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1、12本章主要内容绪论绪论绪论绪论麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药全身麻醉全身麻醉局部麻醉局部麻醉 椎管内麻醉椎管内麻醉监测与管理监测与管理麻醉麻醉麻醉麻醉3第一节第一节 绪绪 论论4一、麻醉含义（一、麻醉含义（an-esthesia)可逆性可逆性5二、麻醉的发展历程二、麻醉的发展历程舒 适（21世纪- ）心理-转移注意力休克-放血、棒击药物-酒精中毒、中药物理-冷冻、按压针灸安 全（19-20世纪）镇痛(19世纪以前)镇静镇痛肌肉松弛为外科提供良好环境镇痛安全舒适61、古代麻醉发展古代麻醉发展华佗(公元200年)麻沸散（曼陀罗）72、近代麻醉发展近代麻醉发展William T G
2、Morton乙醚（1846.10.6）83、当代麻醉发展当代麻醉发展心肺脑复苏（心肺脑复苏（CPCR）临床麻醉临床麻醉疼痛治疗疼痛治疗重症监测重症监测急救复苏急救复苏急、慢性疼痛治疗急、慢性疼痛治疗重症监测治疗室（重症监测治疗室（ ICU ）消除疼痛；保证安全消除疼痛；保证安全94、21世纪麻醉发展世纪麻醉发展镇痛肌松镇静10麻醉学工作流程麻醉学麻醉学Web Service11三、临床麻醉方法分类三、临床麻醉方法分类临床麻醉方法分类临床麻醉方法分类全身麻醉全身麻醉椎管椎管内麻醉麻醉局部麻醉局部麻醉复合麻醉合麻醉基基础麻醉麻醉吸入麻醉吸入麻醉静脉麻醉静脉麻醉表面麻醉表面麻醉局部浸润局部浸润区域阻
3、滞区域阻滞神经阻滞神经阻滞腰麻腰麻硬膜外麻醉硬膜外麻醉骶管阻滞骶管阻滞12第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药13一、麻醉前病情评估一、麻醉前病情评估141.评估方法评估方法152.ASA病情分级病情分级并存严重，丧失活动并存疾病较重 轻度并存疾病正常IV级级III级级II级级I级级脑死亡24h濒死VI级级V级级16二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项17Hb 80g/L Hb 80g/L TP 30g/LTP 30g/LBS 8.3mmol/L BS 8.3mmol/L 尿酮体（尿酮体（尿酮体（尿酮体（- -）sBP 180 mmHgsBP 180 mmHgdBP100
4、 mmHgdBP100 mmHg纠正和改善病理生理状态纠正和改善病理生理状态118心理方面准备心理方面准备219胃肠道准备胃肠道准备3成人 禁饮2h 禁食6-8h 小儿 禁水2h 禁奶4-6h 2-4-6-8204物品准备物品准备麻醉麻醉药物物凝血相凝血相关关药物物心血管心血管药物物人人员静静脉脉辅助助监测动脉脉气气管管导管管环境准备环境准备 监测及及辅助助设备插插管穿刺准管穿刺准备麻醉前物品准备药物准物准备通通气参数气参数钠石灰石灰氧氧源源压力限制力限制试运运行行 麻醉机准麻醉机准备电，暖、，暖、气气设备21知情同意知情同意5草率忧虑22三、麻醉前用药三、麻醉前用药231.目的目的降低心理应
5、激降低心理应激1缓解急慢疼痛缓解急慢疼痛2减少腺体分泌减少腺体分泌3消除不良反射消除不良反射4242.药物选择药物选择总的原则：维持生理稳定总的原则：维持生理稳定253.常用药物常用药物26第三节第三节 全身麻醉全身麻醉 general anesthesia27产生中枢神经系统的抑制药物经呼吸道inhalation anesthesia、静 脉 intravenous anesthesia、肌注进入身体神志消失痛觉丧失遗忘神经反射抑制肌肉松弛全身麻醉定义全身麻醉定义28一、全身麻醉药一、全身麻醉药 （有效性、安全性）（有效性、安全性）29神志消失神志消失痛觉丧失痛觉丧失肌肉松弛肌肉松弛神经反射
6、抑制神经反射抑制麻醉药麻醉药（吸入；静脉）（吸入；静脉）麻醉辅助药麻醉辅助药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药肌肉松弛药肌肉松弛药一定的麻醉深度一定的麻醉深度30吸入麻醉药吸入麻醉药（药动学）（药动学）1吸入麻醉药血/气(可控性)脑/血(深度)油/气(强度)MAC(%) (强度)诱导(?)乙醚122.0651.92慢氟烷2.51.92240.77快甲氧氟烷131.49700.16慢氧化亚氮0.471.11.4105非常快恩氟烷1.81.4981.68快异氟烷1.41.6981.15快七氟烷0.651.7551.71快地氟烷0.451.318.77.25快氙0.1150.131.85快31吸入麻醉药吸入麻
