可用于伤寒及副伤寒的分型二.病原学菌体表面抗原“Vi”意义：慢性带菌者的流行病学调意义：慢性带菌者的流行病学调查查、抵抗力 强、耐低温强、耐低温、致病相关因素 内毒素内毒素 菌体裂解释放菌体裂解释放ViVi抗原抗原 抗吞噬、抗溶菌作用抗吞噬、抗溶菌作用二.病原学流行特征流行特征各地均有，发
5、展中国家、（亚）热带多见各地均有，发展中国家、（亚）热带多见夏秋季好发夏秋季好发散发、地方性流行、暴发流行散发、地方性流行、暴发流行1、 传染源传染源病人：病后病人：病后2-42-4周传染性最强周传染性最强带带菌菌者者：暂暂时时带带菌菌（333个月）为个月）为主要传染源主要传染源三.流行病学“伤寒玛丽”2、传播途径 （粪口途径）-水源、食物污染：暴发流行的主要原因-生活接触：散发流行的主要方式-昆虫传播：苍蝇、蟑螂3、易感人群普遍易感，以儿童、青壮年发病为多病后免疫力持久，二次发病罕见免疫力与O、H、Vi抗体无关伤寒、副伤寒无交叉免疫力三.流行病学伤寒菌胃 小肠 血（回肠下段淋巴结）毒血症 发
6、 热菌血症 玫瑰疹网状内皮系统骨髓白细胞伊红细胞减少脾 脾肿大肝 肝大、肝炎心脏心肌炎相对缓脉大溃疡 肠出血深溃疡 肠穿孔炎症、坏死、脱落炎症、坏死、脱落 溃疡溃疡胆 随粪排出（2）伤寒发病机理示意图伤寒发病机理示意图（1）四. 发病机理病理特征单核-吞噬细胞系统增生：肝脾肿大回肠下段淋巴结特征性病变第1W 淋巴结肿胀第2W 淋巴结坏死第3W 坏死淋巴结脱落、溃疡形成第4W 溃疡愈合持续发热原因内源性致热源内毒素病理理 小肠集合淋巴组织发生坏死、形成的坏死组织在第三周剥落、留下特征性溃疡，大多数溃疡位于终末回肠长轴，大多数被局限在粘膜或粘膜下层，有些可穿透肌层和浆膜层引起出血或穿孔。发生溃疡的
7、集合淋巴结伤寒髓样肿胀期：肿胀的集合淋巴小结及孤立淋巴小结伤寒髓样肿胀期：肿胀的集合淋巴小结及孤立淋巴小结伤寒髓样肿胀期：肿胀的集合淋巴小结及孤立淋巴小结伤寒髓样肿胀期：肿胀的集合淋巴小结及孤立淋巴小结伤寒细胞吞噬淋巴细胞、红细胞及组织碎屑伤寒小结内有大量增生的伤寒细胞，胞浆内含有细胞及组织碎屑伤寒小结内有大量增生的伤寒细胞，胞浆内含有细胞及组织碎屑伤寒肉芽肿模式图伤寒肉芽肿模式图伤寒发病机制与临床表现的关系发病时间发 病 机 理肠道病理临床分期第1次菌血症潜伏期 第1周第2次菌血症髓样肿胀期初期 第2周回肠淋巴结坏死坏死期极期 第3周肠道溃疡形成溃疡期缓解期 第4周菌血症好转、肠道愈合愈合期
8、缓解期 第5周恢复期潜伏期病程临床分期(四期过程)1、初期 （第1周）2、极期 （第2-3周）3、缓解期（第3-4周）4、恢复期（第5周）五五.临临床床表表现现潜伏期（incubation period ）伤寒7-23日，平均10-14日临床分期1、初期（prodromal period，第1周）发热：T阶梯上升、伴畏寒上感症状：乏力、全身不适消化道症状: 食欲减退五五.临临床床表表现现五五.临临床床表表现现2、极期（第2-3周）持续高热：稽留热多见，也有弛张热、不规则，可持续10-14天甚至一个月消化道症状：纳差、腹胀、便秘、腹泻、右下腹压痛神经系统症状：伤寒面容、听力下降、重者神志改变（谵
