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1、第六章第六章 结膜疾病结膜疾病一、沙眼n n沙眼沙眼是由是由沙眼衣原体沙眼衣原体所引起的一种慢性传所引起的一种慢性传染性染性角膜结膜炎角膜结膜炎，偶有急性发作，然后进，偶有急性发作，然后进入慢性过程。因其在入慢性过程。因其在睑结膜睑结膜表面形成粗糙表面形成粗糙不平的外观，形似沙粒，故名沙眼。不平的外观，形似沙粒，故名沙眼。 n n【病因与发病机制】n n1995年我国科学工作者首次利用鸡胚分离年我国科学工作者首次利用鸡胚分离出出沙眼病沙眼病原体，沙眼病原体为原体，沙眼病原体为衣原体衣原体的一的一种，界于种，界于细菌细菌与与病毒病毒之间。在卫生条件差之间。在卫生条件差的流行区，常有的流行区，常有
2、重复感染重复感染。 n n【临床表现】n n（一）（一）潜伏期潜伏期514天，双眼患病，多发天，双眼患病，多发生于儿童或少年期。轻者完全无自觉生于儿童或少年期。轻者完全无自觉症状症状或仅有轻微的刺痒、异物感和少量分泌物；或仅有轻微的刺痒、异物感和少量分泌物；重者因重者因后遗症后遗症和和并发症并发症累及累及角膜角膜，有，有怕光怕光、流泪、疼痛等刺激症状，流泪、疼痛等刺激症状，视力减退视力减退。 n n（二）眼部体征表现为n n1.结膜充血，血管轮廓不清。n n2.乳头肥大，睑结膜面粗糙不平，呈现无数的线绒状小点。n n3.滤泡增生，滤泡多出现在上睑和上穹窿部结膜。 n n4.角膜血管翳，首先角膜
3、上缘的半月形发生新生血管，伸入角膜上皮层与前弹力层之间，称为角膜血管翳。其发展可布满整个角膜。 n n5.瘢痕形成，当沙眼进行数年甚至数十年，瘢痕形成，当沙眼进行数年甚至数十年，滤泡、乳头将发生破溃或滤泡、乳头将发生破溃或坏死坏死，形成瘢痕。，形成瘢痕。 n n【辅助检查】n n（一）眼部检查 结膜滤泡、瘢痕、角膜血管翳。n n（二）实验室检查 细胞学典型特点是可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞。结膜刮片可检测出包涵体。酶联免疫测定、聚合酶链反应都有高敏感性和特异性。 n n【治疗要点治疗要点】n n（一）局部治疗（一）局部治疗 0.1%0.1%酞丁胺眼水、酞丁胺眼水、0.5%0.5%新霉新
4、霉素素眼水、眼水、0.10.1利福平利福平眼水点眼，晚间涂以眼水点眼，晚间涂以0.5%0.5%金霉素或金霉素或四环素四环素眼膏眼膏。 n n（二）口服药物（二）口服药物 对对炎症炎症广泛，刺激症状明显者，广泛，刺激症状明显者，可口四环素、多西环素、红霉素等。可口四环素、多西环素、红霉素等。 n n（三）手术治疗（三）手术治疗 包括滤泡压榨术，血管翳烧灼术，包括滤泡压榨术，血管翳烧灼术，板层角膜移植术等。板层角膜移植术等。 【护理】（一）常见护理诊断/护理问题和护理目标护理诊断/护理问题护理目标异物感、疼痛、畏光、流泪眼部刺激症状减轻直到消失有传染的危险隔离消毒，预防感染发生潜在并发症：睑内翻、
