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1、1全面干预，终点受益全面干预，终点受益 糖尿病患者心血管并发症的危害及防治策略糖尿病患者心血管并发症的危害及防治策略2糖尿病心血管并发症的发病机制糖尿病心血管并发症的发病机制糖尿病患者心血管疾病危害糖尿病患者心血管疾病危害全面干预，终点受益全面干预，终点受益主要内容主要内容328.316.210.446.567.043102807348200740.532.718.780.399.420252007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF www.idf.org.2006糖尿病：日益严
2、重的全球危机糖尿病：日益严重的全球危机4非糖尿病非糖尿病 - +心脑血管事件发生率心脑血管事件发生率 (%)心血管事件心血管事件01020304050心肌梗死心肌梗死卒中卒中 - +2型糖尿病型糖尿病+ 有心肌梗死病史有心肌梗死病史 - + - + - + - +Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234East-West研究研究:7年随访年随访糖尿病患者心脑血管事件发生率增加糖尿病患者心脑血管事件发生率增加- 无心肌梗死病史无心肌梗死病史5Niskanen et al Diabetes Care 1998;21:1861-1869133例新诊断2型DM vs.
3、144例对照,15年前瞻性研究糖尿病患者心血管死亡危险增加糖尿病患者心血管死亡危险增加男性P0.001女性P0.001CCDDCCDD%5040302010050403020100男性P0.001女性P0.00110年5年15年D糖尿病组糖尿病组C对照组对照组总死亡率总死亡率心血管死亡率心血管死亡率6Malmberg K, et al. Eur Heart J 1988;9:25964.糖尿病患者糖尿病患者心肌梗死发病率增高心肌梗死发病率增高0102030405060糖尿病糖尿病患者比例患者比例 (%)(%)住院期间死亡率住院期间死亡率 1年死亡率年死亡率341例连续收治的心梗患者,81例DM
4、 vs.260例非DM无糖尿病无糖尿病致死性再梗致死性再梗25%16%53%28%14%30%7英英国国80%糖糖尿尿病病患患者者合合并并高高血血压压入选入选30693例人群，其中例人群，其中970例糖尿病患者例糖尿病患者,随访时间为随访时间为4年年8心血管死亡心血管死亡(/10,000 人年人年)糖尿病增加糖尿病增加高血压患者心血管死亡风险高血压患者心血管死亡风险非糖尿病（非糖尿病（342815） 糖尿病（糖尿病（5163） 120120-139收缩压收缩压 (mmHg)140-159 160-179 180-199 200Stamler J, et al. Diabetes Care. 1
5、993;16:434-444.多种危险因子干预试验（多种危险因子干预试验（MRFITMRFIT）：）：比较两组中男性收缩压（比较两组中男性收缩压（SBPSBP）及其它）及其它CVCV风险因子与风险因子与CVCV死亡的关系。死亡的关系。9Bartnik et al. Eur Heart J 2004; 25:1990-7. 糖耐量异常人群的血栓性疾病危害糖耐量异常人群的血栓性疾病危害-卒中发生率增高卒中发生率增高0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%3.5%4.0%4.5%卒中发生相对频率糖耐量正常糖耐量异常GAMI研究研究168例心梗患者中例心梗患者中,IGT113例例 vs
6、.55例例OGTT正常者正常者,10糖尿病是卒中的独立危险因素糖尿病是卒中的独立危险因素10项临床研究结果分析项临床研究结果分析卒中类型卒中类型病例数病例数糖尿病糖尿病患者比例患者比例相对危险度相对危险度男性（男性（95CI）相对危险度相对危险度女性（女性（95CI）任何致命性卒中任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）任何致命性卒中任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）任何卒中任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中任何卒中37
7、788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中任何卒中TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中任何缺血性卒中162413.82.6任何缺血性卒中任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）11 糖尿病患者血脂代谢异常增加糖尿病患者血脂代谢异常增加（%）52%48%58%中国11省市心血管病危险因素队列研究(CMCS研究)12糖尿病心血管并发症的发病机制糖尿病心血管并发症的发病机制糖尿病患者心血管疾病危害糖尿病患者心血管疾病危害全面干预，终点受益
8、全面干预，终点受益主要内容主要内容13血栓血栓PAI-1PAI-1 纤溶酶原纤溶酶原CRPCRPFFAFFA脂代谢紊乱脂代谢紊乱VLDL (VLDL (甘油三酯甘油三酯) )HDLHDL肥胖肥胖TNF-TNF- LipaemiaLipaemiaAGEsAGEs遗传易感性遗传易感性高血压高血压高胰岛素血症高胰岛素血症胰腺胰腺肝脏肝脏脂肪细胞脂肪细胞骨骼肌骨骼肌功能蛋白糖化功能蛋白糖化高血糖高血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗 FFAFFALibby P, et al. Circulation 2002;106:276063.糖尿病并发心血管疾病的机制糖尿病并发心血管疾病的机制-1-114Schnell O
