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1、事故调查事故调查安全经验分享安全经验分享工艺安全管理工艺安全管理审核审核事故的定义事故是任何会造成以下状况的事件事故是任何会造成以下状况的事件： 受伤或职业病受伤或职业病 财产设备损失财产设备损失 环境冲击环境冲击 对大众不良的影响对大众不良的影响 业务的影响业务的影响 虚惊（未遂）事件虚惊（未遂）事件 4Chart 1事故的分类伤害伤害/ /职业病职业病环保事故环保事故 工艺安全工艺安全 非工艺安全（火灾，交通，天然灾害）非工艺安全（火灾，交通，天然灾害）所有的意外事件都需要调查和存档所有的意外事件都需要调查和存档事故的分级一般事故（下列之一）一般事故（下列之一） 1 1、一次重伤、一次重伤
2、1 1至至2 2人；人；2 2、一次轻伤、一次轻伤1 1至至1010人；人；3 3、一次直接经济损失、一次直接经济损失3030万万元以下（含元以下（含3030万）万）4 4、一次漏油、一次漏油0.20.2吨至吨至1010吨吨重大事故（下列之一）重大事故（下列之一） 1 1、一次死亡、一次死亡1 1至至2 2人；人；2 2、一次重伤、一次重伤3 3至至1010人；人；3 3、一次轻伤、一次轻伤1111人以上（含人以上（含1111人）；人）；4 4、一次直接经济损失、一次直接经济损失3030万万元以上元以上500500万元以下万元以下（含（含500500万）万）5 5、一次漏油、一次漏油1010吨
3、以上吨以上5050吨吨以下（含以下（含5050吨）；吨）；6 6、一次泄露化学危险品、一次泄露化学危险品1010吨以上吨以上5050吨以下（含吨以下（含5050吨）；吨）；特大事故（下列之一）特大事故（下列之一） 1 1、一次死亡、一次死亡3 3人以上（含人以上（含3 3人）；人）；2 2、一次重伤、一次重伤1111人以上（含人以上（含1111人）；人）；3 3、一次直接经济损失、一次直接经济损失500500万元以上；万元以上；4 4、一次漏油、一次漏油5050吨以上；吨以上；5 5、一次泄露化学危险品、一次泄露化学危险品5050吨以上。吨以上。What is SI - Safety Inci
4、dent SI - Safety Incident 安全意外事故安全意外事故LWC LWC Lose work CaseLose work Case 失能事件失能事件MTC MTC Medical Treatment CaseMedical Treatment Case医疗事件医疗事件FAC FAC First Aid CaseFirst Aid Case 包扎事件包扎事件 EI EI Environmental IncidentEnvironmental Incident 环保事故环保事故PI PI Process IncidentProcess Incident 工艺事故工艺事故FI FI
5、 Fire IncidentFire Incident 火灾事故火灾事故DI DI Distribution IncidentDistribution Incident 交通运输事故交通运输事故伤害伤害：概率的问题概率的问题 30,000.30,000.危险危险 不安全的行为不安全的行为不安全的环境不安全的环境虚惊事件或急救虚惊事件或急救 可记录的伤害可记录的伤害 重大伤害重大伤害致命致命0-23,000.300.301预防预防/ /管理管理应变应变/ /善后善后Chart 2事故调查的好处展现对安全展现对安全/ /管理的承诺管理的承诺 - - 增加员工对工作场所安全的信心和知识增加员工对工作