5、倒睫、上睑下垂、慢性泪囊炎、睑球粘连、实质性结膜干燥症、角膜病变预防和治疗并发症n n（二）护理措施n n1.急性期患者传染性强，应做好隔离消毒。n n2.局部用药 选择两种眼药水交替使用，每日46次，坚持用药412周，重症患者坚持用药半年以上。n n3.全身治疗 急性期或严重沙眼全身应用抗生素疗程为34周。7岁以下儿童及孕妇禁用四环素。n n 4.如出现并发症，如睑内翻倒睫、慢性泪囊炎等需要手术治疗。参照相关手术护理常规。n n5.健康指导健康指导 培养良好的卫生习惯，不揉眼，培养良好的卫生习惯，不揉眼，勤洗手，避免与他人共用洗脸用具。毛巾勤洗手，避免与他人共用洗脸用具。毛巾给予煮沸后暴晒。
6、普及沙眼相关知识，重给予煮沸后暴晒。普及沙眼相关知识，重视其防治，加强用药指导，定期随访，坚视其防治，加强用药指导，定期随访，坚持按疗程规范治疗。持按疗程规范治疗。 二、急性卡他性结膜炎二、急性卡他性结膜炎【病因与发病机制病因与发病机制】又称急性细菌性结膜炎，俗称又称急性细菌性结膜炎，俗称“红眼病红眼病”。多见于春秋季节发病，可散发感染，也可多见于春秋季节发病，可散发感染，也可在学校、工厂等集体生活场所流行，是一在学校、工厂等集体生活场所流行，是一种常见的传染性眼病。种常见的传染性眼病。常见的常见的细菌细菌有有Koch-Weeks杆菌杆菌、肺炎肺炎双球菌双球菌、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌等。
7、如为淋球菌等。如为淋球菌感染则为超急性化脓性结膜炎，传染性更感染则为超急性化脓性结膜炎，传染性更强。强。 【临床表现临床表现】（一）（一）潜伏期潜伏期13天，双眼同时发病或相天，双眼同时发病或相隔隔1-2天。眼部有刺痒、异物感、烧灼感天。眼部有刺痒、异物感、烧灼感和和畏光畏光。视力一般不受影响。视力一般不受影响。 （二）分泌物为粘液或粘液脓性，晨起封（二）分泌物为粘液或粘液脓性，晨起封闭闭睑裂睑裂。淋菌性结膜炎可有。淋菌性结膜炎可有假膜假膜形成，分形成，分泌物多，流出迅速，又称泌物多，流出迅速，又称“脓漏眼脓漏眼”。n n（三）以（三）以睑结膜睑结膜及及穹窿结膜穹窿结膜充血最明显，充血最明显，
8、可合并眼睑可合并眼睑红肿红肿，结膜下，结膜下出血点出血点及球结膜及球结膜水肿水肿。淋菌性结膜炎球结膜水肿突出于角。淋菌性结膜炎球结膜水肿突出于角膜表面甚至眼外，呈膜表面甚至眼外，呈“堤坝状堤坝状”。n n（四）发病（四）发病34天病情达到高潮，约两周天病情达到高潮，约两周痊愈。痊愈。【辅助检查】（一）眼部检查 结膜充血、分泌物增多。（二）全身检查 淋菌性结膜炎可以有发热、同侧耳前淋巴结肿大和压痛。（三）实验室检查 结膜分泌物涂片及结膜刮片可见多型核白细胞及细菌。有全身症状的应进行血培养。【治疗要点】（一）局部滴用0.3%0.5%左氧氟沙星眼水、0.3%妥布霉素眼水，每12小时一次，晚间涂抗生素
9、眼膏。淋菌性结膜炎首选药物为青霉素。（二）分泌物过多时可行结膜囊冲洗，每日3次。 （三）治疗在症状基本消退后，需继续点药12周。 （四）炎症较重者，可用冷敷。禁止包盖和热敷。【护理】（一）常见护理诊断/护理问题和护理目标护理诊断/护理问题护理目标疼痛、异物感、分泌物增多不适感减轻直到消失有传染的危险隔离消毒，预防感染发生潜在并发症：角膜溃疡、眼内炎无并发症发生n n（二）护理措施n n1.加强传染源的管理和消毒隔离：n n安置急性期病人同一房间，避免进入公共场所或与其他病人相接触。n n点眼药水和做眼部检查时，遵循先健眼，后患眼的原则。n n医务人员接触病人后要立即洗手、消毒，防止交叉感染。给