9、妄、昏迷）循环系统症状：相对缓脉（relative bradycardia ）、重脉、重者心肌炎、休克。肝脾肿大：肝脾大、质软、有压痛。合并伤寒肝炎（中毒性肝炎）可有黄疸、肝功异常。玫瑰疹(Roseola ，Rose spots)五五.临临床床表表现现玫瑰疹(Roseola ，Rose spots )特特 点点1 1、第、第6-136-13日出现日出现2 2、直径、直径2-4 mm2-4 mm3 3、淡红斑丘疹、压之褪色、淡红斑丘疹、压之褪色4 4、多见于躯干、多见于躯干( (胸腹部胸腹部) )5 5、分批出现，、分批出现，1010余个余个/ /批批6 6、2-42-4日自行消退日自行消退3、
10、缓解期（remission period，第3-周）体温出现波动并下降 其它症状(食欲渐好)体征逐步消退(脾脏开始回缩)仍可出现各种并发症(肠出血等)五五.临临床床表表现现4、恢复期（convalescent period，第周）体温正常症状消失(食欲好转)康复时间：康复时间：1 1个月个月（体弱、有慢性病、有并发症则长）（体弱、有慢性病、有并发症则长）五五.临临床床表表现现伤寒病程示意图1、轻型2、普通型（典型型） 3、迁延型4、逍遥型5、暴发型六六.临临床床分分型型1、轻型高热少见毒血症状轻相对缓脉、重脉、玫瑰疹、肝脾 肿大少见病程短：1-3周可愈多见于早期有效治疗后或接种过 疫苗者、年幼
11、者六六.临临床床分分型型2、普通型（典型）3、迁延型病初表现同普通型病程长迁延不愈：5周-数月肝脾大明显热型以弛张热及间歇热多见多见于合并血吸虫病等慢性病者， 或免疫功能低下者六六.临临床床分分型型4、逍遥型 无明显症状，能坚持日常工作 常以肠出血、肠穿孔为首发症状5、暴发型 急：起病急重：毒血症重、并发症多（休克、DIC）凶：不及时抢救可死亡六六.临临床床分分型型儿童伤寒特点儿童伤寒特点 （年龄越小越不典型）1 、轻型多见2 、 临床特点 起病急、弛张热、毒血症状轻肝脾大、消化道症状明显并发症主要是支气管炎、支气管肺炎 肠出血、肠穿孔少见病程短 早期WBC可增高 六六.临临床床分分型型1、发
12、热不明显2、重：易虚脱，胃肠功能紊乱，易并 发肺炎、心衰3、恢复慢，死亡率高六六.临临床床分分型型老年伤寒特点老年伤寒特点（临床表现不典型）再燃(relapse) 患病2-3周后，体温已下降，但未至正常，再度上升，症状随之加剧，血培养可阳性原因：菌血症未控制复发(recrudescence )退热后1-3周，临床症状再现，血培养再次阳性原因：抵抗力低时病灶内残存细菌再度繁殖入血， 多见于抗菌治疗不彻底者血常规 WBC减少（4109/L），中性粒细胞减少及嗜酸性细胞变化（减少、消失继而复常），具诊断、病情评估价值。细菌培养 确诊依据确诊依据肥达氏反应其他免疫学检查分子生物学 DNA探针、PCR七
13、七.实实验验室室检检查查伤寒杆菌的培养伤寒杆菌的培养肥达氏反应（Widal Test) 第1周开始阳性，3-4周阳性率最高 可出现假阳性或假阴性v诊断要点：同时高 单份血清“O”1：80 同时“H” 1：160 （伤寒或副伤寒甲、乙、丙）步步高 前后双份血清抗体效价4倍增高七七.实实验验室室检检查查1.肠出血 严重并发症u多发于第2周末-第4周u轻者大便潜血阳性，重者便血、休克u诱因：腹泻、饮食不当2.肠穿孔 最严重并发症 多发于第2周末-第4周 常见部位：回肠末段 有腹膜炎表现，X线见膈下游离气体，WBC 八八.并并发发症症3.中毒性心肌炎u一般发生于极期u心率、心律失常，重者休克、心衰uE