9、, et al. Klinikarzt 2000;2:29.AGE 受体GLUT蛋白基因型发生改变蛋白基因型发生改变过度增殖过度增殖基因表达发生改变基因表达发生改变转录因子转录因子PKCAGEs形成形成氧化应激氧化应激多元醇通路多元醇通路高渗高渗MAPK血糖血糖 血糖血糖 心血管并发症心血管并发症糖尿病并发心血管疾病的机制糖尿病并发心血管疾病的机制-2-215Antonio Ceriello ，ATVB. 2004;24:816营养过量摄入缺乏运动细胞内葡萄糖和FFA超载内皮细胞受损肌肉、脂肪组织胰岛素抵抗2型糖尿病(DM)细胞胰岛素分泌减少代谢综合征心血管事件 糖耐量低减(IGT)线粒体内线
10、粒体内 氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤共同土壤”16糖尿病和动脉粥样硬化糖尿病和动脉粥样硬化平行进展平行进展Haffner Sm，Am J Cardiol。2003；18：92（4A）：18J-26JSM Haffner糖尿病诊断前，糖尿病诊断前，动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程已经启动已经启动17糖尿病心血管并发症的发病机制糖尿病心血管并发症的发病机制糖尿病患者心血管疾病危害糖尿病患者心血管疾病危害全面干预，终点受益全面干预，终点受益主要内容主要内容18心心血血管管并并发发症症危危害害严严重重对对糖糖尿尿病病患患者者
11、应应关关注注什什么么？糖尿病心血管并发症糖尿病心血管并发症防治措施防治措施抗栓治疗抗栓治疗降压治疗降压治疗调脂治疗调脂治疗降糖治疗降糖治疗改善生活方式改善生活方式19 0 0.2 0.4 0.6 0.8 锻炼锻炼+饮食调整组饮食调整组二甲双胍组二甲双胍组糖尿病糖尿病预防计划显示预防计划显示预防措施预防措施使使2型糖尿病型糖尿病发发生率減少生率減少糖尿病发病风险降低糖尿病发病风险降低Knowler WC, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403 0.580.313234例空腹
12、血糖和餐后血糖增高的非糖尿病患者例空腹血糖和餐后血糖增高的非糖尿病患者,锻炼锻炼+饮食调整组饮食调整组vs.二甲双胍二甲双胍vs安慰剂随访安慰剂随访2.8年年20合理膳食合理膳食饮食治疗饮食治疗-糖尿病全面干预的关键措施之一糖尿病全面干预的关键措施之一每日进食每日进食1至至2个个西红柿，饮少量西红柿，饮少量红葡萄酒红葡萄酒 红、红、红、红、黄、黄、黄、黄、绿、绿、绿、绿、白白白白、黑黑黑黑黄色蔬菜，如胡黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南萝卜、红薯、南瓜可提高免疫力瓜可提高免疫力绿茶及深绿色蔬菜。绿茶及深绿色蔬菜。具有防感染、防肿具有防感染、防肿瘤的作用瘤的作用燕麦粉或燕麦片，燕麦粉或燕麦片，食用燕麦
13、对糖尿病食用燕麦对糖尿病患者效果显著。患者效果显著。黑木耳，有助于黑木耳，有助于预防血栓形成预防血栓形成21预防糖尿病：预防糖尿病：改善生活方式改善生活方式还是服用药物？还是服用药物？每周运动每周运动150分钟分钟减轻体重减轻体重5%7%3年中每预防年中每预防1例糖尿病需要治疗的患者例数：例糖尿病需要治疗的患者例数：改善生活方式改善生活方式 7二甲双胍二甲双胍 1422 6 英里周英里周 16% 33%3-6 英里周英里周改善生活方式改善生活方式：步行给糖尿病患者带来的收益步行给糖尿病患者带来的收益行走一小步行走一小步 = = 获益一大步获益一大步23 Diabetes Care 2000 ;
14、23:1499-504体重降低者各种死亡率显著降低体重降低者各种死亡率显著降低体重降低者各种死亡率显著降低体重降低者各种死亡率显著降低 糖尿病患糖尿病患者减轻体重对死亡率的影响者减轻体重对死亡率的影响5040302010 0调调整整后后死死亡亡率率减减少少率率4,970位位超重的糖尿病患者超重的糖尿病患者,随访随访12年年所有死因所有死因心血管病心血管病糖尿病相关糖尿病相关肥胖相关癌症肥胖相关癌症24戒烟戒烟对糖尿病患者健康的好处对糖尿病患者健康的好处呼吸急促和咳呼吸急促和咳嗽减少嗽减少肺功能改善肺功能改善 30%CO水平降低水平降低味觉和嗅觉提高味觉和嗅觉提高20 分钟分钟24 小时小时3-
15、9 月月2-12 周周48 小时小时心肌梗死下降心肌梗死下降 50%1 年年肺癌风险下降肺癌风险下降 50%10 年年心肌梗死和卒中的心肌梗死和卒中的危险降至非吸烟者水平危险降至非吸烟者水平15 年年停止吸烟的时间停止吸烟的时间血压血压, 心跳和心跳和外周循环改善外周循环改善25p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.UKPDS 平均平均HbA1c 降低降低1%带来的收益带来的收益 -40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病任一糖尿病相关终点相关终点微血管微血管病变病变心
16、肌梗死心肌梗死白内障白内障摘除术摘除术心衰心衰周围血管周围血管病变病变21%37%14%19%16%43%糖尿病患者糖尿病患者降低血糖的收益降低血糖的收益（UKPDS研研究）究）p0.0001p0.0001危危险险下下降降（ % ）26糖尿病患者糖尿病患者调脂治疗的收益调脂治疗的收益Adapted from Diabetes Care 20: 614-620, 1997脑血管事件其他动脉粥样硬化事件总死亡率冠心病死亡率主要冠心病事件P=0.001P=0.087P0.000P=0.242P0.000P=0.002P=0.097P=0.071P0.000P=0.01800.20.40.60.81.