10、淋菌性结膜炎患者做治疗操作时应戴乳胶手套。n n病人用具、物品、眼药水要专人专用、一眼一用。接触过的仪器要及时消毒。淋菌性结膜炎患者的废弃物给予集中焚烧。n n2.结膜囊冲洗时选用生理盐水或3%硼酸水，淋菌性结膜炎患者选用5000U/ml青霉素溶液，冲洗前需做皮试。冲洗时要注意冲洗液不要流入健眼，如角膜表面有假膜形成，冲洗前应先去除假膜，再进行冲洗。n n3.遵医嘱给予眼药水，点用两种或两种以上眼药水时，二者之间间隔至少35分钟。用药前应将结膜囊内分泌物清除干净。 n n4.4.炎症较重者，可用冷敷。禁止包盖和热敷。为炎症较重者，可用冷敷。禁止包盖和热敷。为减少光线刺激，患者外出时可配戴太阳镜
11、。减少光线刺激，患者外出时可配戴太阳镜。n n5.5.密切巡视淋菌性结膜炎患者，并观察其角膜及密切巡视淋菌性结膜炎患者，并观察其角膜及眼内情况。眼内情况。n n6.6.预防措施预防措施 严格注意个人卫生和集体卫生，勤洗严格注意个人卫生和集体卫生，勤洗手，洗脸用具单独使用并经常消毒。结膜炎流行手，洗脸用具单独使用并经常消毒。结膜炎流行时不去理发店，游泳池等公共场所，外出时避免时不去理发店，游泳池等公共场所，外出时避免用手接触眼部。患有淋菌性尿道炎的孕妇在产前用手接触眼部。患有淋菌性尿道炎的孕妇在产前治愈。新生儿出生后，立即用治愈。新生儿出生后，立即用1%1%硝酸银滴眼液硝酸银滴眼液滴眼滴眼1 1
12、次，以预防新生儿淋菌性结膜炎的发生。次，以预防新生儿淋菌性结膜炎的发生。二、病毒性结膜炎由多种病毒引起的常见急性传染性结膜炎。由多种病毒引起的常见急性传染性结膜炎。轻度的病毒性结膜炎有迅速自限性，严重轻度的病毒性结膜炎有迅速自限性，严重的可有全身症状，临床表现和致病病毒的的可有全身症状，临床表现和致病病毒的毒力及个体免疫状况有关。毒力及个体免疫状况有关。 n n【病因与发病机制】n n（一）流行性角结膜炎 主要由腺病毒8、19、29和37型引起，接触传播，发病急剧，传染性强。n n（二）流行性出血性结膜炎 病原体主要为新型肠道病毒70，也可由柯萨奇病毒A24变种引起。传染性强，可造成大面积爆发
13、流行。 n n【临床表现临床表现】n n（一）起病急、症状重、双眼发病。可有前驱症（一）起病急、症状重、双眼发病。可有前驱症状，如乏力、发热。状，如乏力、发热。 n n（二）充血、疼痛、畏光，伴有水样分泌物。结（二）充血、疼痛、畏光，伴有水样分泌物。结膜滤泡和结膜下出血明显，可有膜滤泡和结膜下出血明显，可有假膜假膜形成。伴有形成。伴有耳前淋巴结肿大。耳前淋巴结肿大。n n（三）角膜可受累，出现斑点状上皮损害。（三）角膜可受累，出现斑点状上皮损害。 n n【辅助检查】n n（一）眼部检查 结膜滤泡，1%荧光素钠染色角膜中央区可见上皮下浸润。n n（二）全身检查 可有发热、耳前淋巴结肿大。n n（
14、三）实验室检查 结膜刮片见大量单核细胞、中性粒细胞。病毒培养、PCR检测、血清学检查可协助病原学诊断。n n【治疗要点】n n无特殊治疗，局部冷敷或给予血管收缩剂，急性期给予抗病毒眼水，如干扰素滴眼剂、0.1%利巴韦林，每小时1次。 【护理】（一）常见护理诊断/护理问题和护理目标护理诊断/护理问题护理目标急性疼痛、畏光、流泪眼部刺激症状减轻直到消失有传染的危险隔离消毒，预感感染发生角膜上皮损伤、视力下降角膜愈合，视力恢复n n（二）护理措施（二）护理措施n n1.1.本病按丙类传染病向当地疾病预防中心报告，本病按丙类传染病向当地疾病预防中心报告，做好严格隔离消毒。做好严格隔离消毒。n n2.2
