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1、胸水嗜酸粒细胞增多症胸水嗜酸粒细胞增多症(pleural fluid eosinophilia, PFE;or eosinophilic pleural effusion,EPE）1胸水嗜酸粒细胞增多症胸水嗜酸粒细胞增多症( (pleural fluid eosinophilia, PFE, 也称嗜酸性胸水也称嗜酸性胸水) ) 不不是独立的疾病是独立的疾病, , 而是一组伴有胸水白细胞而是一组伴有胸水白细胞分类嗜酸粒细胞超过分类嗜酸粒细胞超过10% 的临床综合征的临床综合征, , 伴有或不伴有外周血嗜酸粒细胞增多伴有或不伴有外周血嗜酸粒细胞增多, , 病病因不同而临床表现、预后各异。虽然其不因
2、不同而临床表现、预后各异。虽然其不能作为一个独立的诊断能作为一个独立的诊断, , 但它的出现能缩但它的出现能缩小渗出性胸腔积液的鉴别诊断范围。小渗出性胸腔积液的鉴别诊断范围。21894 年由年由Harmsen 报告了第报告了第1 例例PFE。据目前报道显示其发生率约占渗出性胸水的据目前报道显示其发生率约占渗出性胸水的6. 0-12.6% (国外也有报道其发生率为国外也有报道其发生率为5%-8%)。曾有国曾有国外学者总结了外学者总结了343 例例PFE, 发现有发现有74% 是由特是由特发性胸腔积液、气胸及胸腔感染引起的发性胸腔积液、气胸及胸腔感染引起的(见表见表1)。国内有学者报告。国内有学者
3、报告80 例例PFE 中肺吸虫和肺中肺吸虫和肺包虫病包虫病25 例例, 胆道蛔虫症胆道蛔虫症7 例例(见表见表2)。可见。可见在我国寄生虫感染是在我国寄生虫感染是PFE 重要病因。重要病因。3: 4s最近R. Krenke等分析了等分析了1868例病人的例病人的2205份胸水标本，发现份胸水标本，发现EPE病因中恶性病因中恶性肿瘤占肿瘤占34.8%，感染性疾病，感染性疾病 (19.2%), 病病因不明因不明 (14.1%), 创伤后创伤后 (8.9%) ，其他，其他 (23.0%). 其中胸水中嗜酸细胞百分比小其中胸水中嗜酸细胞百分比小于等于于等于40%者发生恶性肿瘤的风险相对者发生恶性肿瘤的
4、风险相对较大。较大。 5嗜酸粒细胞的功能嗜酸粒细胞的功能成人在正常情况下嗜酸粒细胞是由骨髓全能干细胞经多能干细成人在正常情况下嗜酸粒细胞是由骨髓全能干细胞经多能干细胞、定向干细胞增殖、分化而来的。现已证实白介素胞、定向干细胞增殖、分化而来的。现已证实白介素-3 ( IL-3)、粒、粒-单集落刺激因子单集落刺激因子(GM-CSF)、白介素、白介素-5 ( IL-5) 能通过相应能通过相应的途径刺激其增殖和分化的途径刺激其增殖和分化, 而转化生长因子而转化生长因子-(TGF-)、干扰素、干扰素-( IFN-) 有抑制作用。组织嗜酸粒细胞数与血液之比约为有抑制作用。组织嗜酸粒细胞数与血液之比约为10
5、0 1。嗜酸粒细胞膜上有多种受体。嗜酸粒细胞膜上有多种受体, 如粘附受体、免疫球蛋白如粘附受体、免疫球蛋白Fc 段段受体受体(Fc 受体受体)、细胞因子等可溶性介质受体等。这些受体与相、细胞因子等可溶性介质受体等。这些受体与相应的底物结合后可发生吞噬作用应的底物结合后可发生吞噬作用, 也可释放多种物质也可释放多种物质, 如主要碱如主要碱性蛋白、嗜酸粒细胞阳离子蛋白、嗜酸粒细胞衍生神经毒素、性蛋白、嗜酸粒细胞阳离子蛋白、嗜酸粒细胞衍生神经毒素、嗜酸粒细胞过氧化物酶、嗜酸粒细胞蛋白嗜酸粒细胞过氧化物酶、嗜酸粒细胞蛋白X、髓过氧化物酶等、髓过氧化物酶等, 从而在局部产生炎症反应、杀伤细菌、寄生虫等病
