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1、青光眼滤过手术的并发症及其处理1概述青光眼是我国当前主要致盲眼病之一;抗青光眼手术最常见的是滤过手术,其中以小梁切除术是最主要的术式;在术中或术后可能出现并发症,但如果术前准备周全、适应征选择得当、术中操作精确、术后观察仔细、处理及时,大多数并发症可以避免。 2概述一、麻醉并发症二、结膜瓣穿破三、术中出血四、玻璃体脱出五、浅前房或前房不形成六、白内障七、感染八、丧失残余视力九、滤过泡瘢痕3一、麻醉并发症 原因:球后注射可引起球后出血和一过性视力丧失。处理:如出血少,压迫止血,待其止血后仍可手术;如出血多,可暂停手术,现在多用球周或表麻手术以避免出血。4二、结膜瓣穿破 原因:结膜瓣如夹持不当,可
2、被镊子撕破。处理:如穿破口大,或其位置正对滤过口,则必须给予缝合,将球筋膜、结膜一起缝合。预防方法:用无齿镊夹持球结膜,且动作要轻巧,对老年人更是如此,因老年人的球结膜甚薄,筋膜亦趋萎缩。5三、术中出血 依据出血的部位、发生的原因,其处理的方法不尽相同。(一)浅层巩膜出血 (二)睫状体出血 (三)暴发性脉络膜上腔出血 (四)前房出血 6三、术中出血(一)浅层巩膜出血处理:在未切开眼球壁时,用止血器止血。7三、术中出血(二)睫状体出血原因:多因虹膜切除口的位置偏后,伤及睫状体,引起睫状体出血。处理:在手术显微镜下冲洗压迫止血或用粘弹剂止血。 8三、术中出血(三)暴发性脉络膜上腔出血多见于高血压和
3、血管硬化的老年人,术前眼压高,眼球充血的患者也较易发生,患者顿觉眼痛,眼压急剧升高,眼球坚硬,葡萄膜、晶状体赤道部向切口膨出,如不及时关闭切口,玻璃体甚至视网膜都可能相继脱出。 9三、术中出血(三)暴发性脉络膜上腔出血处理:尽快回复葡萄膜,将巩膜瓣复位,并牢固缝合,同时快速静滴甘露醇6080g,口服Diamox500mg,同时选择颞下方角膜缘后34mm处,做巩膜切开术,放出并引流脉络膜上腔的积血。总之一旦发生暴发性脉络膜上腔出血,保护住眼内容物不让脱出是预后好坏的关键。 10三、术中出血(四)前房出血原因:术中有少量或中等量的血从切口处或结膜下的间隙流入前房。处理:一般情况下均不需处理,术后半
4、卧位,大多可吸收,如若大量积血,数日不吸收可行前房穿刺冲洗。11四、玻璃体脱出 较少发生,多见于先天性青光眼(牛眼)、钝伤后或伴有眼内异物的继发性青光眼,无晶状体青光眼,术前高眼压难以控制的各型青光眼12四、玻璃体脱出预防:降低眼压,切口不宜靠后,眼压难以控制时,除常规降眼压外,还行球后及眼轮匝肌麻醉和球外加压。处理:玻璃体脱出后要及时清除,但嵌于滤口内的成形玻璃体常难使之全部返回,日后堵塞滤口,使手术失败。13五、浅前房或前房不形成 术后浅前房分三度,在裂隙灯显微镜下检查,按Spaeth分三度度:仅周边部虹膜与角膜内皮相接触,而瞳孔区的虹膜仍保持着正常位置;度:全虹膜与角膜后表面相接触,但晶