7、醉药（药效学）（药效学）1吸入麻醉药空腔脏器颅脑冠脉肝肾氧化亚氮恩氟烷异氟烷七氟烷32静脉麻醉药静脉麻醉药2硫喷妥钠丙泊酚氯胺酮依托咪酯 快速起效+-+诱导期兴奋-+呼吸合并症-+- 呼吸抑制+- 循环抑制+-+ 镇痛-+- 与肌松药作用- 术后呕吐-+ 苏醒期谵妄-+- 蓄积+-诱导剂量(mg/kg)1-21-20.15-0.30维持剂量(mg/kg/h)6-100.9-2.7(抑制肾上腺皮质）33肌肉松弛药肌肉松弛药3常用静脉全身麻醉常用静脉全身麻醉药药的主要特点的主要特点 SDSD T T Vdss Vdss稳态稳态分布容称分布容称(volume of distribution at s
8、teady state) (volume of distribution at steady state) t t消除半衰期消除半衰期(elimination half-life) Cl(elimination half-life) Cl清除率清除率(clearance)(clearance) Cle Cle消除清除率消除清除率(elimination clearance) (elimination clearance) 肌松药特色气 管 插 管 量药量mg/kg）起效min）临床时效T25恢复（min）T95恢复（min）琥珀胆碱 快 1.0 1.0 612 1215阿曲库铵霍夫曼 0.30
9、.4 23 4050 5070顺式阿曲库铵霍夫曼 0.2 2.62.7 6670 8391杜什氯铵 0.05 57 7283109133米库氯铵 组胺释放 0.2 23 1215 30氯筒箭毒碱 0.6 34 90110140160 氯二甲箭毒 0.30.4 24 100120180240潘库溴铵 长 0.080.1 23 90100120150哌库溴铵 长 0.08 23 90120120150维库溴铵组胺少 0.080.1 23 4560 6080罗库溴铵 快 0.6 1.5 2375 607034麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药4常用静脉全身麻醉常用静脉全身麻醉药药的主要特点的主要特点 SDSD
10、 T T衍生物衍生物 镇痛强度镇痛强度 效价比值效价比值 持续持续时间时间 芬芬 太太 尼尼 1 1 1（30min） 阿芬太尼阿芬太尼 1/4 1/15-30 1/3(超短超短效效) 舒芬太尼舒芬太尼 510 1 2 瑞芬太尼瑞芬太尼 1 Vdss Vdss稳态稳态分布容称分布容称(volume of distribution at steady state) (volume of distribution at steady state) t t改变化学基团，改变形状改变化学基团，改变形状-triz(-triz(萃智）萃智）35二、全身麻醉的实施二、全身麻醉的实施36全身麻醉的诱导全身麻醉
11、的诱导137全身麻醉的维持全身麻醉的维持2复合麻醉复合麻醉吸入麻醉静脉麻醉38全身麻醉的苏醒全身麻醉的苏醒3呼吸考验循环考验39全身麻醉深度监测全身麻醉深度监测（1）440全身麻醉深度监测全身麻醉深度监测（2）441三、呼吸道的管理三、呼吸道的管理42简易呼吸器简易呼吸器托下颌法托下颌法咽通气道咽通气道喉罩喉罩气管导管气管导管气管食管联合导管气管食管联合导管无创无创无创气道开放无创气道开放21431 2 3 有创气道开放有创气道开放22环甲膜穿刺环甲膜穿刺气管切开气管切开经皮气管切开经皮气管切开44四、全麻并发症及其处理四、全麻并发症及其处理45呼吸呼吸呼吸呼吸反流与误吸；呼吸道梗阻；反流与误
12、吸；呼吸道梗阻；通气通气 不足；低氧血症。不足；低氧血症。(呼吸三过程：肺通气呼吸三过程：肺通气-肺换气肺换气-气体运输气体运输)循环循环循环循环血压（高血压、低血压）血压（高血压、低血压）心脏（过速过缓、心律失常心脏（过速过缓、心律失常)循环稳定三因素：心脏、容量及血管）循环稳定三因素：心脏、容量及血管）神经神经神经神经高热高热抽搐抽搐惊厥惊厥全麻并发症全麻并发症246第四节第四节 局部麻醉局部麻醉 Local Anesthesia47局部麻醉药暂时作用于外周神经系统麻醉作用局部麻醉定义局部麻醉定义48一、局麻药的药理一、局麻药的药理49常用局麻药常用局麻药 局麻药用法浓度()一次最大剂量(