6、场所安全的信心和知识找出管理系统的缺失找出管理系统的缺失 - - 发现其他可能会造成事故的情况发现其他可能会造成事故的情况预防再次发生预防再次发生 - - 分享、学习并引以为鉴分享、学习并引以为鉴事故调查的负责人事故调查的负责人 我们认为部门主管应该负责调查所有的事故(部门主管 = 属地主管) 确认所有事故都有报告确认所有事故都有报告建立信任及尊重建立信任及尊重建立系统及程序建立系统及程序对适当的人进行沟通对适当的人进行沟通提供资源并决定改善优先顺序提供资源并决定改善优先顺序执行跟踪以防事故再次发生执行跟踪以防事故再次发生管理层的责任管理层的责任管理层参与的程度管理层参与的程度1.1.主持调查
7、会议主持调查会议2.2.将主持的工作交给直属下属并自己参加会议将主持的工作交给直属下属并自己参加会议3.3.致开幕词然后离开致开幕词然后离开4.4.确保会议召开审阅完成的报告确保会议召开审阅完成的报告5.5.在调查过程中获取进展报告在调查过程中获取进展报告Chart 3事故调查的流程事故调查的流程 1.1. 初步反应及报告初步反应及报告2.2. 成立调查小组成立调查小组3.3. 确定事实确定事实4. 4. 确定关键因素确定关键因素5.5. 确定要加强的管理系统确定要加强的管理系统6.6. 建议改善及预防方案建议改善及预防方案7.7. 记录及沟通事件真相记录及沟通事件真相8.8. 跟踪跟踪事故调
8、查流程事故调查流程1.1.最初的反最初的反应报告告 1-6 事故的反应事故的反应与紧急反应小组沟通与紧急反应小组沟通 ( (救人、救灾救人、救灾) )控制后续连锁事故控制后续连锁事故保护事故现场保护事故现场与外部机构沟通与外部机构沟通 所有人员撤离事故现场，只留下紧急支援人员所有人员撤离事故现场，只留下紧急支援人员用围绳或路障将事故现场隔离用围绳或路障将事故现场隔离1-7意外事故意外事故紧急事件紧急事件危机危机事故的初始报告事故的初始报告管理层可以从初步的原因与报告中，确定是否需要全面事管理层可以从初步的原因与报告中，确定是否需要全面事故调查，此报告需要：故调查，此报告需要： 简洁简洁 限于已
9、知的事实限于已知的事实（日期、时间、地点、事件和采取的行日期、时间、地点、事件和采取的行动等动等 ( (对于相关的事故，须填上事故严重性评分对于相关的事故，须填上事故严重性评分) ) 1-4事故调查流程事故调查流程 2. 2. 组成调查小组组成调查小组挑选组员挑选组员事故的主角（受伤员工，目击员工，直属事故的主角（受伤员工，目击员工，直属主管）主管）安全安全/ /紧急反应主管紧急反应主管技术人员技术人员工程师工程师专家专家操作、维护人员操作、维护人员工会代表工会代表 1-8调查组长的责任调查组长的责任召开与会议的召开召开与会议的召开保证调查及时、彻底保证调查及时、彻底确保小组成员与参与确保小组
10、成员与参与确保报告的完整性确保报告的完整性向管理层沟通调查的情况向管理层沟通调查的情况2-13 3. . 通过访谈与观察通过访谈与观察确认事实确认事实！事故调查流程事故调查流程 证据的种类形式证据的种类形式具体的证据具体的证据 易消失的易消失的 ( (声音声音, ,温度温度, ,压力压力, ,味道味道, ,烟雾，天气烟雾，天气) ) 不易消失的不易消失的( (化学品，工具，设备，机械化学品，工具，设备，机械.).) 人员的证据人员的证据( (员工，主管，同事，其他目击者员工，主管，同事，其他目击者) ) 管理，操作系统的证据管理，操作系统的证据 ( (训练，规则，程序，记录训练，规则，程序，记
11、录) )确认事实确认事实确定并归纳事实确定并归纳事实(1)(1)事故发生过程描述事故发生过程描述- -按时间顺序按时间顺序伤害，现场有关的化学品、财产损失的描述伤害，现场有关的化学品、财产损失的描述傷傷与发生事故有关的装置或实施的技术背景资料与发生事故有关的装置或实施的技术背景资料事故地点的图纸事故地点的图纸标准操作程序标准操作程序发生事故的生产流程或设施的危害分析发生事故的生产流程或设施的危害分析安全管理程序和措施安全管理程序和措施2-2确定并归纳事实确定并归纳事实( (2)2)进行现场巡查、走访进行现场巡查、走访了解事故发生的环境了解事故发生的环境 确定主要的人员、实物和文件证据确定主要的