15、.用生理盐水冲洗结膜囊，去除分泌物。用生理盐水冲洗结膜囊，去除分泌物。n n3.3.遵医嘱给予抗病毒眼药水和角膜营养剂。多吃遵医嘱给予抗病毒眼药水和角膜营养剂。多吃富含维生素类食物，以促进角膜愈合。富含维生素类食物，以促进角膜愈合。n n4.4.健康指导健康指导 注意休息，多喝水，平常加强身体锻注意休息，多喝水，平常加强身体锻炼，增强体质，增加机体抵抗力。了解病毒性结炼，增强体质，增加机体抵抗力。了解病毒性结膜炎的自我保健和防治知识。膜炎的自我保健和防治知识。 四、过敏性结膜炎n n是结膜对外界变应原产生的一种超敏反应。临床常见有春季角结膜炎和泡性角结膜炎两种。 n n【病因与发病机制】n n
16、春季角结膜炎是对灰尘、花粉、阳光等的过敏反应，为超敏反应型和型。泡性角结膜炎是结膜上皮对某种内生性毒素产生的迟发性变态反应。常发生在营养失调或有腺病体质的女性、儿童和青少年，也可能是对肠道寄生虫等过敏所致。 n n【临床表现】n n（一）春季角结膜炎有奇痒、有粘丝状分泌物。乳头肥大增生、排列整齐。角膜缘及其附近的球结膜上，发生灰黄色胶状隆起，表面粗糙呈污秽色，严重时可围绕角膜缘呈堤状。 n n（二）泡性角结膜炎若累及角膜则怕光明显。球结膜出现一个或数个灰白色结节，直径约13mm，周围呈局限性结膜充血，数日后结节顶端破溃下陷，12周后痊愈。 n n【辅助检查】n n（一）眼部检查 结膜充血可呈乌
17、褐色，乳头呈“铺路石”样外观。n n（二）全身检查 可发现结核，寄生虫等疾病。n n（三）实验室检查 结膜分泌物涂片可发现变性的上皮细胞及嗜酸性粒细胞。 n n【治疗要点治疗要点】n n（一）一般治疗（一）一般治疗 避开过敏源。避开过敏源。n n（二）药物治疗（二）药物治疗n n1.1.抗组胺药抗组胺药 常用的常用的滴眼液滴眼液有有0.1%0.1%的的依美斯汀依美斯汀。 n n2.2.肥大细胞稳定剂肥大细胞稳定剂 常用的有色甘酸滴眼液。常用的有色甘酸滴眼液。n n3.3.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 常用的有常用的有吲哚美辛吲哚美辛( (双氯芬酸双氯芬酸钠钠) )、阿司匹林阿司匹林等。等。n
18、n4.4.血管收缩剂血管收缩剂 如如肾上腺素肾上腺素可以改善眼部不适，减可以改善眼部不适，减轻眼表轻眼表充血充血。 n n5.5.糖皮质激素糖皮质激素对迟发性对迟发性超敏反应超敏反应亦有良好的抑制亦有良好的抑制作用。作用。 n n6.6.免疫抑制剂免疫抑制剂 主要有主要有环孢霉素环孢霉素A A及及0.05%0.05%他克莫他克莫司。可以减轻过敏性结膜炎的发生及抑制肥大细司。可以减轻过敏性结膜炎的发生及抑制肥大细胞脱颗粒。胞脱颗粒。 n n（三）（三）冷冻疗法冷冻疗法 此法主要用于春季角结膜炎。冷此法主要用于春季角结膜炎。冷冻治疗常用于冻治疗常用于上睑上睑结膜，将温度降至结膜，将温度降至8080