13、mg)起效时间(min)作用时效(min)神经毒性阈剂量(mg/kg)局部浸润0.251.01,000普鲁卡因神经阻滞1.52.060080019.2蛛网膜下腔阻滞3.05.0100150154590硬膜外腔阻滞3.04.0600800眼表面麻醉0.51.01360鼻、咽、气管表面麻醉1.02.040601360丁卡因神经阻滞0.20.35075151201802.5蛛网膜下腔阻滞0.337101590120硬膜外腔阻滞0.20.375100152090180局部浸润0.250.53005001.090120表面麻醉2.04.02002560利多卡因神经阻滞1.01.5400102012024
14、07.0蛛网膜下腔阻滞2.04.0401002590硬膜外腔阻滞1.52.015040081290120局部浸润0.250.51501202402.0布比卡因神经阻滞0.250.52001530360720蛛网膜下腔阻滞0.5152075200硬膜外腔阻滞0.250.7537.52251020180300罗哌卡因神经阻滞0.51.0200242404003.5蛛网膜下腔阻滞0.751.010152180210硬膜外腔阻滞0.51.0100150515150轻 嗜睡、眩晕、多语、寒战、定向力障碍中 意识丧失、面肌和四肢肌震颤重 惊厥、缺氧、呼吸、循环衰竭死亡一次剂量过大；误注血管内；注药部位血供
15、丰富；病人耐受力低。立即停止给药保持呼吸道通畅吸氧镇静 抗惊厥 CPR原因症状预防局麻药毒性反应局麻药毒性反应2251二、局麻方法二、局麻方法52112233表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞1表面麻醉表面麻醉 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 区域阻滞区域阻滞53112233神经阻滞神经阻滞-臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞2肌间沟径路肌间沟径路 锁过上径路锁过上径路 腋径路腋径路54神经阻滞神经阻滞-颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞3颈浅丛神经阻滞颈浅丛神经阻滞 颈深丛神经阻滞颈深丛神经阻滞 55神经阻滞神经阻滞-颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞3颈浅丛神经阻滞颈浅丛神经阻滞 颈深丛神经阻滞
16、颈深丛神经阻滞 56神经阻滞神经阻滞-肋间神经阻滞肋间神经阻滞357神经阻滞神经阻滞-指神经阻滞指神经阻滞458第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉 Intraspinal Anesthesia59一、椎管内麻醉的解剖基础一、椎管内麻醉的解剖基础60横断面解剖横断面解剖161矢状面解剖矢状面解剖262二、椎管内麻醉的机制及生理二、椎管内麻醉的机制及生理63呼吸呼吸呼吸呼吸与阻滞平面相关。与阻滞平面相关。循环循环循环循环血压降低血压降低血压降低血压降低 交感神经阻滞，血管扩张；心脏抑制交感神经阻滞，血管扩张；心脏抑制心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓 交感神经抑制，副交感相对亢进交感神经抑制，副交感相对亢进其他其他其他其他胃肠蠕动增强胃肠蠕动增强恶心呕吐恶心呕吐尿潴留尿潴留椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响 64三、蛛网膜下隙阻滞三、蛛网膜下隙阻滞6566四、硬脊膜外隙阻滞四、硬脊膜外隙阻滞6768五、骶管阻滞五、骶管阻滞6970六、椎管内联合阻滞六、椎管内联合阻滞7172第六节第六节 麻醉期间和麻醉期间和麻醉恢复期的监护和管理麻醉恢复期的监护和管理7374第七节第七节 体外循环体外循环7576小小 结结7778谢谢 谢谢二零一五年四月二零一五年四月二零一五年四月二零一五年四月