12、人员、实物和文件证据确定由于事故抢救活动，给事故现场带来的变化确定由于事故抢救活动，给事故现场带来的变化 仔细确认事故现场的实际状况（例子：容器被吹到仔细确认事故现场的实际状况（例子：容器被吹到北面北面2020米，米，“受伤人员离设备四尺远，面朝下趴着受伤人员离设备四尺远，面朝下趴着”）在图纸上标注在图纸上标注事故发生前的事件事故发生前的事件2-4确定证据的来源确定证据的来源证人的名单证人的名单拍照，带解说的事故现场录像拍照，带解说的事故现场录像，事故最初位置图，针对事故最初位置图，针对被损坏的证据绘制草图（如：设备碎片，轮胎印，地面被损坏的证据绘制草图（如：设备碎片，轮胎印，地面上的液体上的
13、液体. . 等）等）2-6问题类型一般性一般性 允许人员提供任何有关的信息允许人员提供任何有关的信息特定性特定性 集中话题，得到更详细集中话题，得到更详细/ /明确的信息明确的信息结束结束 寻求确认、否认或简短的回答寻求确认、否认或简短的回答 2-2确定性回应确定性回应重新描述和总结的技巧是保证访谈效果的有力手段。重新描述和总结的技巧是保证访谈效果的有力手段。 集中注意力集中注意力 确保正确的理解您所听到的信息确保正确的理解您所听到的信息加强对自己理解能力的信心加强对自己理解能力的信心 2-3访谈时应该：访谈时应该： 倾听倾听 同情同情- -设身处地设身处地先询问一般性问题再问特定性问题先询问
14、一般性问题再问特定性问题 持正面的态度持正面的态度 鼓励（做笔记）鼓励（做笔记） 给予充分的时间给予充分的时间2-4访谈时，不该访谈时，不该: : 先入为主先入为主 指责指责 审问审问 以特定的问题开始问起以特定的问题开始问起 打断讲述打断讲述-插嘴插嘴 打断讲述打断讲述- - 插嘴插嘴 缺乏耐心缺乏耐心-不耐烦不耐烦2-5访谈对话及回应感受联系访谈对话及回应感受联系事故描述事故描述感受询问人，回应态度的不同感觉感受询问人，回应态度的不同感觉關鍵因素3-14. 4. 确定造成事故的关键因素。确定造成事故的关键因素。事故调查流程事故调查流程 天候天候 设备设备判断判断 速度速度劳保用品劳保用品训
15、练训练照明照明分心，干扰分心，干扰事实事实3-2过滤信息过滤信息关键因素如果无法找出明确的因果关系，应详述事故如果无法找出明确的因果关系，应详述事故发生的情况发生的情况提出有效地建议以预防事故的复发提出有效地建议以预防事故的复发 3-3查找的范围实物因素实物因素人为因素人为因素管理系统因素管理系统因素 3-4确定根本原因确定根本原因操作系统操作系统许多根本原因是来自于许多根本原因是来自于我们的管理系统，而且我们的管理系统，而且并不易被发现并不易被发现。 3-5Chart 6分析关键因素分析关键因素 - Why实物因素实物因素实物因素实物因素 天候，化学品，工具，人员防护装备，机器天候，化学品，
16、工具，人员防护装备，机器天候，化学品，工具，人员防护装备，机器天候，化学品，工具，人员防护装备，机器. .人为因素人为因素人为因素人为因素 员工，主管，承包商员工，主管，承包商员工，主管，承包商员工，主管，承包商.管理系统因素管理系统因素管理系统因素管理系统因素 训练，文件记录，规则程序，预防维护，工训练，文件记录，规则程序，预防维护，工训练，文件记录，规则程序，预防维护，工训练，文件记录，规则程序，预防维护，工作安全分析，追踪结果，沟通，文化作安全分析，追踪结果，沟通，文化作安全分析，追踪结果，沟通，文化作安全分析，追踪结果，沟通，文化. . . . WHY TREEWHY TREE 分析树