6、原体或导致从而在局部产生炎症反应、杀伤细菌、寄生虫等病原体或导致变态反应。变态反应。6胸水嗜酸粒细胞增多症的发病机理胸水嗜酸粒细胞增多症的发病机理目前目前PFE 的发病机制不是很明确，的发病机制不是很明确，1 气体及气液刺激、感染、变态反应、红细胞裂解产物、气体及气液刺激、感染、变态反应、红细胞裂解产物、 肿瘤直接分泌等使胸腔内某些嗜酸粒细胞趋化因子如肿瘤直接分泌等使胸腔内某些嗜酸粒细胞趋化因子如IL-3 、IL-5、GM-CSF等增多引起嗜酸粒细胞向胸腔内聚集是等增多引起嗜酸粒细胞向胸腔内聚集是 PFE 的主要原因；的主要原因；2 有学者认为嗜酸细胞性胸腔积液的胸水中淋巴细胞的比有学者认为嗜
7、酸细胞性胸腔积液的胸水中淋巴细胞的比 例也升高例也升高, 淋巴因子与复杂的免疫反应有关淋巴因子与复杂的免疫反应有关, 可引起嗜酸可引起嗜酸 细胞的游走；细胞的游走；7嗜酸性胸腔积液的临床特征嗜酸性胸腔积液的临床特征s男性多见男性多见,约占约占75%-85%；s病变部位多见于左侧，左侧病变部位多见于左侧，左侧: 右侧为右侧为2: 1；s部分患者可伴有周围血中嗜酸性粒细胞增多；部分患者可伴有周围血中嗜酸性粒细胞增多；s48%的胸液为血性或带血性的胸液为血性或带血性; s大多数病例胸液的蛋白含量增多，多伴有大多数病例胸液的蛋白含量增多，多伴有IgE 升升高；高；s胸液本身预后良好胸液本身预后良好,很
8、少复发。很少复发。8引起引起PFE 的疾病的疾病PFE 见于多种疾病见于多种疾病, 如气胸、血胸、如气胸、血胸、肺梗塞、感染性疾病、变态反应性疾肺梗塞、感染性疾病、变态反应性疾病、恶性肿瘤等病、恶性肿瘤等, 现分别叙述如下现分别叙述如下:9气胸气胸气胸引起气胸引起PFE 是最常见的原因是最常见的原因, 约占约占928% , 无论特发性无论特发性还是继发性气胸、创伤性还是医源性还是继发性气胸、创伤性还是医源性(如胸穿、胸腔镜检查如胸穿、胸腔镜检查或治疗、胸腔内手术等或治疗、胸腔内手术等) 均可能引起均可能引起PFE。有人复习了。有人复习了30例例因气胸行肺组织切除术患者的楔形胸膜活检因气胸行肺组
9、织切除术患者的楔形胸膜活检, 发现发现18 例例(60%) 有反应性嗜酸粒细胞性胸膜炎。胸腔积气可引起胸膜有反应性嗜酸粒细胞性胸膜炎。胸腔积气可引起胸膜表面的嗜酸细胞性炎症反应表面的嗜酸细胞性炎症反应, 这可解释与气胸、反复性胸腔这可解释与气胸、反复性胸腔穿刺、胸部手术和胸部损伤的关系。穿刺、胸部手术和胸部损伤的关系。10s近年研究表明约近年研究表明约22. 7- 40. 0%PFE 为恶性肿瘤为恶性肿瘤所致。肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胰所致。肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胰腺癌、宫颈癌、恶性组织细胞增生症、急性淋腺癌、宫颈癌、恶性组织细胞增生症、急性淋巴母细胞白血病巴母细胞白血病,
10、多发性骨髓瘤等侵犯胸腔时多发性骨髓瘤等侵犯胸腔时都可能引起都可能引起PFE。曾有学者发现恶性胸水中的。曾有学者发现恶性胸水中的嗜酸粒细胞呈玫瑰花样围绕肿瘤细胞嗜酸粒细胞呈玫瑰花样围绕肿瘤细胞, 并对肿并对肿瘤细胞有杀伤作用瘤细胞有杀伤作用, 这可能是恶性胸腔积液伴这可能是恶性胸腔积液伴PFE 预后较好的原因。预后较好的原因。恶性肿瘤恶性肿瘤11感染性疾病感染性疾病 1 寄生虫感染寄生虫感染 寄生虫感染是胸腔积液的常见原因之一寄生虫感染是胸腔积液的常见原因之一, 如阿米巴肝脓如阿米巴肝脓肿直接蔓延或破溃至胸腔；包虫可原发于胸膜肿直接蔓延或破溃至胸腔；包虫可原发于胸膜, 但更多的但更多的是由肝或肺