14、CG：心肌损害八八.并并发发症症3.中毒性心肌炎u一般发生于极期u心率心律失常，重者休克、心衰uECG：心肌损害表现4.中毒性肝炎 肝肿大、压痛、肝功异常随伤寒好转而很快正常5.支气管炎支气管肺炎u多见于小儿、老人。u多为继发其他细菌感染。uWBC、N。八八.并并发发症症流行病学资料1 1、季节、季节 夏秋季夏秋季2 2、病史、病史 过去史，接触史，接种史、来自疫区？过去史，接触史，接种史、来自疫区？ 临床表现1 1、持续发热、持续发热2 2、全身中毒症状、全身中毒症状3 3、玫瑰疹、玫瑰疹4 4、肝脾大、肝脾大5 5、并发症、并发症 肠穿孔、肠出血肠穿孔、肠出血实验室检查1、血常规血常规2、
15、细菌、细菌培养培养3、肥达氏反应阳性辅助诊断肥达氏反应阳性辅助诊断八八.诊诊断断主要与发热为主的疾病作鉴别1.上感2.疟疾3.钩体病4.斑疹伤寒5.粟粒性肺结核八八.鉴鉴别别诊诊断断1.上感热程短（1-2W），无肝脾大、玫瑰疹肥达氏反应、血培养阴性2.疟疾特征性的周期性发热，脾大，但无玫瑰疹血涂片找到疟原虫八八.鉴鉴别别诊诊断断3.钩体病寒热酸痛一身乏,眼红腿痛淋结大WBC，钩体凝溶试验阳性 4.斑疹伤寒与伤寒相似，WBC正常或OX19160 5.粟粒性肺结核高热、寒战、气促、紫绀，胸片阳性结果八八.鉴鉴别别诊诊断断u应用有效抗菌素死亡率明显下降u幼儿、老人、营养不良者，有严重并发症者（肠出血
16、、穿孔、心肌炎）预后差u少数人转为慢性带菌者九九.预预后后一）.一般治疗1、肠道隔离2、注意生命征3、清淡、（半）流质饮食 特别是第2-3W4、维持水电解质平衡5、对症处理 降温、镇静十十.治治 疗疗二）. 病原治疗1、喹诺酮类（首选） 氧氟沙星、左旋氧氟沙星、环丙沙星等 疗程：体温正常后继续用药2周2、氯霉素适用于对该药敏感菌株，不良反应：骨髓抑制3、头孢菌素类（第3代）头孢哌酮、头孢他啶等2-4g/日10-14d 孕妇儿童均可用十十.治治疗疗三).并发症治疗1、肠出血2、肠穿孔3、心肌炎四).慢性带菌者氨苄+丙磺舒；喹诺酮类合并胆囊炎、胆石症可手术治疗十十.治治疗疗控制传染源治疗病人及带菌
17、者消化道隔离 隔离至粪便培养连续 2次阴性（间隔5日）切断传播途径 三管一灭(管水、粪、食品，灭蝇 ）保护易感人群 疫苗注射十十一一.预预防防 副副 伤伤 寒寒 Paratyhoid fever1、甲、乙副伤寒特点u潜伏期短 8-10天u起病急，先有呕吐、腹泻继以发热u弛张热多见，热程短（2-3周）u胃肠症状明显（副伤寒乙），而中毒症状轻u玫瑰疹出现早、多、较大u肠道并发症少u易复发（副伤寒甲）临临床床特特点点2、副伤寒丙起病急、体温迅速升高，热型不规则临床类型复杂A、败血症型 重、预后差u脓毒血症重，可有迁徙性化脓性病灶u并发症多u肠出血、肠穿孔少见uWBC可高达20109/L-30109/LB、胃肠炎型C、伤寒型（肠热型） 同副伤寒甲、乙临临床床特特点点复习思考题1.何谓Widal test？如何评价其临床意义？2.不同时期如何选择诊断伤寒的细菌培养标本？ 3.何谓伤寒的复发、再燃？4.伤寒的典型临床表现有哪些？5.伤寒有哪些并发症？参 考 书 目1.实用传染病学，李梦东主编，1989年12月第1版:121-1282.传染病试题，谭德明主编 ，2003年09月第1版 125-1303. 传染病学诊断彩色图谱，埃蒙行等编著 ，2001年01月第1版 ：79-804. 彭文伟 传染病学 第6版 人民卫生出版社
