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1、 控制低血糖的控制低血糖的SMBG策略策略AACE护理指南患者积极参与患者的个体目标开始可能不同尽责的健康保健小组密切的工作关系是最有效的坚持执行已制定的患者和健康保健组之间的交流计划AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.AACEDiabetesGuidelines.EndocrinePractice.Vol.6.No.1January/February2000.42-79.AACEAACE血糖治疗目标值(血浆参考值) 时间时间 正常正常 mg/dl (mmol/l) 目标目标 mg/dl (mmol/l) 亚理想亚理想mg/dl (mmo
2、l/l)控制不良控制不良mg/dl (mmol/l) 餐前餐前/ 空腹空腹 180 (4)( 10.0) 1-2 hour (4)79.2 - 126 (4)(4.0 - 7.0)90 - 198 (4)(5.0 - 11.0)99.8 - 252 (4)(11.1 - 14.0) 252 (4)(14.0) 2-hour PPG (2) 140 (2)( 7.8) Mean Peak BG (6) 180 (6)( 10.0) % HbA1c 6.0 % (5,6) 6.5 % (2) 7.0 % (1,6) 9.5 % (5) 8.0% (1)HbA1c(4)0.04 - 0.06 0.0
3、84(1) ADA Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Diabetes Care vol 28 (supplement 1): S5-S36, 2005.(2) American College of Endocrinology (ACE) Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control. Endocrine Practice Vol 8 (Suppl 1): 5-111, 2002.(4) Canadian Medical Association Journa
4、l-JAMC 1998 Clinical Guidelines(5) HEDIS 2000 Guidelines(6) ADA: Standards of Medical Care for Patients with Diabetes. Diabetes Care, vol 23 (supplement 1):S32-S42, 2000.专业的SMBG意见应用监测数据进行决策:应该认识在每天的不同时间改善血糖水平的重要性患者的安全,治疗效果确定长期控制的指标PearlsfromtheDCCTMosesR,RodgersD,GriffithsR.Diabeticcontrolandhypogly
5、cemiaintheIllawarraareaofHSW,Australia:acomparisonwiththeDCCT.J Qual Clin Pract.1995;15:89-97.1)在DCCT中常规治疗组33的患者和强化治疗组65的患者至少经历过1次严重低血糖.2)参加DCCT的29个中心在发生严重低血糖风险上存在着差异.a.可能的原因之一是胰岛素治疗和对患者进行的教育不标准.b.随时间延长，两组的差异趋于减少;暗示进行了更多的强化治疗c.经过2.5年，强化治疗组的严重低血糖事件从120/100人年降到48/100人年(DCCT全部6.5年的随访平均为16.3/100人年)d.经过2
6、.5年，常规治疗组的严重低血糖事件稳定在24/100人年(DCCT全部6.5年的随访平均为5.4/100人年)PearlsfromtheDCCTMosesR,RodgersD,GriffithsR.DiabeticcontrolandhypoglycemiaintheIllawarraareaofHSW,Australia:acomparisonwiththeDCCT.J Qual Clin Pract.1995;15:89-97.2)参加DCCT的29个中心在发生严重低血糖风险上存在着差异.e.在29个中心中，5个中心在没有增加风险的情况下，严重低血糖的相对风险变异从11降到1。此外HbA1
7、c水平最低的中心与HbA1c水平最高的中心相比严重低血糖事件并不高.3)其他的研究提示有充分的自我教育、恰当的血糖目标、SMBG以及专业支持的强化治疗可以使低血糖的发生率低于DCCT中报道的发生率低血糖的分类低血糖的分类-空腹低血糖空腹低血糖1.胰岛胰岛B细胞瘤细胞瘤(良性、恶性和增生良性、恶性和增生)2.拮抗胰岛素的激素分泌减少拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、垂体前叶功能减退、Addisons病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少)3.肝糖输出减少肝糖输出减少(各种重度肝损坏各种重度肝损坏)4.胰外恶性肿瘤胰外恶性肿瘤5.胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾
