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1、 心律失常的心电图诊断心律失常的心电图诊断1主要内容主要内容心电图学基础心电图学基础心电图波形的组成心电图波形的组成心律失常的心电图解析心律失常的心电图解析2一、心电图学基础一、心电图学基础心脏机械收缩前先产生电激动，电激动是由窦房结最先发出，并通过传导系统下传，先后激动心房、心室的心肌细胞，产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化，引起一系列的电位改变。心电图(ECG或者EKG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术。3一、心电图学基础一、心电图学基础心脏的传导系统由以下几部分组成心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结窦房结 SA node位于上腔静脉入位于上腔静
2、脉入口和右心房后壁的交界处口和右心房后壁的交界处,其血供通常来其血供通常来自右冠状动脉自右冠状动脉.结间束结间束internodal atrial pathways房室结房室结 AV node希氏束希氏束 AV bundle血供来源于冠血供来源于冠状动脉前降支和后降支状动脉前降支和后降支右束支右束支 right bundle branches左束支左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网纤维网 Purkinje system4心电图临床意义识别各种心律失常识别各种心律失常（最有价值）辅助诊断心房、心室肥大 反映心肌缺血、心肌梗死心电监护 了解药物的疗效及对心肌的
3、影响辅助诊断电解质代谢紊乱 5一、心电图学基础一、心电图学基础aVLaVRaVF6一、心电图学基础一、心电图学基础胸导联的安置7二、心电图读片的要点二、心电图读片的要点通常可根据肢体通常可根据肢体、 导联导联QRS波群的主波方向，以估测心电波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：轴的大致方位：若若、导导联联QRS波波的的主主波波均均为为正正向向波波，则则可可推推断断为为正正常常心心电电轴轴（0 90 ） 8二、心电图读片的要点二、心电图读片的要点2、电轴电轴QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。电轴的正常值在-30+90度，-30-90度电轴左偏，+90+180电轴右偏，-90+180度电
4、轴不确定。9二、心电图读片的要点二、心电图读片的要点 若导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏； 若导联出现较深的负向波，则属心电轴左偏。 厚?10二、心电图波形的组成二、心电图波形的组成一份典型的心电图是由重复出现的一份典型的心电图是由重复出现的P P波、波、QRSQRS波群、波群、T T波和波和U U波等组成。波等组成。11二二、心电图波形的组成、心电图波形的组成P波波 代表左右心房除极的电位和时间正常值：P时限(宽度)0.11sP振幅肢导联0.25mV胸导联0.20mV12二、心电图波形的组成二、心电图波形的组成正常P波在各导联上形态I 、II 、avF、V3-V4 均直立均直立III 、
5、avL、V1-V2 直立、倒置或双向直立、倒置或双向 avR 倒置倒置13二、心电图波形的组成二、心电图波形的组成P-R间期间期 代表心房开始除极至心室开始除极的时间代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：正常值：P-R0.12-0.20s (与心率快慢有关与心率快慢有关)心率越快心率越快 P-R越短越短 反之越长反之越长P-R0.22s (5.5小格小格) 房室传导阻滞房室传导阻滞(?具体什么通路具体什么通路)14二、心电图波形的组成二、心电图波形的组成QRS波形波形 反映反映左右心室左右心室除极时间和电位变化除极时间和电位变化QRS波群的时间：波群的时间：QRS：0.06-0.10s
6、通常通常0.10s (2.5小格小格) QRS0.12s(3小格小格) 心室肥大心室肥大 室内阻滞室内阻滞15二、心电图波形的组成二、心电图波形的组成ST段段 代表心室缓慢复极的过程。代表心室缓慢复极的过程。正常的正常的ST段大多为一等电位线，有时可有轻微的偏移，但在任何一段大多为一等电位线，有时可有轻微的偏移，但在任何一导联，导联，ST段下移不超过段下移不超过0.05mV，ST段抬高在段抬高在V2和和V3导联较明显，导联较明显，在在V4-V6导联和肢体导联，导联和肢体导联，ST段抬高很少超过段抬高很少超过0.1mV(1/2小格小格)。16二、心电图波形的组成二、心电图波形的组成T波波 由心室
