卒中相关性肺炎

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1、卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎诊疗进展展内容提内容提纲1 卒中相关性肺炎概念卒中相关性肺炎概念 4 特特别提醒提醒2 中国中国专家共家共识解解读3 相关研究相关研究进展展卒中相关性肺炎（卒中相关性肺炎（stroke associated pneumoniastroke associated pneumonia，SAPSAP）: : 是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症炎症. . 含肺泡壁炎症即广含肺泡壁炎症即广义上的肺上的肺间质炎症炎症 20032003年德国科隆大学附属医院年德国科隆大学附属医院HilkerHilker等提出等提出 发病群体病群体

2、为卒中患者卒中患者 与卒中后机体的功能障碍密切相关与卒中后机体的功能障碍密切相关 免疫功能降低免疫功能降低 意意识障碍障碍 吞咽障碍吞咽障碍 误吸吸Hilker R,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine. Stroke. 2003;34:975981.1 卒中相关性肺炎概念卒中相关性肺炎概念 卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎诊治中国治中国专家共家共识 中中华内科内科杂志志. 2010;49(12):1075-1078 专家家组来自：神

3、来自：神经内科内科 呼吸科呼吸科 ICU2 中国中国专家共家共识解解读2.1 SAP危害危害国外研究国外研究报道卒中患者道卒中患者SAP发病率病率为7%-22%国内无国内无详细数据，数据，报道提示卒中患者道提示卒中患者SAP发生率生率约50%王姝梅，等。卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究。中国全科医学2013；16(4B):1203-1205 (北京朝阳医院)郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析. 中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138（南京医科大学第一附属医院）我国每年卒中新我国每年卒中新发病例病例约250250万，而且呈上升

4、万，而且呈上升趋势每年因卒中死亡人数超每年因卒中死亡人数超过150150万万卒中急性期死亡患者中，卒中急性期死亡患者中， 约1/31/3死于肺部感染死于肺部感染卒中非急性期死亡患者中，卒中非急性期死亡患者中， 死于肺部感染者超死于肺部感染者超过1/31/3我国每年死于我国每年死于SAPSAP的人数超的人数超过5050万万2.1 SAP危害危害年年龄：65岁，每增加1岁，SAP发生率增高20% 。性性别：男性比女性更易并发SAP 。吸烟吸烟：吸烟者更易并发SAP 。肺部基肺部基础病病变： COPD、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核全身情况：全身情况：糖尿病 营养不良 低蛋白血症2.2 SAP风

5、险评估估: 患者的基患者的基础状状态病病变部位和大小部位和大小： 后循环 累及多个供血区 深部脑梗死累及基底节、下丘脑和杏仁核国立国立卫生研究院卒中量表生研究院卒中量表(NIHSS)评分分 NIHSS评分每增加I分，SAP风险增高12%意意识障碍障碍: 咳嗽反射减弱 呼吸和吞咽协调障碍 胃排空延迟食管下段括约肌功能损害 颅内压增高发生呕吐增加误吸风险吞咽障碍：吞咽障碍： 急性卒中患者30%70%有吞咽障碍， 其中半数有误吸是否需要机械通气：是否需要机械通气： 呼吸机相关性肺炎2.2 SAP风险: 卒中病情相关因素卒中病情相关因素大大约50%50%的健康人夜的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少

6、会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎生肺炎脑卒中患者卒中患者误吸吸导致肺炎的致肺炎的发生率是其他生率是其他误吸人群的吸人群的7 7倍倍卒中患者吸入性肺炎不同于卒中患者吸入性肺炎不同于单纯吸入性肺炎吸入性肺炎Huxley EJ, et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, et al.Quantitative aspiration during sleep

7、in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, et al.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 1972

8、1976.2.3 SAP免疫机制：免疫机制：Meisel C，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.Nat Rev Neurosci，2005，6:775-7862.3 SAP免疫机制：卒中免疫机制：卒中诱导的免疫抑制的免疫抑制综合征合征外源性感染外源性感染: 交叉感染交叉感染 环境感染境感染内源性感染内源性感染: 口腔与咽部口腔与咽部 鼻腔与鼻鼻腔与鼻窦 胃胃肠道道 血流感染血流感染2.4.1 SAP感染途径感染途径Cameron Sellars et al. Risk Factors f

9、or Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an olde

10、r veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.草草绿色色链球菌球菌化化脓性性链球菌球菌肺炎肺炎链球菌球菌葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌)微球菌属微球菌属奈瑟球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌卡他莫拉菌嗜血杆菌属嗜血杆菌属乳酸杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属棒状杆菌属专性性厌氧菌氧菌念珠菌属念珠菌属Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884常常见上上呼呼吸吸道道定定植植菌菌2.4.1 SAP感染途径感染途径49%49