8、病胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病6.降糖药物降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物胰岛素或磺酰脲类药物7.其他药物其他药物: 心得安、水杨酸类等心得安、水杨酸类等8.严重营养不良严重营养不良胰岛素内生糖 低血糖的分类低血糖的分类-餐后低血糖（反应性低血糖）餐后低血糖（反应性低血糖）1.功能性低血糖功能性低血糖2.滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）3.早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖4.酒精性低血糖酒精性低血糖5.遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症6.特发性低血糖症特发性低血糖症 低血糖的分级低血糖的分级轻度：轻度：仅有饥饿感，可伴
9、一过性出汗、心悸，可自行仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。缓解。中度：中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。胡言乱语、甚至昏迷，死亡。 不同组织中的能量供应:脑的能量来源葡萄糖骨骼肌肝脏葡萄糖游离脂肪酸(NEFA)酮体乳酸盐脑脑正常的反向调控反应time血葡萄糖浓度血葡
10、萄糖浓度 mg/dl (mmol/l)2.5 mmol/l: (45.0 mg/dl):出现认知障碍出现认知障碍4.2 mmol/l (75.6 mg/dl): 内源性胰岛素分泌被抑制内源性胰岛素分泌被抑制3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 胰高血糖素胰高血糖素分泌增加分泌增加,而后而后肾上腺素肾上腺素,糖皮质激素和生长激素开始分泌糖皮质激素和生长激素开始分泌3.1 mmol/l (55.8 mg/dl): 出现自主神经症状出现自主神经症状不出现在不出现在1型糖尿病中型糖尿病中患者的安全问题:1型糖尿病患者中的低血糖出汗心动过速焦虑头晕眼花易激惹嗜睡神经低血糖症麻木/刺痛感意识丧
11、失肾上腺素肾上腺素问题问题?: 如果低血糖不总是或不容易被察觉，如果低血糖不总是或不容易被察觉，那患者应该做什么那患者应该做什么?低血糖的Whipples三联症*有低血糖症状低的血浆葡萄糖浓度葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解.*WhippleAO.Thesurgicaltherapyofhyperinsulinism.J Int Chir3:237-276,1938.1型糖尿病的获得性低血糖综合症型糖尿病的获得性低血糖综合症:影响血糖控制的机制时间葡萄糖浓度葡萄糖浓度 mg/dl (mmol/l)出现神经低血糖症出现神经低血糖症/认知障碍认知障碍:在脑在脑中通过上调中通过上调GLUT-1葡萄糖转
12、运葡萄糖转运体体 维持症状维持症状3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 由于由于细胞细胞第二信使第二信使缺陷将缺陷将不再出现不再出现刺激肝糖输出的刺激肝糖输出的胰高血糖素胰高血糖素分泌增加分泌增加当下丘脑的葡萄糖敏感中枢不能马上检测出低血糖时当下丘脑的葡萄糖敏感中枢不能马上检测出低血糖时,肾上腺素反应肾上腺素反应/自主自主神经症状可能被延迟和推迟出现（阈值效应）神经症状可能被延迟和推迟出现（阈值效应）诊断后诊断后5年年近期低血糖近期低血糖事件事件时间血葡萄糖浓度血葡萄糖浓度 mg/dl (mmol/l)先前低血糖事件引起的糖皮质激素先前低血糖事件引起的糖皮质激素释放可能使得反向调节
13、激素对接下释放可能使得反向调节激素对接下来发生的低血糖反应变得迟钝来发生的低血糖反应变得迟钝诊断后诊断后5年年近期低血糖近期低血糖事件事件1型糖尿病的获得性低血糖综合症型糖尿病的获得性低血糖综合症:影响血糖控制的机制3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 由于由于细胞细胞第二信使第二信使缺陷缺陷,将将不再出现不再出现刺激肝糖输出的刺激肝糖输出的胰高血糖素的胰高血糖素的分泌增加分泌增加1型糖尿病中的反向调控反应time血葡萄糖血葡萄糖 mg/dl (mmol/l)2.5 mmol/l: (45.0 mg/dl):出现认知障碍出现认知障碍4.2 mmol/l (75.6 mg/dl):
14、内源性胰岛素分泌被抑制内源性胰岛素分泌被抑制3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 胰高血糖素胰高血糖素分泌增加分泌增加,而后而后肾上腺素肾上腺素,糖皮质激素和生长激素开始分泌糖皮质激素和生长激素开始分泌3.1 mmol/l (55.8 mg/dl): 自主神经症状出现自主神经症状出现不出现在不出现在1型糖尿病中型糖尿病中监测血糖在发现未察觉的低血糖方面是必须的未察觉的低血糖在1型糖尿病患者中是常见的1以缺乏自主神经警告症状为特征2危险因素:疾病的持续时间,控制程度,反复发生低血糖1对怀疑或确定有未察觉低血糖的患者应强制其在家进行血糖监测3之前的低血糖可导致葡萄糖反调节之前的低血糖可