17、分析树WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析树是一种有系统的，按部就班的利用信息，分析树是一种有系统的，按部就班的利用信息，将事故由因果关系找出根本原因将事故由因果关系找出根本原因Why Tree 的勾画的勾画获取已知的事实获取已知的事实开始勾画开始勾画 Why TreeWhy Tree重复问为什么重复问为什么获取新的事实获取新的事实扩展扩展 Why TreeWhy Tree完成完成 Why TreeWhy Tree检查检查 Why Tree Why Tree 的的逻辑性逻辑性Why Tree Why Tree 分析树分析树 摔斷腿摔斷腿地上有油地上有油法蘭漏油法蘭漏油不会
18、锁不会锁螺栓不对螺栓不对没检查没检查新新员员工工没培训没培训没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行震动震动超压超压腐蚀腐蚀没锁紧没锁紧垫片问题垫片问题工具不工具不当当没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行“WHYWHY” Tree Tree 分析树的程序分析树的程序歨骤歨骤 1. 1. 定义处所要调查的事件定义处所要调查的事件歨骤歨骤 2. 2. 列出所見到的事列出所見到的事证证歨骤歨骤 3. 3. 针对针对所列出的事所列出的事证证, , 选定选定分析之分析之优先顺序优先顺序歨骤歨骤 4. 4. 针对所选出的证据针对所选出的证据, ,假设假设其其原因原因, , 并质问为什么及如何发生的并质
19、问为什么及如何发生的? ?“WHYWHY” Tree Tree 分析树的程序分析树的程序歨骤歨骤 5. 5. 证明假设因素是否存在，并加以排序分析证明假设因素是否存在，并加以排序分析歨骤歨骤 6. 6. 若无法及时获取信息来证明存在的假设因素若无法及时获取信息来证明存在的假设因素, , 可先可先转转向分析其他向分析其他假设假设因素因素歨骤歨骤7. 7. 當你找到根本原因即可停止分析當你找到根本原因即可停止分析善加利用善加利用“为什么为什么”及及“如何会如何会”的的询问技巧询问技巧, ,来找出事故的真相。来找出事故的真相。事故分析事故分析应避免应避免.猜想猜想、假定假定等没有证据的推论等没有证据
20、的推论 主要分析方法主要分析方法树树和分枝法和分枝法“为什么为什么”树树分析分析 - ( - (分析分析树树) )障碍分析障碍分析因果分析因果分析故障树故障树分析分析原因和原因和结果图结果图变化变化分析分析事故原因图事故原因图時序分析時序分析3-165. 5. 5. 5. 确定要加强的系统确定要加强的系统. .更強的系統事故调查流程事故调查流程 形成形成结论结论结论是对事故调查的分析结果做出的重要推理结论是对事故调查的分析结果做出的重要推理它应基于事实真相，检查结果及各类分析的支持它应基于事实真相，检查结果及各类分析的支持结论是对两个问题的的回答：发生什么和为什么发生结论是对两个问题的的回答：
21、发生什么和为什么发生结论也应包括因果关系的各个因素（直接的、相关的结论也应包括因果关系的各个因素（直接的、相关的和根本的）的简要概括和根本的）的简要概括4 -2结论的整理和完善结论的整理和完善整理各项结论的顺序整理各项结论的顺序，最好按时间顺序或逻辑关系最好按时间顺序或逻辑关系（如硬件，程序，人（如硬件，程序，人员，组织）来进行员，组织）来进行将结论将结论建立在建立在事实事实或或对事实对事实分析的結果的分析的結果的基础基础上上只只包含与包含与事故事故直接相关直接相关的的实质性结论实质性结论结论应尽量简短结论应尽量简短结论要与管理系统联系起来结论要与管理系统联系起来4 -8原则努力时间投入承諾全