11、%16%16%12%12%22%22%El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.军团菌等非典型病原体未菌等非典型病原体未检出出2.4.2 SAP吸入性肺炎病原学吸入性肺炎病原学刘瑞刘瑞华, 等等.卒中相关性肺炎的危卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点因素分析及病原学特点 .临床神床神经病学病学杂志志 . 2014；

12、27（1）:53-55山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院167例例SAP患者患者培养出培养出16种病原菌种病原菌2.4.2 SAP病原学病原学郭志郭志强，等，等.重症重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析敏分析. 中中华老年多器官疾病老年多器官疾病杂志志.2013;12(2):134-138南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院64例例SAP患者患者41例痰例痰标本本检出病原菌出病原菌69株株2.4.2 SAP病原学病原学 时间上上继发于于脑卒中之后卒中之后胸部影像学胸部影像学检测发现新出新出现或或进展性肺部浸展性肺部浸润性病性病变

13、同同时合并合并2个以上个以上临床感染症状：床感染症状： 发热38 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 伴或不伴胸痛 肺实变体征，和(或)湿啰音 外周血白细胞10109L或4109L 伴或不伴核左移排除与肺炎排除与肺炎临床表床表现相近的疾病如肺相近的疾病如肺结核、肺部核、肺部肿瘤、非感染瘤、非感染性肺性肺间质病、肺水病、肺水肿、肺不、肺不张、肺栓塞等、肺栓塞等2.5.1 SAP临床床诊断断标准准 混合感染多混合感染多见，厌氧菌占一定比例氧菌占一定比例 病情迁延、易反复，病原菌多病情迁延、易反复，病原菌多变，易出，易出现多耐多耐药菌，菌，预后差后差 病原学病原学诊断断难度度较大大尽可能尽可

14、能积极采用病原学极采用病原学诊断方法断方法 区分区分细菌菌污染与病原菌，染与病原菌，细菌定量培养菌定量培养阈值： 气管内吸引物（气管内吸引物（106CFU/ml） 肺泡灌洗（肺泡灌洗（104CFU/ml） 保保护性毛刷采集下呼吸道性毛刷采集下呼吸道标本（本（103CFU/ml）2.5.2 SAP病原学病原学诊断断2.5.2 SAP病原学病原学诊断断 阈值 敏感性(%) 特异性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents. Gui

15、delines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.2.5.2 SAP病原学病原学诊断：气道分泌物常断：气道分泌物常规吸引吸引2.5.2 SAP病原学病原学诊断：支气管肺泡灌洗断：支气管肺泡灌洗2.5.2 SAP病原学病原学诊断：保断：保护性毛刷采性毛刷采样积极治极治疗原原发病：病： 高高颅压的脱水治的脱水治疗、开、开颅减减压 脑积水水脑室引流室引流 清除血清除血肿针对性的抗感染治性的抗感染治疗保持

16、呼吸道通保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与、引流痰液呼吸支持与对症症处理理营养支持与养支持与维持水持水电解解质平衡平衡2.6.1 SAP治治疗原原则2.6.2 SAP经验性抗感染治性抗感染治疗药物物选择可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药治疗单药治疗联合用药联合用药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体多耐药病原体 绿脓杆菌绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+ +）产超广谱产超广谱内酰胺酶菌内酰胺酶菌 不动

17、杆菌不动杆菌 MRSAMRSA厌氧菌厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素广谱青霉素/-/-内酰胺酶内酰胺酶或或莫西沙星莫西沙星广谱青霉素广谱青霉素/-/-内酰胺酶内酰胺酶或或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺甲硝唑甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松头孢曲松+ +甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +克林克林或或抗假单孢菌头孢抗假单孢菌头孢+ +氨氨基糖苷基糖苷 早期早期经验治治疗非常关非常关键 常用广常

18、用广谱青霉素青霉素+内内酰胺胺酶抑制抑制剂进行行经验治治疗重症患者首重症患者首选碳碳氢霉霉烯类抗生素抗生素根据病原学根据病原学检查结果果结合合临床床疗效效调整治整治疗方案方案 2.6.2 SAP经验性抗感染治性抗感染治疗药物物选择推荐初始治推荐初始治疗应用静脉制用静脉制剂，一旦体温正常、，一旦体温正常、临床症状改床症状改善、血流善、血流动力学力学稳定，患者胃定，患者胃肠道功能正常，能道功能正常，能够吸收及吸收及耐受口服耐受口服药物，即物，即转换口服制口服制剂，疗程最短程最短5 5天，平均天，平均7 71010天。天。 Infectious Diseases Society of America

