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1、第六章第六章 病理剖检记录的编写和内容病理剖检记录的编写和内容 临床病历摘要 器官病变记录 病理诊断1. 临床病历编写临床病历编写 1.1 编写临床病历的意义编写临床病历的意义 诊疗工作的全面记录和总结； 原始的参考资料。临床病历编写三原则临床病历编写三原则 要客观； 既要详细全面，又要突出重点； 记录用词要明确、清楚。1.2 临床病历的格式和内容临床病历的格式和内容 病畜登记 主诉及问诊资料 现症临床检查 特殊诊断及试验室检查的结果 讨论及小结 1.3 病理剖检记录的编写病理剖检记录的编写剖检记录：记录尸检所看到的各种变化。病变的描述要用文字客观地表达，不可直接用病理学术语或名词代替病变的描
2、术。重点详记，次点简记。概述；剖检所见 ；病理解剖学诊断 ；结论。1.4 病理剖检报告的编写病理剖检报告的编写2. 器官病变记录器官病变记录 记录病变的位置、大小、重量和体积、形状、颜色、湿度、透明度、切面、质地和结构、气味、管状结构等。器官病变记录的要求器官病变记录的要求 详细全面，分清分明。 语言客观、通俗易懂； 用词准确。3. 病理诊断病理诊断 病理诊断是指应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，根据所见病理变化，对标本进行综合分析，作出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。 病理诊断有积极意义，但也有局限性。 病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和
3、总结诊治疾病经验等提供重要的、有时是决定性的依据，并在疾病预防，特别是传染病预防中发挥重要作用。 3.1 病理学诊断的原则病理学诊断的原则 把握部分与整体的辩证统一，避免病理学诊断不误入歧途。 减少感性和直觉的成分，增加理性和客观的比重，宏观的定性分析和微观的定量分析相结合。 常规诊断方法和新技术相结合。3.2 病理学诊断的描述方法病理学诊断的描述方法类：检材部位疾病名称病变性质明确和基本明确的病理诊断。类：不能完全肯定疾病名称/病变性质，或是对于拟诊的疾病名称病变性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊疾病病变名称之前冠以诸如病变 “倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出类或类病理诊断），只能进行病变的形态描述。类：送检标本因过于细小、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。3.3 影响病理诊断的因素影响病理诊断的因素取决于取材部位；病变组织是否典型；病理技术；病变的复杂性。