5、状体的前表面与角膜内皮间仍有一定的间隙;度:全部虹膜及晶状体与角膜后表面接触,前房完全消失。 14五、浅前房或前房不形成浅前房的原因(一):滤过过强原因:表现为浅前房伴高滤过泡,常因巩膜瓣薄小,对合不良,缝线太松,使用抗代谢药物等引起。处理:加压包扎或缝合巩膜瓣。15五、浅前房或前房不形成浅前房的原因(二):结膜瓣及角巩膜瓣渗漏原因:常因术中穿破结膜。处理:如结膜瓣小孔,术后加压包扎12天,有时可自行愈合,如结膜瓣孔大,前房不形成,可进行修补和缝合。16五、浅前房或前房不形成浅前房的原因(三) :脉络膜脱离原因:大多数由于术中眼压突然降低,脉络膜血管扩张,大量血浆漏出液积聚到脉络膜上腔而引起脉
6、络膜脱离。处理:一般保守治疗,散瞳、皮质类固醇,给予高渗药物,加压包扎等处理,如经过治疗,前房混浊,瞳孔不易扩大并有后粘连趋向,应行巩膜切开排液加前房注气治疗,促进前房形成。 17五、浅前房或前房不形成浅前房的原因(四) :恶性青光眼原因:是房水迷流入后方的玻璃体腔内,前房全部消失,虹膜和晶状体直接与角膜内皮接触,表现为无前房且高眼压。18五、浅前房或前房不形成浅前房的原因(四) :恶性青光眼处理:早期用阿托品散瞳,15分钟一次,共4次,同时使用20甘露醇500ml静脉点滴,局部或全身使用皮质类固醇,减轻因手术刺激产生的炎症及组织水肿,口服醋氮酰胺,减少房水生成及玻璃体积液,治疗23天无效要立
7、即手术,如伴晶状体混浊应行白内障摘除+人工晶状体植入,因为人工晶状体具有薄而直径小的特点,避免了因晶状体与睫状体相贴阻断房水循环造成房水返流,术中前房即可恢复,还可采取玻璃体前房重建术。 19六、白内障 原因:术前晶状体透明,术后立即发生晶状体混浊,必然由于术中误伤所致。包括手术操作损伤、手术器械损伤、消毒液损伤或术后浅前房角膜晶状体接触,数日内晶状体混浊及膨胀。处理:一旦发生晶状体膨胀混浊,需及时行白内障摘除人工晶状体植入术。20七、感染 症状和体征:术后2448小时,患者突然感眼球剧烈疼痛,视力骤降,应高度警惕眼内炎的发生,检查可见球结膜睫状充血,前房大量浮游阳性,房闪强阳性,甚至可见前房
8、积脓,如不及时抢救,可发展成全眼球炎。21七、感染治疗:局部或全身应用抗生素,做前房穿刺行细菌培养,必要进行玻璃体注射或玻璃体切割加注射治疗。22八、丧失残余视力 以前有人认为,视野在10以内的晚期青光眼,滤过手术后残余视力完全丧失的可能性极大,实际上并非如此。23八、丧失残余视力现在认为,即使视野缩小至5,中心视力仍有0.3或更好者,滤过手术后残存视功能丧失的危险性不很大,但术前应尽可能降低眼压,最好在2.7Kpa(20mmHg)以下,术毕及时形成前房,加压包扎,术后观察,防止术后葡萄膜炎的发生。 24九、滤过泡瘢痕 滤过泡分型(Kronfeld分型法)型(微小囊泡型):滤过泡呈微小囊状隆起,泡壁薄,表面贫血状,近角膜缘处可见分房状微小囊。型(弥漫扁平型):滤过泡呈弥漫扁平状隆起,泡壁略厚实,表面轻度贫血或有较细小的新生血管。25九、滤过泡瘢痕滤过泡分型(Kronfeld分型法)型(瘢痕型):滤过泡扁平,与巩膜粘连,表面有较丰富的新生血管。型(包裹型):滤过泡局限性囊样高度隆起,与周围球结膜界限清楚,泡壁厚,有坚实的瘢痕形成,表面及周围充满新生血管。26九、滤过泡瘢痕、型为功能性滤过泡,、型为非功能性滤过泡。术后若发现滤过泡逐渐局限变平,应加强按摩,滴皮质类固醇。27谢谢!28