19、/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. Reichmuth K J,et al. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.2.6.3 SAP治治疗给药途径及途径及疗

20、程程治治疗48487272小小时进行行疗效效评估估评估指估指标包括白包括白细胞胞计数、血氧数、血氧饱和度、体温等指和度、体温等指标影像学影像学检查的的时机、机、频率及率及结果果评价价调整抗生素：整抗生素： 经验治治疗无效无效 培养培养结果是耐果是耐药菌菌 非非预计病原菌病原菌降降阶梯：根据病原学梯：根据病原学检查结果降果降阶梯梯 根据根据临床效果降床效果降阶梯梯Luna CM,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infecti

21、on score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682. Luna CM,etal.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.2.6.4 SAP疗效判断与抗菌效判断与抗菌药物物调整整 手手卫生、隔离与生、隔离与预防交叉感染防交叉感染 尽早尽早肠内内营养养 经鼻气管插管而尽可能不鼻气管插管而尽可能不经口插管，尽早拔管口插

22、管，尽早拔管 缩短机械通气短机械通气时间 有条件有条件时行声行声门下吸引下吸引 减少减少质子子泵抑制抑制剂和和H2受体阻滞受体阻滞剂的使用的使用2.7.1 SAP预防：通行原防：通行原则 体位：如果没有禁忌体位：如果没有禁忌证，床，床头抬高抬高3045度度 喂养管理：喂养管理： x线检查判断喂养管位置判断喂养管位置 喂养喂养过程中程中发生生误吸或者吸或者怀疑喂养管移位疑喂养管移位应再次再次x线检查核核实位置位置 存在幽存在幽门梗阻、胃梗阻、胃瘫、食管反流或者、食管反流或者误吸的患者采用幽吸的患者采用幽门后置管方式后置管方式 定期定期监测胃内容物残留量胃内容物残留量 吞咽功能管理：早期吞咽功能管

23、理：早期评估及康复治估及康复治疗 选择性消化道性消化道净化：化： 针对重症卒中患者能重症卒中患者能够降低死亡率降低死亡率, 需要更多的需要更多的临床研究支持床研究支持避免避免预防性防性应用抗生素：降低感染用抗生素：降低感染发生率但不能降低病死率生率但不能降低病死率2.7.2 SAP预防重点防重点卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应引起临床工作者的高度重视。尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染， 同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生。急性卒中的患者应该进行吞咽功能的早起评估、筛查和康复；如果没有禁忌症，卒中

24、患者肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法。卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗。不推荐应用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生。广谱青霉素内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；霞症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。2.8 专家共家共识重点推荐重点推荐7条意条意见3 SAP相关研究相关研究进展展 后循后循环卒中是否更易卒中是否更易发生生SAP?Finlayson O, et al. Canadian stroke network;stroke outc

25、ome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.加拿大的近期研究加拿大的近期研究显示后循示后循环卒中患者卒中患者SAP 风险并无并无显著差异。著差异。 后循后循环卒中患者卒中患者发生生SAP 的的风险显著高于前循著高于前循环卒中患者卒中患者,其原因可能与意其原因可能与意识障碍、吞咽困障碍、吞咽困难和卒中和卒中严重程度有关。重程度有关

26、。3 SAP相关研究相关研究进展展 出血性卒中更易出血性卒中更易发生生SAPKleinig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301. 卧床卧床时间更更长 接受侵接受侵袭性操作更多有关性操作更多有关, 出血性卒中更易引起全身抑制出血性卒中更易引起全身抑制3 SAP相关研究相关研究进展展鼻鼻饲鼻鼻饲患者并患者并发肺炎的相肺炎的相对危危险度是非鼻度是非鼻饲患者的患者的4. 981

27、 倍倍 损害胃害胃- 食管括食管括约肌功能肌功能 增高上增高上颌窦炎等鼻炎等鼻窦炎炎发生率生率 影响口咽部影响口咽部细菌定殖菌定殖不正确的鼻不正确的鼻饲更易造成更易造成误吸从而引吸从而引发肺炎肺炎 体位体位 量量 速度速度 食物性状食物性状Sui R,et al. Risk factors of stroke - associated pneumonia in Chinese patients. Neurol Res, 2011,33(5):508-513谢红梅，等卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203-3205肠内内营养途径养途径选择JAMA