7、快速复极化形成，正常情况下，由心室快速复极化形成，正常情况下，T波的方向大多和波的方向大多和QRS主波方向一致主波方向一致、V4V6导联向上；导联向上；aVR向下。向下。若若V1的的T波向上，则波向上，则V2V6导联导联就不应再向下。就不应再向下。17二、心电图波形的组成二、心电图波形的组成U波波 由心室复极化形成，由心室复极化形成， T波后波后0.020.04s出现，方向大体与出现，方向大体与T波相波相一致。一致。U波明显增高常见于波明显增高常见于血钾过低血钾过低。18二、心电图波形的组成二、心电图波形的组成Q-T间间期期 从从Q波起点至波起点至T波波终终点，代表心室肌除极和复极全点，代表心
8、室肌除极和复极全过过程所需程所需时间时间，正常，正常为为0.320.44s19三、常见心律失常的心电图解析三、常见心律失常的心电图解析正常心律：起搏点位于窦房结，并通过窦房结正常心律：起搏点位于窦房结，并通过窦房结-结间束结间束-房房室结室结-希氏束希氏束-左右束支左右束支-Purkinje纤维的传导通路顺序激动纤维的传导通路顺序激动心房和心室。起源于窦房结的心律称为窦性心律。心房和心室。起源于窦房结的心律称为窦性心律。异常心律：异常心律：（1）激动起源异常）激动起源异常窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常心脏激动全部或部分起源于窦房结以外的部位心脏激动全部
9、或部分起源于窦房结以外的部位（2）激动传导异常）激动传导异常传导阻滞传导阻滞传导途径异常传导途径异常20 211.窦性心律和窦性心律失常窦性心律和窦性心律失常（1）窦性心律）窦性心律P波规律出现，波规律出现，P波形态表明冲动来自窦房结（即波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V4-V6 P波直立，波直立，aVR P波倒置）；波倒置）；P-R 间期在间期在0.12-0.20s；正常窦性心律的频率一般为正常窦性心律的频率一般为60-100次次min。三、常见心律失常的心电图解析三、常见心律失常的心电图解析221.窦性心律和窦性心律失常窦性心律和窦性心律失常（2）窦性心动过速）窦性心动过速成人窦性心
10、律的频率成人窦性心律的频率超过超过100次次min。窦窦性性心心动动过过速速时时，P-R间间期期、QRS及及Q-T时时限限均均相相应应缩缩短短，有有时时尚尚可继发可继发ST段轻度压低和段轻度压低和T波低平。波低平。窦窦性性心心动动过过速速常常见见于于运运动动、精精神神紧紧张张、发发热热、甲甲亢亢、贫贫血血、心心肌肌炎炎和和拟交感类药物的作用时。拟交感类药物的作用时。115/min231.窦性心律和窦性心律失常窦性心律和窦性心律失常（3）窦性心动过缓）窦性心动过缓窦性心律的频率低于窦性心律的频率低于60次次min。约约15正正常常人人静静息息心心率率可可60次次分分，尤尤其其是是男男性性。另另外
11、外，老老年年人人及及运动员心率可以相对较缓。运动员心率可以相对较缓。多多见见于于窦窦房房结结功功能能障障碍碍、颅颅内内高高压压 、甲甲状状腺腺功功能能低低下下或或受受体体阻阻滞滞剂剂作用时。作用时。241.窦性心律和窦性心律失常窦性心律和窦性心律失常（4）窦性心律不齐）窦性心律不齐窦窦性性心心律律的的起起源源不不变变，但但节节律律不不整整，在在同同一一导导联联上上P-P间间期期差差异异大大于于0.12s(3小格小格)。多多见见于于青青少少年年或或植植物物神神经经功功能能不不稳稳定定者者，常常与与呼呼吸吸周周期期有有关关，多多无无临床意义。临床意义。251.窦性心律和窦性心律失常窦性心律和窦性心
12、律失常（5）窦性停搏）窦性停搏(长长pp与正常与正常pp不成倍数不成倍数)在在规规律律的的窦窦性性心心律律中中，有有时时可可因因迷迷走走神神经经张张力力增增大大或或窦窦房房结结功功能能障障碍碍，在一段时间内窦房结停止发放冲动在一段时间内窦房结停止发放冲动。在规则的P-P间隔中P波突然消失，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间隔不成倍数关系。261.窦窦性心律和性心律和窦窦性心律失常性心律失常（6）病）病态窦态窦房房结综结综合征合征起搏起搏起搏起搏传导传导传导传导系系系系统统统统退行性病退行性病退行性病退行性病变变变变以及冠心病、心肌炎以及冠心病、心肌炎以及冠心病、心肌炎以及冠心病、心
13、肌炎( ( ( (尤其是病尤其是病尤其是病尤其是病毒性心肌炎毒性心肌炎毒性心肌炎毒性心肌炎) ) ) )、心肌病等疾患，可累及、心肌病等疾患，可累及、心肌病等疾患，可累及、心肌病等疾患，可累及窦窦房房结结及其周及其周围组围组织织而而而而产产产产生一系列生一系列生一系列生一系列缓缓缓缓慢性心律失常慢性心律失常慢性心律失常慢性心律失常，并引起，并引起头头昏、黑朦、昏、黑朦、晕晕厥等厥等临临床表床表现现，称，称为为病病态窦态窦房房结综结综合征合征。271.窦窦性心律和性心律和窦窦性心律失常性心律失常（6）病）病态窦态窦房房结结综综合征（合征（sss）显显著著而持久的而持久的窦窦性心性心动过缓动过缓（
