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1、第第 二十二章二十二章 抗抗 心心 绞绞 痛痛 药药 Antianginal drugs概念：概念： 心绞痛是心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起心绞痛是心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，多见于冠状动脉硬化性心脏病。的临床综合征，多见于冠状动脉硬化性心脏病。分型：分型：（1）稳定型：冠状动脉粥样硬化）稳定型：冠状动脉粥样硬化,剧烈运动或情绪剧烈运动或情绪激动时易诱发。激动时易诱发。 （2）变异型）变异型：冠状动脉痉挛，常在静息时发作。：冠状动脉痉挛，常在静息时发作。 （3）不稳定型：）不稳定型：冠状动脉斑块破溃、血栓、痉挛冠状动脉斑块破溃、血栓、痉挛,不定时频繁发作。不定时频繁发作
2、。心绞痛心绞痛产生原因：心肌供氧与需氧的失衡产生原因：心肌供氧与需氧的失衡Fig. 24-1 Schematic representation of the relationship between the myocardial oxygen supply and oxygen demand.In the figure心绞痛发作原理心绞痛发作原理心绞痛发作原理：心肌耗心绞痛发作原理：心肌耗O2 供供O2量。量。心肌供氧的影响因素：心肌供氧的影响因素：冠脉阻力冠脉阻力、灌注、灌注压、侧支循环、心室舒张时间。压、侧支循环、心室舒张时间。心肌耗心肌耗O2取决于：取决于：心室壁张力心室壁张力、射血时、
3、射血时间、心率、心肌收缩力。间、心率、心肌收缩力。抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制（1）舒张冠脉：）舒张冠脉：增加心肌供氧增加心肌供氧、促进侧支循环。、促进侧支循环。（2）舒张小）舒张小A、小小V心前后负荷心前后负荷 ，室壁张力，室壁张力 心肌耗心肌耗O2 。（3）阻断）阻断 1-R心率心率 ，收缩力，收缩力 耗耗O2 。 常用抗心绞痛药物常用抗心绞痛药物硝酸酯类硝酸酯类（Nitrate esters） 代表药：硝酸甘油（代表药：硝酸甘油（nitroglycerin, NTG)-受体阻断药受体阻断药（ - receptor blockers） 代表药：普萘洛尔（代表药：普萘洛尔（propr
4、anololpropranolol）钙通道阻滞药钙通道阻滞药（Calcium channel blockers） 代表药：硝苯地平（代表药：硝苯地平（nifedipinenifedipine，心痛定）心痛定）第第1节节 硝酸酯类硝酸酯类药药 硝酸甘油硝酸甘油体内过程体内过程 口口服服吸吸收收缓缓慢慢，首首过过代代谢谢明明显显，生生物物可可用用度度仅仅8，不不宜宜口口服服给给药药。舌舌下下含含化化易易自自口口腔腔粘粘膜膜吸吸收收，12分分钟钟起起效效，作作用用维维持持1030分分钟。主要经肝代谢，代谢产物经肾排泄。钟。主要经肝代谢，代谢产物经肾排泄。 硝酸甘油硝酸甘油作用作用 1、舒张全身小动脉
5、和小静脉：、舒张全身小动脉和小静脉： 舒张容量血管更强。舒张容量血管更强。 2、舒张冠脉，增加缺血区血流量：、舒张冠脉，增加缺血区血流量： 既可解除冠脉痉挛增加心肌供血、供氧。既可解除冠脉痉挛增加心肌供血、供氧。 又又可可舒舒张张较较大大的的心心外外膜膜血血管管和和动动脉脉狭狭窄窄部部的的侧侧支支循循环环，迫迫使使血血流流经经侧侧支支而而流流向向缺缺血血区区，改改善善缺缺血血区区的血流供应。的血流供应。用硝酸酯类前后心肌侧枝循环及缺血区的血流变化用硝酸酯类前后心肌侧枝循环及缺血区的血流变化 硝酸甘油硝酸甘油 3、重新分配冠脉血流，增加缺血区血流量、重新分配冠脉血流，增加缺血区血流量： （心心内
6、内膜膜血血管管是是由由心心外外膜膜血血管管垂垂直直穿穿过过心心肌肌而而行行走走的的，其其血血液液供供应应易易受受心心室室壁壁张张力力和和心心室室内内压压的的影影响响，尤尤以以左左心心室为甚。）室为甚。）硝酸苷油扩张血管硝酸苷油扩张血管心室容积心室容积 心室壁张力和心室内压心室壁张力和心室内压 心内膜下冠脉受压心内膜下冠脉受压 血液从心外膜血管流向缺血的心内膜下层；血液从心外膜血管流向缺血的心内膜下层；另另外外，直直接接舒舒张张心心外外膜膜血血管管，使使血血流流增增加加，使使缺缺血血严重的心内膜下层血液供应增加，缓解心绞痛。严重的心内膜下层血液供应增加，缓解心绞痛。硝酸甘油硝酸甘油作用机制作用机
