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1、人工气道的建立与维护I C UI C U 钟小春钟小春主要内容：气道的组成与生理功能人工气道的管理方法非计划拔管的预防与处理气道的组成及主要生理意义n口鼻口鼻p温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉n咽喉咽喉p吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能 p正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用 气道的组成及主要生理意义n气管、支气管气管、支气管p呼吸时气管可以扩大或缩小p气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。气 道 建 立 的 适 应 症n气道阻塞气道阻塞n窒息窒息n急性创伤昏迷急性创伤昏迷n严重颈部创伤严重颈部创伤n心肺功能不稳定心肺功能不稳定n严
2、重气管痉挛严重气管痉挛 n严重过敏性反应严重过敏性反应n肺水肿肺水肿n镇静、麻醉药物的作用镇静、麻醉药物的作用n气道异物气道异物n误吸、存在误吸危险误吸、存在误吸危险n非计划性拔管非计划性拔管需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护n气气道道管管理理技技术术应应用用的的有有效效性性，直直接接影影响响呼呼 吸吸 支支持治疗的持治疗的效果。效果。n护士和医生均应熟练掌握气道管理护士和医生均应熟练掌握气道管理技术。技术。重要性重要性气 道 管 理 方 法n气道评估气道评估n气道管理工具的种类及其应用气道管理工具的种类及其应用 基本气道管理工具 高级气道
3、管理工具n气道管理技术气道管理技术 人工气道管理 气道吸引技术n气道管理的并发症及其预防气道管理的并发症及其预防基本气道工具基本气道工具体位，开放气道体位，开放气道 口咽通气道口咽通气道 鼻咽通气道鼻咽通气道气道管理工具气道管理工具高级气道工具高级气道工具联合气管插管联合气管插管气管内导管气管内导管气管切开套管气管切开套管基基本本气气道道工工具具-体体位位，手手法法开开放放气气道道仰头抬颏仰头抬颏双手举颌双手举颌 基基本本气气道道工工具具-口口咽咽通通气气道道n防止舌后坠阻塞呼吸道防止舌后坠阻塞呼吸道n预防病人咬伤舌头预防病人咬伤舌头使用方法使用方法 保保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞护上气
4、道，以防止被松弛舌头所阻塞基基本本气气道道工工具具鼻鼻咽咽通通气气道道n不能完全保证气道通畅不能完全保证气道通畅n可能使气道阻塞加重可能使气道阻塞加重n患者清醒时难以耐受患者清醒时难以耐受n不能防止误吸不能防止误吸n不能保证正压通气不能保证正压通气 n鼻出血鼻出血n粘膜损伤引起溃疡、感染粘膜损伤引起溃疡、感染口、鼻咽气道工具缺点口、鼻咽气道工具缺点高高级级气气道道工工具具-气气管管内内导导管管高级气道工具 -气管内导管n保持气道通畅保持气道通畅n维持有效通气、氧合维持有效通气、氧合n进行适当的机械通气进行适当的机械通气n气道保护气道保护气管内导管应用气管插管n何时行气管插管何时行气管插管n气管
5、插管的方法气管插管的方法n气管插管位置的确定气管插管位置的确定n气管插管的固定气管插管的固定n气管插管的管理气管插管的管理气管插管的适应症n无自主呼吸无自主呼吸 n完全或不完全上气道梗阻完全或不完全上气道梗阻 n非非计计划划性性拔拔管管后后病病人人自自主主呼呼吸吸不不能能维维持正常氧合持正常氧合n 难以控制的上气道出血难以控制的上气道出血n昏迷，有增加颅内压的危险昏迷，有增加颅内压的危险n严重肺部感染严重肺部感染n急性咽喉水肿急性咽喉水肿 n严重扁桃体肥大严重扁桃体肥大n缺乏气道保护性反射缺乏气道保护性反射n大咯血大咯血n病人病人n体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰n适当镇静n预充氧n知情同意