19、3030，持续，持续30s30s。冷冻治疗可以重复使用。冷冻治疗可以重复使用2 23 3次。次。 n n（四）脱敏治疗（四）脱敏治疗 如果过敏原明确，可以使用。对如果过敏原明确，可以使用。对于因植物花粉及杂草引起的结膜炎效果较好。于因植物花粉及杂草引起的结膜炎效果较好。 【护理】（一）常见护理诊断（一）常见护理诊断/ /护理问题和护理目标护理问题和护理目标护理诊断/护理问题护理目标痒、异物感不适症状减轻或消失角膜炎，用药引起的并发症 无并发症发生n n（二）护理措施n n1.心理护理 免疫性结膜炎彻底根治比较困难，长期用药如不及时复查可能会引起严重并发症。因此，对一些患者造成较大的心理压力。特
20、别是一些春季角结膜炎的患儿，可能会出现一定的心理障碍，应与家长很好沟通，说明疾病病程、特点、用药注意事项等，必要时应就诊心理医生。 n n2.用药护理 该病因反复发作，如需长期用药必须定期随访以防止药物副作用发生。特别使用糖皮质激素时可能发生激素性青光眼、并发性白内障等。如合并角膜病变，激素的使用可能延缓角膜损伤的愈合或继发感染可能。必要时给予角膜营养剂和散瞳处理。 n n3.3.根据发病的季节性和规律性，在发病前根据发病的季节性和规律性，在发病前1 1个月可个月可以应用抗组胺药物和肥大细胞稳定剂，从而预防以应用抗组胺药物和肥大细胞稳定剂，从而预防本病的发作和减轻症状。本病的发作和减轻症状。n
21、 n4.4.健康指导健康指导 避开过敏原，外出时戴有色眼镜，避避开过敏原，外出时戴有色眼镜，避开光线、粉尘接触与刺激。养成良好饮食习惯，开光线、粉尘接触与刺激。养成良好饮食习惯，多吃富含维生素，清淡、易消化饮食。尽量不食多吃富含维生素，清淡、易消化饮食。尽量不食用鱼虾等容易引起过敏食物。加强锻炼，增加身用鱼虾等容易引起过敏食物。加强锻炼，增加身体抵抗力，增强体质。对反复发作者可迁徙至寒体抵抗力，增强体质。对反复发作者可迁徙至寒冷的居住地区。冷的居住地区。 六、干眼症n n又称干燥性角结膜炎。是指任何原因引起泪膜稳定性下降，伴有眼部不适，导致眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。泪膜的结构由外向内
22、分为三层：脂质层、水液层和粘蛋白层。 n n【病因与发病机制】n n泪液质、量或动力学的异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变。主要原因有两种：泪液生成不足和蒸发过强。n n【临床表现】n n（一）眼疲劳、异物感、干涩、眼胀、眼痛、畏光、眼红。n n（二）早期结膜表面暗淡无光、皱缩、组织变厚并趋向角化。角膜受累后上皮层点状脱落。晚期出现角膜溃疡，导致视力下降甚至丧失。 n n【辅助检查】n n（一）眼部检查 球结膜血管扩张、水肿、皱褶。角膜缺损区荧光素钠染色阳性。n n（二）实验室检查（二）实验室检查 n n1.1.泪液分泌实验泪液分泌实验 正常为正常为1015mm1015mm，5mm5mm为为干
23、眼。干眼。n n2.2.泪膜破裂时间泪膜破裂时间 正常为正常为1015s,1015s,10s10s为泪膜不为泪膜不稳定。稳定。n n3.3.泪液渗透压泪液渗透压 干眼症患者泪液渗透压较正常人增干眼症患者泪液渗透压较正常人增加加25mOsm/L25mOsm/L，如大于，如大于312 312 mOsmmOsm/L/L，可诊断，可诊断为干眼。为干眼。n n4.4.乳铁蛋白含量下降。正常值为乳铁蛋白含量下降。正常值为（1.460.321.460.32）mg/mlmg/ml，6969岁以前如低于岁以前如低于1.04 1.04 mg/ml,70mg/ml,70岁以后低于岁以后低于0.85 mg/ml,0.