17、01.21.4非糖尿病糖尿病减少增加有利于调脂药有利于安慰剂27糖尿病患者糖尿病患者降低血压的收益降低血压的收益604020致死性致死性事件事件糖尿病糖尿病相关死亡相关死亡LIFE-Study0Syst-EurUKPDS HOTCAPPPHOPE-32 %46%37%32%60%38.7%64%各终点改变率各终点改变率 (%) )心血管心血管死亡率死亡率总总死亡率死亡率心血管心血管死亡率死亡率心血管心血管死亡率死亡率28抗血小板治疗的收益抗血小板治疗的收益心肌梗死心肌梗死每每3例减少例减少1例例每天一片每天一片阿司匹林阿司匹林脑梗死脑梗死每每4例减少例减少1例例Antithrombotic T
18、rialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-8629阿司匹林抗栓治疗阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率提高糖尿病患者生存率 Am J Med 105: 494-499, 19981001009090808070700 0阿司匹林治疗组阿司匹林治疗组生存率生存率 (%)(%)1 12 23 3时间（年）时间（年）对照组对照组4 45 56 6非糖尿病患者非糖尿病患者(8568)(8568)2 2型糖尿病患者型糖尿病患者(2368)(2368)HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0)HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0)HR=0.8 (95% C
19、I=0.7-0.9)HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9)HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9)HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9)30阿司匹林使糖尿病患者阿司匹林使糖尿病患者首次心肌梗死危险显著降低首次心肌梗死危险显著降低 首次致死性首次致死性 MI 6666102030致死性心肌梗死病例数致死性心肌梗死病例数26261010安慰剂组安慰剂组 阿司匹林组阿司匹林组10.110.14 451015安慰剂组安慰剂组阿司匹林组阿司匹林组糖尿病亚组首次糖尿病亚组首次MI 61%心肌梗死发病率心肌梗死发病率%内科医师健康研究（内科医师健康研究（PHS), N=22071,AS
20、A325mg/隔日隔日vs. Placebo，5yrsPhysicians Health Study, N Physicians Health Study, N EnglEngl J Med 1989,321:129-35 J Med 1989,321:129-3531阿司匹林阿司匹林使使糖尿病患者糖尿病患者首次脑梗死危险显著降低首次脑梗死危险显著降低糖尿病亚组糖尿病亚组 RR值值 P值值脑卒中脑卒中 0.83 0.04脑梗死脑梗死 0.76 0.009脑卒中脑卒中* 0.46 0.01脑梗死脑梗死 * 0.42 0.01利于阿司匹林利于安慰剂100.5女性健康研究女性健康研究女性健康研究女性
21、健康研究(WHS), N=39876, ASA100mg/(WHS), N=39876, ASA100mg/隔日隔日隔日隔日 vs. Placebo,10yrsvs. Placebo,10yrsWomens Health Study, N Womens Health Study, N EnglEngl J Med 2005, 352:1295 J Med 2005, 352:129532阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血玻玻璃璃体体/视视网网膜膜前前出出血血发发生生率率%0201030403032P=0.48安慰剂安慰剂阿司匹林阿司匹林ETDRS研究：研究： 37
22、11例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者阿司匹林阿司匹林325mg bid vs 安慰剂，随访安慰剂，随访5年以上年以上Archives of Ophthalmology, 1995.11333小剂量阿司匹林显著降低糖尿病患者小剂量阿司匹林显著降低糖尿病患者致死性心脑血管事件致死性心脑血管事件0.2%0.4%0.6%0.8%心心脑脑血血管管事事件件死死亡亡率率.P=0.00370.08 %0.8 %阿司匹林组阿司匹林组非阿司匹林组非阿司匹林组JAMA. 2008 Nov 12;300(18):2134-41. Epub 2008 Nov 9.J-PAD研究：研究：2
23、539例例3085岁无心血管疾病史的岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接型糖尿病患者，随机分配至每日接受受81mg或或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。年。 n = 1262n = 127734糖尿病患者单纯降糖治疗糖尿病患者单纯降糖治疗 远远不够！远远不够！35Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:22934NCEP-ATPTreat every diabetic as if they have already had a heart attack! 全面干预，终点受益全面干预，终点受益36谢谢 谢谢