6、n医务人员准备医务人员准备n用物准备用物准备n喉镜、合适型号气管内导管n压垫、导引内芯n10ml注射器、润滑剂n负压吸引装置、简易呼气器气 管 插 管 方 法 -准 备病人配合2配合1配合3n配合配合1 1 - -协助建立人工气协助建立人工气道道 n配合配合2 2 - -其他工作其他工作n配合配合3 3 - -治疗护士治疗护士气管插管方法 -人 员 位 置气管插管方法n检查准备情况检查准备情况n清除口鼻腔分泌物清除口鼻腔分泌物n确确定导管位置定导管位置n妥善固定妥善固定n再次确定气管插管合适位置再次确定气管插管合适位置导管尖端距隆突导管尖端距隆突2-4CM2-4CM气管插管合适位置气管插管合适
7、位置气管插管优点n时限一般不超过时限一般不超过3 3周周n可进行无菌气道吸引可进行无菌气道吸引n首选经口气管插管首选经口气管插管气管插管缺点n病病人人需需要要镇镇静静或或肢肢体体约束约束n病人不可以言语交流病人不可以言语交流高级气道工具-气管切开套管气管切开套管使用气管切开套管使用气管切开气管切开n气管切开方法气管切开方法 常规外科气管切开术 经皮扩张气管切开术（纤维支气管镜引导）n适应症适应症 预期或需较长时间机械通气 咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管 病情危重，预防性气管切开 下呼吸道分泌物较多，清除无效气管切开优点n提高病人舒适提高病人舒适n预防喉损伤预防喉损伤n有有效效的的护护理理（气气道
8、道内内吸吸引引、口腔护理）口腔护理）n提高病人的交流沟通能力提高病人的交流沟通能力n提供更安全的人工气道提供更安全的人工气道n减少气道阻力减少气道阻力n长期机械通气长期机械通气气管切开并发症n出血出血n气胸气胸n皮下气肿皮下气肿n空气栓塞空气栓塞n切口感染切口感染n气道梗阻气道梗阻n气管食管瘘气管食管瘘n气管软化气管软化气道管理技术气道管理技术n气道吸引技术气道吸引技术 非人工气道吸引 人工气道吸引n人工人工气道维护气道维护 气管插管维护 气管切开维护 人工气道气道温湿化气道吸引技术非人工气道 n目的目的 吸出口鼻腔和吸出口鼻腔和/ /或上气道内分泌物或其它异物或上气道内分泌物或其它异物n禁忌
9、症：禁忌症： 急性头面部或口鼻腔严重损伤急性头面部或口鼻腔严重损伤 鼻腔梗阻鼻腔梗阻 会厌炎或义膜性喉炎会厌炎或义膜性喉炎 喉痉挛喉痉挛 严重气道痉挛严重气道痉挛 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭 气道吸引技术用物准备 n负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。n简简易易呼呼吸吸器器、合合适适型型号号的的吸吸痰痰管管、无无菌菌手手套套、生理盐水、吸引连接管。生理盐水、吸引连接管。n吸痰管吸痰管规格型号格型号外径外径有效有效长度度 吸痰管吸痰管6F6F1.67500mm1.67500mm8F8F2.70500mm2.70500m
10、m10F10F3.30500mm3.30500mm12F12F4.00500mm4.00500mm14F14F4.60500mm4.60500mm16F16F5.30500mm5.30500mm18F18F6.00500mm6.00500mm目目 的的n吸吸出出气气道道内内分分泌泌物物或或其其它异物它异物n获取气道分泌物标本获取气道分泌物标本n按需刺激患者咳嗽按需刺激患者咳嗽n避免相关并发症的发生避免相关并发症的发生禁忌症禁忌症n难难以以耐耐受受吸吸引引刺刺激激的的严严重心、肺功能衰竭重心、肺功能衰竭 按需吸痰按需吸痰n已建立有创人工气道已建立有创人工气道n临临床床证证据据提提示示需需要要进进