14、心率（心率50次次/min，且，且不易用阿不易用阿托品等托品等药药物物纠纠正正）；）；多多发发的的窦窦性停搏或性停搏或严严重的重的窦窦房阻滞。房阻滞。在在显显著著窦窦性心性心动过缓动过缓的基的基础础上，常出上，常出现现室上性快速型心律失室上性快速型心律失常常，故亦称慢，故亦称慢-快快综综合征。合征。3.0sec28三、常见心律失常的心电图解析三、常见心律失常的心电图解析2.期前收缩期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前提前发出的激动，又称过早搏动。发出的激动，又称过早搏动。根据根据异位搏动异位搏动发生的部位，可分为发生的部位，可分为房性、交界性和室性房性、
15、交界性和室性期前收缩。期前收缩。代偿间歇：是指提前出现的代偿间歇：是指提前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后其后出现一个较正常心动周期长的间歇出现一个较正常心动周期长的间歇。292.期前收缩期前收缩（1）房性期前收缩）房性期前收缩期前出现的异位期前出现的异位P波波?，其形态与窦性，其形态与窦性P波不同；波不同；PR间期间期0.12s(3小格小格)；大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小波的间距小于正常于正常PP间距的两倍。间距的两倍。X 2X302.期前收缩期前收缩（2）交界性期前收缩）交界
16、性期前收缩期前出现的期前出现的QRS-T波，其前无窦性波，其前无窦性P波，波，QRS-T形态与窦性下传者形态与窦性下传者基本相同；基本相同；出现逆行出现逆行P波（波（P波在波在aVF导联倒置，导联倒置，aVR导联直立），可发生导联直立），可发生于于QRS波群之前（波群之前（PR间期间期0.12s）或）或QRS波群之后（波群之后（RP间期间期0.12S；心室频率为140-200次min，基本匀齐；常有继发性ST-T波改变；有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系。偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波。414.异位性心动过速异位性心动过速（2
17、）阵发性室性心动过速）阵发性室性心动过速发作前发作中发作后424. 异位性心动过速异位性心动过速（3）扭转型室性心动过速）扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。每次发作持续数秒到数十秒而自行停止，但极易复发或转为室颤。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿-斯综合征。?43三、常见心律失常的心电图解析三、常见心律失常的心电图解析5.扑动和颤动扑动和颤动（1） 心房扑动心房扑动通常认为房扑是在心房形成大折返环，环形激动的结果，大多呈短阵性，可转为心
18、房颤动或窦性心律。心电图特点：正常P波消失，代之连续的锯齿状扑动波（F波），在、aVF导联较清晰；F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为240-350次/分，大多不能全部下传，常以固定房室比例下传（2:1或4:1）下传，故心室律规则，如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；QRS波的时限一般不增宽。445.扑动和颤动扑动和颤动（1） 心房扑动心房扑动455.扑动和颤动扑动和颤动（2） 心房颤动心房颤动心电图特点：正常P波消失，代之以大小不等、形状各异的f波(纤颤波)，以V1导联为最明显；心房f波的频率为350-600次/min；心室律绝对不规则，心室律快慢不一；QRS波一般不增宽。4
19、65.扑动和颤动扑动和颤动（3） 心室扑动心室扑动心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。出现心室扑动一般具有两个条件：心肌明显受损、缺氧或代谢失常；异位激动落在易颤期。心电图特点：无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200-250次/分。475.扑动和颤动扑动和颤动（4） 心室颤动心室颤动心室颤动是心脏停跳之前的短暂征象心脏停跳之前的短暂征象，可因急性心肌缺血或心电紊乱而发生。由于心脏出现多灶性局部兴奋，以致完全失去排血功能。心电图特点：QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200-500次/分。48三、常见心律失常的心电图解析三、常见心律失常的