7、制：硝硝酸酸酯酯类类药药物物进进入入血血管管内内皮皮C、平平滑滑肌肌C并并释释放放NO2-，并并被被C内内巯巯基基还还原原产产生生一一氧氧化化氮氮(NO)。NO是是一一种种内内源源性性血血管管舒舒张张物物质质，能能激激活活鸟鸟苷苷酸酸环环化化酶酶，使使细细胞胞内内cGMP浓浓度度升升高高，从从而而激激活活依依赖赖于于cGMP的的蛋蛋白白激激酶酶，促促进进肌肌球球蛋蛋白白羟羟链链去去磷磷酸化，血管平滑肌松弛，血管舒张酸化，血管平滑肌松弛，血管舒张。硝酸甘油硝酸甘油 用途用途 1、心绞痛、心绞痛 2、急性心肌梗死、急性心肌梗死 3、心功能不全、心功能不全不良反应不良反应 1、血管舒张反应、血管舒张
8、反应 2、高铁血红蛋白症：、高铁血红蛋白症：使含使含Fe2+的血红蛋白转化的血红蛋白转化为高铁血红蛋白。后者能与为高铁血红蛋白。后者能与CN-及氰化细胞色素及氰化细胞色素氧化酶结合，形成氰化高铁血红蛋白。氧化酶结合，形成氰化高铁血红蛋白。 3、快速耐受性、快速耐受性异山梨酯、单硝酸异山梨酯异山梨酯、单硝酸异山梨酯异山梨酯、单硝酸异山梨酯：异山梨酯、单硝酸异山梨酯： 可口服，与可口服，与硝酸甘油作用及用途相同。硝酸甘油作用及用途相同。戊四硝酯：戊四硝酯： 起效慢、维持长，用于预防心绞痛。起效慢、维持长，用于预防心绞痛。第第2节节 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 ：1、降低心肌耗、降低心肌
9、耗O2量：量： 阻断心脏阻断心脏1 -R耗耗O2 2、改善缺血区心肌供血：、改善缺血区心肌供血： 阻断心脏阻断心脏1 -R心率心率 ，舒张期，舒张期 ，冠脉灌流，冠脉灌流 （有利于血液从心外膜流向缺血的心内膜，改善心肌缺血区的供血）（有利于血液从心外膜流向缺血的心内膜，改善心肌缺血区的供血） 另外，心肌耗另外，心肌耗O2 非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力 迫使迫使血液流向已扩张的缺血区。血液流向已扩张的缺血区。 3、改善心肌代谢：、改善心肌代谢： 心肌缺血时，血中儿茶酚胺含量增高，使心肌代心肌缺血时，血中儿茶酚胺含量增高，使心肌代谢增强，血中乳酸和游离脂肪酸浓度增高，使心肌耗谢增强，血中乳酸和
10、游离脂肪酸浓度增高，使心肌耗氧量增加。氧量增加。受体阻断药改善心肌代谢，受体阻断药改善心肌代谢，机制是：机制是： （1）阻断脂肪水解酶上的）阻断脂肪水解酶上的1 受体，减少游离脂肪酸的生成受体，减少游离脂肪酸的生成 （2）抑制）抑制受体兴奋时引起的脂肪分解；受体兴奋时引起的脂肪分解； （3）改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体结构，保证心肌能）改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体结构，保证心肌能 量供应；量供应； （4）促进氧与血红蛋白分离，增加心肌组织供氧，从多方面改善心肌）促进氧与血红蛋白分离，增加心肌组织供氧，从多方面改善心肌 代谢，对心绞痛及早期心肌梗塞产生治疗效应。代谢，对心
11、绞痛及早期心肌梗塞产生治疗效应。 普萘洛尔阻断冠状动脉普萘洛尔阻断冠状动脉2 受体受体 ，不利供血，不利供血。与与硝酸酯类药物合用可取长补短。硝酸酯类药物合用可取长补短。 普萘洛尔普萘洛尔用途用途： 用于稳定型和不稳定型心绞痛。用于稳定型和不稳定型心绞痛。伴高血压、心律失常者尤适用。伴高血压、心律失常者尤适用。注意事项注意事项 1、变异型心绞痛不宜用变异型心绞痛不宜用， 2、严严重重窦窦性性心心动动过过缓缓、房房室室传传导导阻阻滞滞、低低血血压压、急急性性心心力力衰衰竭竭、支支气气管管哮哮喘喘患患者及孕妇禁用。者及孕妇禁用。第第3节节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药硝苯地平硝苯地平：抗心绞痛作用抗心绞痛作用 1、降低心肌耗、降低心肌耗O2量量 2、增加缺血区血流量、增加缺血区血流量 3、保护心肌作用、保护心肌作用用途用途 各型心绞痛，尤适变异型心绞痛，常与各型心绞痛，尤适变异型心绞痛，常与受体阻断药受体阻断药合用。合用。第四节第四节 用药原则用药原则1、急性发作立即救治、急性发作立即救治2、长期用药防治、长期用药防治3、合理配伍提高疗效、合理配伍提高疗效 受体阻断药与硝酸酯类合用较好。受体阻断药与硝酸酯类合用较好。 受体阻断药与硝苯地平合用较好。受体阻断药与硝苯地平合用较好。 受体阻断药不与维拉帕米合用。受体阻断药不与维拉帕米合用。4、选择最佳时机给药、选择最佳时机给药