11、的包虫囊破溃而来是由肝或肺的包虫囊破溃而来, 早期也可以通过变态反应早期也可以通过变态反应导致胸腔积液；肺吸虫病可在痰或大便中找到虫卵。其导致胸腔积液；肺吸虫病可在痰或大便中找到虫卵。其胸水的特征是胸水的特征是: 糖糖1000 IU/L , 嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多, 蛋白质蛋白质 60g/l, PH 值低值低, 可见胆可见胆固醇结晶。固醇结晶。12丝虫如犬恶丝虫丝虫如犬恶丝虫, 罗阿线虫罗阿线虫, 班氏丝虫等均可侵犯胸班氏丝虫等均可侵犯胸腔引起腔引起PFE, 胸水中常可找到微丝蚴胸水中常可找到微丝蚴, 可不伴肺嗜酸可不伴肺嗜酸粒细胞浸润症及血嗜酸粒细胞增多。蛔虫、肝片吸粒细胞浸润症及血嗜
12、酸粒细胞增多。蛔虫、肝片吸虫、肺孢子虫、粪类圆线虫、异尖线虫、纹皮绳的虫、肺孢子虫、粪类圆线虫、异尖线虫、纹皮绳的蛆等也可致蛆等也可致PFE。弓形虫感染很少引起胸腔积液。弓形虫感染很少引起胸腔积液。13 2结核性胸膜炎结核性胸膜炎 结核性胸膜炎在我国约占新肺结核病例的结核性胸膜炎在我国约占新肺结核病例的21. 1% , 一般认为结核性胸膜炎很少发生一般认为结核性胸膜炎很少发生PFE, 有报道有报道45例例PFE 中中7 例为结核性胸膜炎例为结核性胸膜炎, Rubins 等的研究认为重复胸等的研究认为重复胸穿后引起穿后引起PFE 很少见。因此以往认为如出现很少见。因此以往认为如出现PFE 未必未
13、必是结核性胸膜炎。是结核性胸膜炎。143 肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液(parapneumonia p leural effusion) 在美国在美国, 约约40% 的肺炎患者伴有胸腔积液的肺炎患者伴有胸腔积液, PFE 病因中病因中肺炎旁胸腔积液约占肺炎旁胸腔积液约占9. 1-22. 2% , 往往提示预后良好。往往提示预后良好。Q 热肺炎、支原体肺炎伴热肺炎、支原体肺炎伴PFE 亦有报道亦有报道, 约约5-20% 支支原体肺炎出现胸腔积液原体肺炎出现胸腔积液, 对不典型肺炎伴对不典型肺炎伴PFE 应想到支应想到支原体感染可能。原体感染可能。4 病毒感染病毒感染 Simmons 报道了一位报
14、道了一位24 岁护士患甲型肝炎岁护士患甲型肝炎9 周后出周后出 现现PFE, 2 周后缓解。周后缓解。15 能引起能引起PFE 的药物有的药物有: L-色氨酸、氟西汀、曲米帕明、色氨酸、氟西汀、曲米帕明、 氯氮平、丙戊酸、丹曲洛林、美满霉素、异维氯氮平、丙戊酸、丹曲洛林、美满霉素、异维A酸、华酸、华 法令、丙硫氧嘧啶、柳氮磺胺吡啶、百忧解、头孢菌素法令、丙硫氧嘧啶、柳氮磺胺吡啶、百忧解、头孢菌素 、呋喃妥因、维生素、呋喃妥因、维生素B5等。色氨酸尚可引起嗜酸粒细胞等。色氨酸尚可引起嗜酸粒细胞 增多增多-肌痛综合征。肌松药丹曲洛林所致肌痛综合征。肌松药丹曲洛林所致PFE 大都在应大都在应 用数年
15、后常发生用数年后常发生, 可伴心包积液可伴心包积液, 值得注意。药物引起的值得注意。药物引起的 PFE约半数伴有血嗜酸细胞增多、部分可伴有肺实质嗜约半数伴有血嗜酸细胞增多、部分可伴有肺实质嗜 酸粒细胞浸润、胸膜肥厚酸粒细胞浸润、胸膜肥厚,停药后多能自行缓解。停药后多能自行缓解。5 药物药物16 6 肺嗜酸粒细胞浸润症肺嗜酸粒细胞浸润症 肺嗜酸粒细胞浸润症发病可能与变态反应有关肺嗜酸粒细胞浸润症发病可能与变态反应有关, 很少伴胸腔很少伴胸腔积液积液, 单纯型肺嗜酸粒细胞浸润症的嗜酸性胸水是一过性的。单纯型肺嗜酸粒细胞浸润症的嗜酸性胸水是一过性的。热带肺嗜酸粒细胞浸润症与丝虫感染引起过敏反应有关热