20、心电图解析6.房室传导阻滞房室传导阻滞冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断。按阻滞程度分：、-AVB病因：心脏器质性病变：心肌炎症、缺血或坏死、退行性变、手术、先天性心脏病(如室缺)等功能性改变：迷走神经张力增高电解质紊乱：高血钾药物毒性作用：洋地黄等496.房室传导阻滞房室传导阻滞（1）一度房室传导阻滞心电图特点：PR间期延长。成人间期延长。成人0.20s，老年人，老年人0.22s506.房室传导阻滞房室传导阻滞（2）二度型房室传导阻滞心电图特点：P波规律出现，PR间期逐渐延长，直到1个P波后脱漏1个QRS波群，脱漏后第一个P-R间期缩短，周而复始（文氏现象文氏现象）； PR间期净增量
21、以第一个为最大，以后逐渐减少； RR间期逐渐缩短516.房室传导阻滞房室传导阻滞（3）二度型房室传导阻滞心电图特点： PR间期固定不变(可正常或延长)；数个P波之后有一个QRS波群脱漏，形成5：4、2：1等不同比例之AVB。如果下传比例31（连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏）时称为高度AVB。526.房室传导阻滞房室传导阻滞（4）三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发出激动，出现交界性逸搏心律（QRS波群正常，4060次/min）或室性逸搏心律（QRS波群宽大畸形，2040次/min）。536.房室传导阻
22、滞房室传导阻滞（4）三度房室传导阻滞心电图特点：P波与QRS波群毫无关系（PR间期不固定）-呈“完全性房室分离”(房率室率)；QRS波群形态、时限取决于阻滞部位：阻滞在房室结，起搏点在房室交界区QRS波群正常，4060次/min；阻滞在希氏束分叉以下，起搏点来自心室内QRS波群宽大畸形，2040次/min54三、常见心律失常的心电图解析三、常见心律失常的心电图解析7.束支与分支阻滞束支与分支阻滞窦房结窦房结房室结房室结右束支右束支左前分支左前分支左束支左束支左后分支左后分支激动经房室结下传，沿希氏束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以
23、及中隔支。557.束支与分支阻滞束支与分支阻滞（1）右束支传导阻滞右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部，自左向右方向除极，接着通过普肯耶纤维快速激动左室，最后通过缓慢的心室肌传导激动右室。因此QRS波群前半部接近正常，主要表现在后半部QRS时间延迟、形态发生改变。 567 7. .束支与分支阻滞束支与分支阻滞（1）右束支传导阻滞心电图特点：QRS波群时限增宽，若0.12s，则为完全性右束支传导阻滞；V1或V2导联QRS波群呈rsR型的M形波?；、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限0.04sec；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。 ?577.束支
24、与分支阻滞束支与分支阻滞（2）左束支传导阻滞左束支阻滞时，激动沿右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方面扩布，引起心室除极顺序从开始就发生一系列改变。由于初始室间隔除极变为右向左方向除极，导致I、V5、V6导联正常室间隔除极波(q波)消失；左室除极不是通过普肯耶纤维激动，而是通过心室肌缓慢传导激动，故心室除极时间明显延长；心室除极向量主要向左后。587.束支与分支阻滞束支与分支阻滞（2）左束支传导阻滞心电图特点：QRS波群增宽，若时间0.12s，则为完全性左束支传导阻滞；V1、V2导联呈rS波(其r波极小，S波明显加深增宽)或呈宽而深的QS波；I、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或
25、有切迹；I、V5、V6导联q波一般消失；V5，V6导联ST段压低，T波倒置，V1导联ST段抬高，T波直立；QRS心电轴可有不同程度的左偏。597.束支与分支阻滞束支与分支阻滞（2）左束支传导阻滞60三、常见心律失常的心电图解析三、常见心律失常的心电图解析旁路传导束旁路传导束 bypass tract在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。8.预激综合征预激综合征61WPW综合征(Wolff-Parkinsion-Whilesyndrome)又称经典型预激综合征，属显性房室旁路。其解剖学基础为房室环存在直接连接心房与心室的一束心房与心室的一束纤维纤维(Kent束束)。窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁路纤维下传预先激动部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他部分心室肌，形成特殊的心电图特征。62心电图特点：PR间期缩短0.12s；QRS增宽0.12s；QRS起始部有预激波起始部有预激波(delta波波)；P-J间期正常；出现继发性ST-T改变。J J“”（delta）波）波P-JP-J63Thank you !end64