22、員參與政策目标作法目标审核安全专业人员培训安全标准激励安全组织直线的责任沟通事故调查安全管理系統安全管理系統有感领导15工艺安全管理系统工艺安全管理系统操作程序操作程序/ /安全作业惯例安全作业惯例变更的管理变更的管理训练训练/ /绩效绩效承包商安全管理承包商安全管理工艺技术工艺技术工艺安全分析工艺安全分析 4-2工艺安全管理系统工艺安全管理系统（续上续上）事故调查事故调查/ /沟通沟通紧急计划紧急计划质量保证质量保证机械完整性机械完整性审核审核 4-3排除排除危险危险降低降低/ /控制控制危险危险增加规定增加规定、程序、程序、训练训练，以避免人员陷入危险以避免人员陷入危险4-46. 6. 整
23、改和预防措施整改和预防措施事故调查流程事故调查流程 良好的改正良好的改正行动行动考量危险的影响考量危险的影响： 可能性可能性 严重严重性性 成本成本 对组织的影响对组织的影响 4-5依据需要做出的判断依据需要做出的判断为了预防事故或降低事故的严重性，要采取必要的管理控为了预防事故或降低事故的严重性，要采取必要的管理控制手段和安全措施制手段和安全措施同时通过必要性的判断决定是否需要待续的整改行动同时通过必要性的判断决定是否需要待续的整改行动如果需要后续行动，则必须确定实施整改行动的组织如果需要后续行动，则必须确定实施整改行动的组织“必要性必要性判断判断”不不会告诉管理层会告诉管理层如何進行如何進
24、行“危害性分析危害性分析”，而是而是 仅仅确定是否需要进行仅仅确定是否需要进行。整改行动计划进一步要求必要性的判断，这是直线组织的整改行动计划进一步要求必要性的判断，这是直线组织的职责职责4 -27拟定建议拟定建议改正与预防行动应该针对关键因素，并包括以下改正与预防行动应该针对关键因素，并包括以下： 行动的描述行动的描述 负责整改的负责人员负责整改的负责人员 要求完成的日期要求完成的日期 4-67. 7. 审查事故报告审查事故报告事故报告，应该由全公司及事故相关的第三方审查。事故报告，应该由全公司及事故相关的第三方审查。与其他单位分享与其他单位分享对于政府机构的调查，取得书面要求由法律顾问审查
25、。对于政府机构的调查，取得书面要求由法律顾问审查。4-7事故调查流程事故调查流程 沟通沟通內容內容发生了什么事发生了什么事？对相关人员的影响对相关人员的影响？汲取经验教训汲取经验教训4-8沟通沟通的要素的要素对象对象： 事故现场事故现场 工厂车间工厂车间 公司公司总总公司公司 4-9沟通沟通的要素的要素（续上续上）沟通沟通的要素的要素（续续上）上）方式：方式：通告栏通告栏复印件复印件/ /传单传单 安全安全会议会议新闻稿新闻稿电子邮件电子邮件4-10对成功的承诺对成功的承诺5-18. 8. 跟踪跟踪事故调查流程事故调查流程 管理层的责任管理层的责任确保所有事故得到报告确保所有事故得到报告创造彼
26、此信任及尊重的环境创造彼此信任及尊重的环境建立安全管理建立安全管理系统与程序系统与程序向所有可能向所有可能相关人员传达事故的教训相关人员传达事故的教训提供资源并改善优先权提供资源并改善优先权落实跟踪以预防事故再次发生落实跟踪以预防事故再次发生5-2后续跟踪后续跟踪确保所作建议受到迅速的重视确保所作建议受到迅速的重视在决定不执行建议措施时，必须获得管理层的书面在决定不执行建议措施时，必须获得管理层的书面核准核准在第一年之后定期追踪建议，以确定以下：在第一年之后定期追踪建议，以确定以下： 建议的实施建议的实施良好习惯已养成良好习惯已养成 拟定预备的报告程序拟定预备的报告程序定义事故通报要求定义事故通报要求发展开放性与合作发展开放性与合作拟定调查程序拟定调查程序选择适当的组员选择适当的组员 5-5实施事故调查的步骤实施事故调查的步骤确定报告的完整避免在报告上使用员工的姓名制定建议跟踪程序沟通事故报告分析安全表现趋势 5-6实施事故调查的步骤（续上）5-7信息 访谈更有效的系统成功的承诺整合关键因素事故调查过程1. 初步的原因与报告2. 组成调查小组3. 确定事实（证据）4. 确定关键因素5. 确定要加强的系统6. 建议更正与预防行为7. 记录与沟通发现资料8. 追踪 5-8