15、导致葡萄糖反调节缺陷和降低缺陷和降低交感肾上腺髓质反应交感肾上腺髓质反应1. Fritsche A et al. J Clin Endocrinol Metabol. 2000;85:523-525; 2. Banarer S, Cryer PE. Med Clin N Am. 2004;88:1107-1116; 3. Owens D et al. Diabetes Prim Care. 2004;6:8-16.无察觉低血糖无察觉低血糖无察觉低血糖无察觉低血糖葡萄糖反调节缺陷葡萄糖反调节缺陷葡萄糖反调节缺陷葡萄糖反调节缺陷低血糖相关的自主神经衰弱低血糖相关的自主神经衰弱胰岛素的绝对缺乏胰岛素
16、的绝对缺乏无无 1 1型糖尿病型糖尿病无无 胰高血糖素胰高血糖素胰岛素替代缺陷胰岛素替代缺陷低血糖低血糖低血糖低血糖自主神经反应下降（包括）自主神经反应下降（包括）肾上腺髓质肾上腺髓质) ) 症状症状 肾上腺素肾上腺素 糖尿病治疗中产生低血糖的危险因素糖尿病治疗中产生低血糖的危险因素胰岛素、促胰岛素分泌剂或胰岛素增敏剂使用过量，使用时间有误或使用药物类型不当外源性葡萄糖摄入减少：少吃一餐、或整晚空腹内源性葡萄糖产生减少：酒精葡萄糖的利用增加：运动胰岛素敏感性增加：刚运动完、健康状况好转、半夜、血糖控制、减重、胰岛素增敏剂胰岛素清除减少：肾衰时在这些情况下，加强SMBGHypoglycemia
17、in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: a prospective study of 1662 episodes.DiabetesComplications.2005Jan-Feb;19(1):10-7.v在病情稳定的胰岛素使用者中，低血糖的日分布在病情稳定的胰岛素使用者中，低血糖的日分布在严格血糖控制中，要十分重视患者的行为Hypoglycemia in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: a prospective study of 1662
18、 episodes.DiabetesComplications.2005Jan-Feb;19(1):10-7.SMBG是医生进行自我管理的教育工具*改变行为改变行为使医护人员及时了解教育的效果使医护人员及时了解教育的效果使医护人员可以很好利用使医护人员可以很好利用SMBG值，让患者了解自我值，让患者了解自我管理存在的问题管理存在的问题使患者学会利用使患者学会利用SMBG调整自己的饮食与运动习惯，调整自己的饮食与运动习惯，提高自我管理能力提高自我管理能力*Recommended frequencies should be varied for individual patients, espec
19、ially those not at glycemic targets or in the setting of other special clinical circumstances.Consensus Statement. Am J Med. 2005. In press.“Use SMBG to support therapeutic decision and enhance patient education.”*SMBG是医生进行自我管理的教育工具*改变行为改变行为*American College of Endocrinology (ACE) recommendations, e
20、dited on 2 February,2005监测处方监测处方 今天您测了吗？今天您测了吗？ 监测处方 今天您测了吗？无意识性低血糖的产生机理无意识性低血糖的产生机理糖尿病糖尿病胰岛素治疗胰高血糖素应答降低严格的血糖控制无意识性低血糖低血糖症状消失反复发作的严重低血糖自主神经中枢功能失常拮抗反应功能降低肾上腺素分泌应答降低各种其他致各种其他致低血糖因素低血糖因素引起机体对低血糖感知减退的原因引起机体对低血糖感知减退的原因 I 既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差 平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人 （HbA1c
21、6%） 平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人 合并糖尿病自主神经病变的人合并糖尿病自主神经病变的人 糖尿病史很长的人糖尿病史很长的人引起机体对低血糖感知减退的原因引起机体对低血糖感知减退的原因 II 应激状态或抑郁状态应激状态或抑郁状态 饮酒后饮酒后12小时小时 没有生活自理能力或自理能力很差的人没有生活自理能力或自理能力很差的人 某些药物影响：某些药物影响：如如受体阻滞剂：心得安，倍他受体阻滞剂：心得安，倍他 乐克、氨酰心安等药物乐克、氨酰心安等药物降低低血糖风险的步骤注意胰岛素替换的生理性模式白天的血糖控制夜间的血糖控制降低低血糖风险的步骤询问的特殊问题加餐或不加餐