24、85 mg/ml,则可诊断为则可诊断为干眼。干眼。n n5.5.角膜地形图检查角膜地形图检查 干眼患者角膜表面规则参数比干眼患者角膜表面规则参数比正常人增高，且增高程度与干眼严重程度呈正相正常人增高，且增高程度与干眼严重程度呈正相关。关。 n n【治疗要点】n n（一）消除诱因。n n（二）对症治疗 常用人工泪液、泪小点封闭治疗。【护理】（一）常见护理诊断（一）常见护理诊断/ /护理问题和护理目标护理问题和护理目标护理诊断/护理问题护理目标眼部不适感不适症状改善或消失知识缺乏了解有关干眼症的预防和保健知识n n（二）护理措施n n1.因干眼症是慢性病，要告知患者关于疾病相关知识，鼓励其减持用药
25、。选用人工泪液时注意不含防腐剂，同时可给予促进泪液分泌药物。 n n2.延缓泪膜破裂与泪液蒸发。可选择戴硅胶眼罩、湿房镜或用泪小点栓子行泪小点封闭治疗。 n n3.尽可能避免减少泪液分泌的全身用药。如部分降血压药、抗抑郁药、阿托品类似物等。n n4.健康指导 结膜炎患者要彻底治愈。对长期使用电脑或近距离工作者，要保持正确姿势和注意眼部休息。屈光不正患者要给予矫正。避免长期处在空调密闭等干燥环境中。一旦有干眼症状须及时给予补充人工泪液进行缓解。 五、翼状胬肉 n n又称胬肉攀睛。为睑裂部球结膜与角膜上一种赘生组织，侵犯角膜后日渐增大，甚至覆盖瞳孔区而严重影响视力。 n n【病因与发病机制】n n
26、原因不明。可能与风沙、烟尘、阳光、紫外线等长期刺激有关。多见于户外劳动者，以渔民、农民发病最多。 n n【临床表现】n n（一）多发生于鼻侧。初起时睑裂部球结膜充血肥厚，向角膜表面伸展，可侵及前弹力层及浅层基质。胬肉本身可分为三部分：头部、颈部、体部。多无自觉症状，但当胬侵犯角膜中央展时，可引起散光。若遮盖瞳孔，将严重影响视力。肥厚挛缩的胬肉可限制眼球运动。 n n（二）可分为进展期和静止期。n n1.进展期：胬肉的颈部宽大，新生血管多。充血、肥厚、头部明显隆起。n n2.静止期：无充血，头部扁平，颈及体部较薄，处于相对静止状态，但不自行消退。 n n【辅助检查】n n（一）眼部检查 睑裂区呈
27、翼状纤维血管组织侵入角膜。n n（二）实验室检查 免疫荧光法发现翼状胬肉内存在IgE、IgG，组织学检查发现有浆细胞和淋巴细胞浸润。 n n【治疗要点】n n（一）胬肉小而静止时不需治疗，生长期给予糖皮质激素眼水以控制其生长和缓解症状。n n（二）手术治疗 ：单纯胬肉切除术、结膜下转移术、羊膜移植术、自体角膜缘干细胞移植术，局部使用丝裂霉素等。 【护理】 （一）常见护理诊断（一）常见护理诊断/ /护理问题和护理目标护理问题和护理目标护理诊断/护理问题护理目标眼红、异物感不适症状改善视力障碍视力提高自我形象紊乱形象恢复n n（二）护理措施n n1.静止期小的胬肉无需治疗，做好病情解释工作，指导病人定期门诊随访。 n n2.用药护理 使用糖皮质激素类眼药水时要注意胬肉转为静止期立即停药。胬肉生长迅速且侵入瞳孔者要及时行手术。3.手术患者参照外眼手术常规护理。胬肉较大、侵入角膜较深的术后眼部刺激症状重，须每日换药，并给予角膜营养剂。术后半月避免眼部刺激因素，仍需给予激素类眼药水控制以防止复发。也可用射线照射或局部使用丝裂霉素等。n n4.健康指导 减少外界环境刺激，长期配戴眼镜，尽可能减少风沙、阳光、油烟刺激。