11、行行清清除气道内分泌物除气道内分泌物 可听到大气道痰鸣音 人工气道内有可见的分泌物 怀疑气道内有分泌物n需要留取气道分泌物标本需要留取气道分泌物标本气道吸引技术人工气道 n度（稀痰）度（稀痰） 痰痰如如米米汤汤或或白白色色泡泡沫沫样样，吸吸痰痰后后，玻玻璃璃接接头头内内壁壁上无痰液滞留上无痰液滞留n度（中度粘痰）度（中度粘痰） 痰痰的的外外观观较较度度粘粘稠稠，吸吸痰痰后后有有少少量量痰痰液液在在玻玻璃璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净接头内壁滞留，但易被水冲洗干净n度（重度粘痰）度（重度粘痰） -痰痰的的外外观观明明显显粘粘稠稠，常常呈呈黄黄色色，吸吸痰痰管管常常因因负负压压过过大大而而塌塌陷
12、陷，玻玻璃璃接接头头内内壁壁上上滞滞有有大大量量痰痰液液，且且不不易用水冲净易用水冲净气道吸引技术分泌物粘稠度观察 n低氧血症低氧血症n肺不张肺不张n气道粘膜损伤气道粘膜损伤n感染感染n心律失常心律失常n颅内压增高颅内压增高n支气管痉挛支气管痉挛n人工气道堵塞人工气道堵塞气道吸引并发症 n空气净化的病室空气净化的病室n普通病房时应安置在单人房间普通病房时应安置在单人房间n并每日用消毒液擦拭地面并每日用消毒液擦拭地面2 2次次n定时开窗通风与外界交换空气定时开窗通风与外界交换空气n限制探视与陪住，减少病室内流动人员限制探视与陪住，减少病室内流动人员n进入病室应戴好口罩、帽子进入病室应戴好口罩、帽
13、子n谢绝上呼吸道感染的人员进入谢绝上呼吸道感染的人员进入n注意保持病室温度在注意保持病室温度在25250 0C C，湿度在，湿度在5565%5565% 人工气道维护人工气道维护环境维护环境维护人工气道管理人工气道管理气管插管固定气管插管固定n妥善固定妥善固定 保持气管内导管的合适位置保持气管内导管的合适位置过紧：过紧： 鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡压迫性溃疡过松：脱管过松：脱管n常用的固定方法常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定弹力固定带固定支架固定法支架固定法人工气道管理人工气道管理气管插管气管插管弹力固定带固定弹
14、力固定带固定4321支架固定法支架固定法1432n动态监测外露长度动态监测外露长度确定合适插管深度后的外露确定合适插管深度后的外露统一测量点统一测量点n呼吸机管路位置合适呼吸机管路位置合适n非计非计划性划性拔管拔管合适气管插管深度合适气管插管深度人工气道气囊管理人工气道管理人工气道管理气管插管气囊管理气管插管气囊管理n气囊压力要求气囊压力要求 达22mmHg时对气管血流具有损伤作用 气管的毛细血管压力在2030mmHg 在37mmHg时可完全阻断血流n气囊的压力不可超过气囊的压力不可超过202030mmHg30mmHgn气囊压力测量气囊压力测量n n指触法、压力表测量法指触法、压力表测量法n推
15、荐用压力表测量气囊压力推荐用压力表测量气囊压力不同充气方法不同充气方法 推荐应用专用气囊测压充气装置 操作简便,一般不需听诊,测压精确人工气道管理人工气道管理气管插管气囊管理气管插管气囊管理n正确的口腔护理可以避免或延迟正确的口腔护理可以避免或延迟VAPVAP的发生的发生n每每6 6小小时口腔护理一次（推荐）时口腔护理一次（推荐）n口腔冲洗口腔冲洗n口腔擦拭口腔擦拭人工气道维护人工气道维护口腔护理口腔护理n伤口的护理伤口的护理n套管固定套管固定n内套管清洗内套管清洗n防止并发症防止并发症n未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通气，气未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通气，气囊可暂不充气囊可暂不充气n