22、?传统提倡在胰岛素高峰时使用除外学龄儿童的上午胰岛素中效/长效胰岛素的时间和位点大量中效胰岛素的蓄积效应使用速效胰岛素类似物(风险降低10%)降低低血糖风险的步骤询问的特殊问题血糖监测在任何低血糖时间附近的特别使用餐后血糖的时间睡前血糖控制7mmol/l为减少将来发生低血糖风险的强化监测应持续的时间低血糖的处理早期识别小心避免低血糖2-3周*临时重新调整血糖目标(睡前?)快速,有效的处理例如:15:15或20:15法监测监测,进食碳水化合物,等待,再次监测再次监测以评估疗效,必要时重复此过程不要过度治疗DCCT结果表明长期过度地治疗低血糖会使HbA1c升高0.5*Cranston I, Lom
23、as J, Maran A, Macdonald I, Amiel S:Restoration of hypoglycemia unawareness in patients with long duration insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 344:283-287,1994.*Delhanty LM, Halford BN. The role of diet behaviors in achieving Improved glycemic control in intensively treated patients in the D
24、iabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care.1993;16:1453-1458.所有用胰岛素治疗的患者必须了解运动的急性效应*运动治疗认识运动的作用*在运动前,运动期间,特别是在运动后数小时进行SMBG对确定患者对运动的反应以及恰当地指导运动来讲是重要的*2001 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Hypoglycemia in Diabetes Yale JF, Begg
25、 I, Gerstein H, Houlden R, Jones H, Maheux P, Pacaud D. Canadian Journal of Diabetes. 26:1:pp22-35. 2002. See item 28a强化运动前如果BG15mmol/l(270mg/dl)可进一步升高血糖的水平*运动前如果BG5mmol/l(90mg/dl)需进食可快速吸收的碳水化合物在体内葡萄糖是动态平衡的!反调节激素反调节激素血糖水平血糖水平血糖水平血糖水平慢作用慢作用糖皮质激素糖皮质激素生长激素生长激素低低胰岛素胰岛素水平水平刺激肝脏快速作用快速作用胰高血糖素胰高血糖素肾上腺素肾上腺素缺
26、乏反调节在终末期2型糖尿病中的胰高血糖素 & 肾上腺素反调节激素效应反调节激素效应慢作用慢作用糖皮质激素糖皮质激素生长激素生长激素高高胰岛素胰岛素水平水平刺激肝糖输出快速作用快速作用胰高血糖素胰高血糖素肾上腺素肾上腺素葡萄糖水平2型糖尿病慢性并发症引起的低血糖!出汗焦虑头晕眼花易激惹嗜睡麻木/针刺感意识丧失没有没有 “保护性保护性”的肾上腺素和胰高血糖素剩余的肾上腺素和胰高血糖素剩余!问题问题?: 如果警告系统和细胞反调节消失，那患者应该做什么如果警告系统和细胞反调节消失，那患者应该做什么?(未察觉低血糖未察觉低血糖)现在做什么?2001CDA低血糖临床实践指南:低血糖时间血糖浓度mg/dl(
27、mmol/l)2.5 mmol/l: (45.0 mg/dl):发生认知障碍发生认知障碍4.2 mmol/l (75.6 mg/dl): 内源性胰岛素分泌被抑制内源性胰岛素分泌被抑制3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 胰高血糖素胰高血糖素,肾上腺素肾上腺素,糖皮质激素和糖皮质激素和生长激素开始分泌增加生长激素开始分泌增加3.1 mmol/l (55.8 mg/dl): 出现自主神经症状出现自主神经症状SMBG15 gm15 gm15minSMBG4.0 mmol/l 阈值阈值* Canadian Journal of Diabetes 2002;26:1 22-35研究的目的研究
28、的目的: :为了确定年纪较大的控制良好的2型糖尿病患者中的(低血糖和高血糖)的发病率和血糖水平的漂移. 方法方法: :观察研究来分析2型糖尿病患者的2个连续72小时的连续血糖监测的血糖图谱. 25名2型糖尿病患者均大于65岁.HbA1c7.5%,HbA1c的值6.20.8% 口服降糖药的治疗(包括磺脲类药物).研究前3个月内没有低血糖事件的经历图一：研究人群使用的磺脲类药物图一：研究人群使用的磺脲类药物在控制良好的在控制良好的2型糖尿病患者中的未发现到的低血糖和型糖尿病患者中的未发现到的低血糖和高血糖现象高血糖现象: :连续血糖连续血糖监测监测的结果的结果 L.C. Hay 临床研究报告DIA
29、BETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICSVolume 5, Number 1, 2003 20 20 位患者位患者 (80%) (80%)发生一共发生一共103103次低血糖事件次低血糖事件 ( 50 ( 50mg/mg/dLdL) )；其中其中1414位患位患者出现者出现5454次严重的低血糖事件（血糖水平次严重的低血糖事件（血糖水平 40 4小时2)DCCT中43%的严重低血糖发生在夜间和8am3)应采取治疗使睡前BG水平轻度增高(7.0mmol/l)以减少夜间低血糖的风险:进食至少15克碳水化合物+蛋白7.0预防未察觉的低血糖的策略定期监测与夜间胰岛素高峰时间一致的