16、带肺嗜酸粒细胞浸润症与丝虫感染引起过敏反应有关, 血血嗜酸粒细胞计数达嗜酸粒细胞计数达10. 2-27. 4109/L , 胸水嗜酸粒细胞占胸水嗜酸粒细胞占50% 以上以上, 不一定能找到虫体不一定能找到虫体, 但特异性抗体的滴度与血清但特异性抗体的滴度与血清相当。慢性肺嗜酸粒细胞浸润症伴相当。慢性肺嗜酸粒细胞浸润症伴PFE 可有哮喘、溃疡性可有哮喘、溃疡性结肠炎病史。特发性嗜酸粒细胞增多综合征常有系统性损结肠炎病史。特发性嗜酸粒细胞增多综合征常有系统性损害。害。Churg-Strauss 综合征、嗜酸粒细胞肉芽肿、嗜酸粒综合征、嗜酸粒细胞肉芽肿、嗜酸粒细胞增多症细胞增多症-肌痛综合征等亦可见
17、肌痛综合征等亦可见PFE。177 肺间质性疾病肺间质性疾病Wegeners 肉芽肿伴肉芽肿伴PFE 时应与时应与Churg-Strauss 综合征鉴别综合征鉴别, 有无肺实质嗜酸粒细有无肺实质嗜酸粒细胞浸润是区别两者的一个显著特征。闭塞胞浸润是区别两者的一个显著特征。闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、结节病、克性细支气管炎伴机化性肺炎、结节病、克隆氏病、系统性红斑狼疮等累及胸膜时可隆氏病、系统性红斑狼疮等累及胸膜时可并发并发PFE。188 良性石棉性胸腔积液良性石棉性胸腔积液s良性石棉性胸腔积液多在接触石棉后良性石棉性胸腔积液多在接触石棉后20-30 年年 内发生。内发生。Hillerdal 分析
18、了分析了60 例良性石棉性胸例良性石棉性胸 腔积液腔积液, 发现发现11 例为双侧性例为双侧性, 其中其中46%无症状无症状, 53%为肉眼血性胸水为肉眼血性胸水, 26%伴伴PFE。Tamura 复习了复习了7 例石棉性胸膜炎例石棉性胸膜炎, 发现发现1 例伴例伴PFE。199 其它其它胰腺假性囊肿破入胸腔形成胰腺胸膜瘘常可导致血性胸胰腺假性囊肿破入胸腔形成胰腺胸膜瘘常可导致血性胸水水, 并发并发PFE，因此对于嗜酸细胞性胸腔积液除了胸肺部，因此对于嗜酸细胞性胸腔积液除了胸肺部疾病外疾病外, 还要考虑有无腹部疾病的情况。肺梗塞、创伤等还要考虑有无腹部疾病的情况。肺梗塞、创伤等也是也是PFE
19、常见的原因常见的原因, 肝硬化、充血性心力衰竭肝硬化、充血性心力衰竭, 败血症败血症偶而也可引起偶而也可引起PFE。特发性胸腔积液。特发性胸腔积液( IPE) 即查不出原因即查不出原因者者,可能为自发性血胸、肺小梗塞等所致可能为自发性血胸、肺小梗塞等所致, 约占所有胸腔约占所有胸腔积液的积液的25-35% , 约约8. 3-35. 0%的的PFE 为为IPE。20治疗治疗PFE 的治疗一般应包括的治疗一般应包括: (1) 抽液引流、缓解症状、预防胸膜肥厚抽液引流、缓解症状、预防胸膜肥厚; (2) 病因治疗病因治疗, 如抗寄生虫、抗细菌、抗肿如抗寄生虫、抗细菌、抗肿 瘤等瘤等; (3) 皮质激素
20、能抑制嗜酸粒细胞向胸腔积聚皮质激素能抑制嗜酸粒细胞向胸腔积聚 , 对创伤及免疫相关性对创伤及免疫相关性PFE有效。有效。21预后预后s以往认为以往认为PFE 提示预后良好。提示预后良好。s近年有人反对。有前瞻性研究结果表明嗜酸性近年有人反对。有前瞻性研究结果表明嗜酸性胸水与非嗜酸性胸水的恶性肿瘤发生率没有差胸水与非嗜酸性胸水的恶性肿瘤发生率没有差异异(20. 5%vs20. 1%) , 而另一项前瞻性研究则而另一项前瞻性研究则认为嗜酸性胸水的恶性肿瘤发生率比非嗜酸性认为嗜酸性胸水的恶性肿瘤发生率比非嗜酸性胸水高胸水高(77. 4%vs36% , P= 0. 01) 。sJ Nasilowski等指出高龄、等指出高龄、 PFE中淋巴细胞比中淋巴细胞比例较高可能提示恶性胸水的可能。例较高可能提示恶性胸水的可能。R. Krenke 等也指出胸水中嗜酸细胞比例高者恶性肿瘤发等也指出胸水中嗜酸细胞比例高者恶性肿瘤发生率较低生率较低s嗜酸性胸水患者中位生存期比非嗜酸性胸水患嗜酸性胸水患者中位生存期比非嗜酸性胸水患者长。者长。22