16、对长期带管的患者对长期带管的患者, ,出院需做好宣教出院需做好宣教人工气道维护人工气道维护气管切开管理气管切开管理人工气道管理人工气道管理温湿化管理温湿化管理n湿化疗法湿化疗法： 在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒 增加吸入呼吸道的气体中的湿度 达到湿润气道粘膜、稀释痰液 保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能人工气道管理人工气道管理温湿化管理温湿化管理n热湿交换器（热湿交换器（heat and moisture exchangerheat and moisture exchanger，HMEHME） 又又称称“人人工工鼻鼻”，原原理理是是将将呼呼出出气气中中的的热热和和水水
17、气气收收集集和和利利用以温热和湿化吸入的气体用以温热和湿化吸入的气体 主主要要用用于于人人工工气气道道的的患患者者，特特别别是是持持久久气气管管造造口口患患者者在在自自主呼吸时可应用主呼吸时可应用HMEHME人工气道管理人工气道管理温湿化方法及装置温湿化方法及装置n湿化满意：湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂； 病人安静，呼吸道通畅病人安静，呼吸道通畅n湿化不足：湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难， 发绀加重；听诊气道内干鸣音发绀加重；听诊气道内干鸣音n湿化过度：湿化过度
18、：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 气气管管内内痰痰鸣鸣音音多多；病病人人烦烦躁躁不不安安，发发 绀绀加重加重判断人工气道湿化的标准判断人工气道湿化的标准非计划性拔管unplanned extubation (UE)Unplanned extubation is defined as 病人在计划性拔管之前病人自行拔管或处置病人操作过程中意外拔管非计划性拔管概念n病人病人 镇静水平低 约束病人与不约束病人之间的非计划性拔管是否有意义护士护士 工作年限、ICU工作年限、ICU专科认证、非计划性拔管时间的相关性非计划性拔管影响因素n长时间气管插
19、管长时间气管插管n导管固定导管固定-固定用物：胶布？ VS 专用装置？-牙垫：5ml注射器？VS 专用装置？n连接管路连接管路n什么是合适的固定什么是合适的固定非计划性拔管影响因素（气道管理用物）n意识障碍者意识障碍者n神智清醒者神智清醒者n气道反应高气道反应高n担心经济负担过重担心经济负担过重n对对插插管管的的重重要要性性不不能理解能理解n长长期期插插管管，失失去去信信心心非计划性拔管影响因素 医护团队医护团队UEUE预防意识预防意识未给予肢体的适当保护性约束未给予肢体的适当保护性约束移动、转运患者移动、转运患者移动管路或呼吸机移动管路或呼吸机固定方法不正确固定方法不正确非计划性拔管影响因素
20、（团队专业水平）非计划性拔管处理保证保证患者安全患者安全确定导管位置确定导管位置紧急处理紧急处理 1、如果气管导管脱出8CM以内，吸净口鼻及气囊上方的滞留物，放气囊，送回原刻度并拍片确定。 2、如果气管导管脱出8CM以外，拔管，鼻导管或面罩给氧。观察病情变化，必要时重新插管。 3、气管套管 在48小时内窦道未形成前不可擅自插入，请专科医生处置，如窦道形成后，吸痰、放气囊、重新放回导管，重新固定。我们的经验我们的经验“正视工作中的意外事件正视工作中的意外事件”科学的进行分析科学的进行分析非计划性拔管事件处理n 培训培训n 正确固定，每日每班检查并及时更换正确固定，每日每班检查并及时更换 注注意患者颈部肿胀情况意患者颈部肿胀情况n 交班时注意导管深度及固定情况交班时注意导管深度及固定情况 对经口插管及烦躁或意识不清者特别关注对经口插管及烦躁或意识不清者特别关注n 对烦躁及意识不清者对烦躁及意识不清者 a a 进进行约束行约束 松紧松紧适度适度 b b 用用适量的镇静剂适量的镇静剂n 注意与患者有效的沟通注意与患者有效的沟通n 呼吸机管路在固定时有一定的活动度呼吸机管路在固定时有一定的活动度护理对策小 结人工气道的维护是重症患者护理中的重要内容，也是影响患者安全与预后的关键。因此，护理人员应高度重视危重患者的气道评估和管理，减少不良事件的发生，保证护理质量与患者安全。