30、夜间BG水平如果睡前BG7.0mmol/l适当加餐可用快速作用胰岛素类似物(例如:lispro)代替常规胰岛素;使用每日多次胰岛素注射的方法将轻度低血糖事件的频率降低到最低增加SMBG的频率增加BG目标QuizTime!1型糖尿病患者在一天24小时中的何时最易发生严重低血糖反应？描述CDA确定的经历低血糖时增加血糖水平的方法.定义“未察觉的低血糖”.增加患者此并发症的风险是什么?病例讨论：日期早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后晚睡前凌晨12/95.67.74.58.06.09.16.26/105.16.98.010.34.37/104.85.55.82.39/109.010.35.96.0M
31、onnier 研究研究: 使用口服药的使用口服药的2型糖尿病人型糖尿病人CGMS/BGM的结果的结果 医生如何更好地使用血糖监测数据医生如何更好地使用血糖监测数据Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003.BGM TimesMonnier 2型
32、糖尿病人的研究型糖尿病人的研究 Profiles* and BGM Data*Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003.* Monnier L, Colette C, Lapinski H, Boniface H. Self-monitori
33、ng of blood glucose in diabetic patients: from theLeast common denominator to the greatest common multiple. Diabetes Metab 30;113-119, 2004.8:00 AM 肝糖异生肝糖异生10:00 AM - -细胞功能的状况细胞功能的状况5:00 PM 估计估计HbA1c7%, 切点为切点为7.0 mmol/L，敏感性敏感性 91% 监测安全性监测安全性/低血糖风险低血糖风险 (如果血糖如果血糖 6.0 mmol/L风险增加风险增加)妊娠合并糖尿病的低血糖监测策略72小
34、时的监测小时的监测在在30名胰岛素治疗的妊娠糖尿病人中，无症状的低血名胰岛素治疗的妊娠糖尿病人中，无症状的低血糖事件有糖事件有19人（人（63），在优降糖治疗的），在优降糖治疗的25名病人中，名病人中，无症状的低血糖事件有无症状的低血糖事件有7人人Undiagnosed asymptomatic hypoglycemia: diet, insulin, and glyburide for gestational diabetic pregnancy Obstet Gynecol. 2004 Jul;104(1):88-93在研究人群中：大约在研究人群中：大约10的糖尿病妊娠病人在的糖尿病妊娠病
35、人在餐后餐后160分钟发生低血糖（血糖分钟发生低血糖（血糖2.78mmol/L)Reference:The postprandial glucose profile in the diabetic pregnancyAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 191191, 576, 576建议：有时可在餐后160分钟左右，加测血糖，以发现未察觉的低血糖The postprandial glucose profile in th
36、e diabetic pregnancyAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 191191, 576, 576Reference: DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 3, MARCH 2002I型糖尿病妊娠病人在前三个月发生型糖尿病妊娠病人在前三个月发生严重低血糖事件的预测指标严重低血糖事件的预测指标1.妊娠前有严重的低血糖事件发生妊娠前有严重的低血糖事件发生2.较长的糖尿病病史较长的糖尿病
37、病史3.HbA1c 6.5%,4.每天的胰岛素使用量较大每天的胰岛素使用量较大对上述患者，要加强SMBG，降低低血糖风险糖尿病合并妊娠者在分娩后对胰岛素需糖尿病合并妊娠者在分娩后对胰岛素需要量会明显减少，应注意血糖自我监测要量会明显减少，应注意血糖自我监测-中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南总结总结时刻关注血糖控制目标时刻关注血糖控制目标HbA1c控制良好的病人要重视控制良好的病人要重视SMBG，预防低预防低血糖的发生血糖的发生在使用胰岛素和促胰岛素分泌剂时，高度关注在使用胰岛素和促胰岛素分泌剂时，高度关注低血糖易发时间低血糖易发时间在严格血糖控制中，密切关注患者的行为，将在严格血糖控制中，密切关注患者的行为，将SMBG作为教育工具作为教育工具