28、. 2008 ;300(23):2731-41. 肠内内营养途径养途径误吸危吸危险有有无无鼻空鼻空肠管或管或鼻十二指鼻十二指肠管管鼻胃管鼻胃管经皮内皮内镜下空下空肠置管（置管（PEJ） 经皮内皮内镜下胃下胃造口（造口（PEG）时间长于于6周周长期期营养的首养的首选肠内营养管理流程Crit Care Med 2001; 29:19551961克服胃排空克服胃排空延延迟监测胃内容胃内容物残留量物残留量3 SAP相关研究相关研究进展展机械通气机械通气机械通气是机械通气是SAP的独立危的独立危险因素因素气管插管卒中患者肺炎的气管插管卒中患者肺炎的发生率生率较非机械通气患者增高非机械通气患者增高621倍

29、倍经口气管插管或气管切开患者肺炎的口气管插管或气管切开患者肺炎的发生率生率为4276辛克北卒中相关性肺炎136例l临床分析中国实用神经疾病杂志，2008，11(1)：48-503 SAP相关研究相关研究进展展氨溴索氨溴索随机分随机分组研究研究结果果盐酸氨溴索酸氨溴索( 90mg Q8h) 治治疗急性急性SAP缩短抗生素使用短抗生素使用时间，缩短病程短病程张媛,等.盐酸氨溴索治疗脑卒中相关性肺炎的疗效评价.中华老年医学杂志.2013;32(6):621-623张舒校，等. 大剂量盐酸氨溴素辅助治疗老年人卒中相性肺炎的临床研究.神经损伤与功能重建.2014;9(3):258-2593 SAP相关研

30、究相关研究进展展吞咽功能康复吞咽功能康复训练急性卒中伴吞咽障碍患者分急性卒中伴吞咽障碍患者分为吞咽治吞咽治疗组( (基基础训练+ +吞咽吞咽训练) )和和综合康复合康复组( (基基础训练+ +吞咽吞咽训练+ +吞咽治吞咽治疗仪+ +电针治治疗) )两两组患者治患者治疗1 1个月后吞咽功能改善个月后吞咽功能改善综合康复合康复组效果效果优于吞咽治于吞咽治疗组治治疗后后综合康复合康复组SAPSAP发生率生率为13.813.8，吞咽治吞咽治疗组为34.034.0李丽,等.卒中后吞咽障碍综合康复对卒中相关性肺炎发生率的影响.中国医师进修杂志.2014；37(4):65-673 SAP相关研究相关研究进展

31、展情感障碍与情感障碍与SAP卒中后抑郁卒中后抑郁发生率生率为2147焦焦虑、抑郁情感障碍与医院、抑郁情感障碍与医院获得性肺炎的得性肺炎的发生相关生相关Mandell LAMandell LA，et a1et a1 Infectious Diseases Society of AmericaInfectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneum

32、onia in adultsconsensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adultsclin Infect Disclin Infect Dis，20072007，4 suppl 24 suppl 2：s27-S72s27-S72王王洁洁好好, ,等日常生活能力及情感障碍与老年医院等日常生活能力及情感障碍与老年医院获获得性肺炎得性肺炎发发生的关系生的关系JJ中国全科医学，中国全科医学，20102010，13(22)13(22)：25042 50625042 5064 特特别提醒的几个提醒的几个

33、问题 SAP诊断断难度超出度超出诊断断标准字面描述准字面描述留取合格的痰留取合格的痰标本本定植定植还是感染是感染?二重感染二重感染还是混合性感染？是混合性感染？细菌耐菌耐药现象日益象日益严重！重！把握抗真菌治把握抗真菌治疗指指针！注重全身支持治注重全身支持治疗！ 时间上上继发于于脑卒中之后卒中之后胸部影像学胸部影像学检测发现新出新出现或或进展性肺部浸展性肺部浸润性病性病变同同时合并合并2个以上个以上临床感染症状：床感染症状： 发热38 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 伴或不伴胸痛 肺实变体征，和(或)湿啰音 外周血白细胞10109L或4109L 伴或不伴核左移排除与肺炎排除与肺炎临床表床表现相近的疾病如肺相近的疾病如肺结核、肺部核、肺部肿瘤、非感染瘤、非感染性肺性肺间质病、肺水病、肺水肿、肺不、肺不张、肺栓塞等、肺栓塞等4 特特别提醒：提醒：临床床诊断有断有难度度 未使用抗菌未使用抗菌药物之前物之前 无菌操作留取无菌操作留取标标本本 标标本装入适当容器本装入适当容器 注意生物安全注意生物安全 及及时时送送检检4 特特别提醒：留取合格的痰提醒：留取合格的痰标本本