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1、目标导向的血流目标导向的血流目标导向的血流目标导向的血流动力学管理动力学管理动力学管理动力学管理广西医科大学肿瘤医院广西医科大学肿瘤医院 重症医学科重症医学科 黄冰黄冰目标导向性治疗目标导向性治疗v感染性休克的目标导向性治疗感染性休克的目标导向性治疗v容量管理的目标导向治疗容量管理的目标导向治疗v目标导向的血流动力学管理？目标导向的血流动力学管理？安全安全 有效有效 2ICU血流动力学管理血流动力学管理的目标是什么？的目标是什么？v压力？压力？ 血压和中心静脉压可以吗？血压和中心静脉压可以吗？v容量？容量？ 有多少容量指标可以获得？有多少容量指标可以获得？v流量？流量？ 心排量？心排量？血压血
2、压 = 血流量血流量 x 血管阻力血管阻力1、病人的血管舒张导致、病人的血管舒张导致容量过负荷容量过负荷，而其血压没有，而其血压没有发生变化。发生变化。2、当、当失血失血发生时病人的血管挛缩，而其血压发生时病人的血管挛缩，而其血压(暂时暂时)保持不变。保持不变。3容量过负荷容量过负荷可能引起水肿加可能引起水肿加剧和延长呼吸功能不全剧和延长呼吸功能不全使用血管活性药物使用血管活性药物可能引发可能引发心动过速心动过速每博量每博量SVSV降低可能引发降低可能引发胃肠道缺血胃肠道缺血心功能低下心功能低下心功能亢进心功能亢进心功能正常心功能正常SV前负荷前负荷 Preload恰当的液体治疗可明显改善恰当
3、的液体治疗可明显改善恰当的液体治疗可明显改善恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后氧供需平衡及病人的预后氧供需平衡及病人的预后氧供需平衡及病人的预后Frank-Starling 曲线：理解液体管理的模型曲线：理解液体管理的模型4容量过负荷容量过负荷可能较早出现可能较早出现通过血管活性药物的使用通过血管活性药物的使用将心功能提高到接近正常将心功能提高到接近正常但导致心脏氧耗增加但导致心脏氧耗增加每博量每博量SVSV处于较低水平处于较低水平机体氧供不能保证机体氧供不能保证心功能低下心功能低下心功能亢进心功能亢进心功能正常心功能正常SV前负荷前负荷 Preload试验性液体治疗可评估心功能状
4、试验性液体治疗可评估心功能状试验性液体治疗可评估心功能状试验性液体治疗可评估心功能状况及病人的预后况及病人的预后况及病人的预后况及病人的预后Frank-Starling 曲线：理解液体管理的模型曲线：理解液体管理的模型5氧的供需平衡氧的供需平衡是血流动力学是血流动力学管理的终极目标管理的终极目标6什么样的管理指标适合您的病人？什么样的管理指标适合您的病人？HRRRTSpO2Hbg/HctABGScvO2,SvO2PAPEKGPVPIEVLWGEDVSVCEDVCVPPAOPpCO2pO2HRBP ContinuousRRTSpO2EKGSVVCO低低 危危 病病 人人高高 危危 病病 人人NB
5、P Hbg/HctABGSVCVPHRBP ContinuousRRTSpO2EKGSVVCOSVRCVPSVRPVRRVEF7血流动力学的优化管理正确了解和决策正确了解和决策带来带来正确的治疗正确的治疗1.足够的知识、技术与技能足够的知识、技术与技能2.优化管理您的高危病人优化管理您的高危病人3.给予正确的治疗决策给予正确的治疗决策4.使病人的氧平衡始终处于氧供适合的范围内使病人的氧平衡始终处于氧供适合的范围内8如何获得需要的血流动力学如何获得需要的血流动力学数据？（数据？（从有创到微创从有创到微创）9GE Solar 8000MDash 3000/4000/5000迈瑞迈瑞 BeneVie
6、w T8PHILIPS心电图机心电图机C3如何获得需要的血流动力学如何获得需要的血流动力学数据？（数据？（无创监测无创监测）10如何获得需要的血流动力学数如何获得需要的血流动力学数据？（据？（TTE和和TEE） 如果心脏发生结构性改变，如果心脏发生结构性改变，TTE和和TEE将将十分必要，如果此时仅仅依赖血流动力学监十分必要，如果此时仅仅依赖血流动力学监测来指导容量管理，无疑是非常错误的。测来指导容量管理，无疑是非常错误的。11临床导向性意见建议：血流动力学监测的标准临床导向性意见建议：血流动力学监测的标准心脏外心脏外科手术科手术高风险的高风险的非心脏手术非心脏手术胃肠/腹部大手术，大血管，神
7、经外科大型骨科手术(脊柱/骨盆),加强医疗病房加强医疗病房(ICU)低危病人低危病人高危病人高危病人ASA 2ASA 3ASA 4+Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzFloTrac off pump and post-op careFloTrac off pumpFloTracFloTracFloTracFloTrac / PreSep Swan-GanzFloTrac + PreSep12低危病人低危病人v手术后病人手术后病人v不以呼吸循环障碍为主要原因的入住不以呼吸循环障碍为主要原因的入住ICU病人病人监测内容：监测内容：一、前负荷参数：一、前负荷参数：CVP HR二、
8、心肌收缩力参数：二、心肌收缩力参数：三、肺循环参数：三、肺循环参数：四、后负荷参数：四、后负荷参数：NBP、ARP13中危病人中危病人v重大手术以及两个器官创伤术后病人重大手术以及两个器官创伤术后病人v感染性休克的术后病人感染性休克的术后病人v以呼吸循坏衰竭为主要诊断而入住以呼吸循坏衰竭为主要诊断而入住ICU的的病人病人监测内容：监测内容：一、前负荷参数：一、前负荷参数：CVP、 SVV二、心肌收缩力参数：二、心肌收缩力参数：CO (CI)、SV (SVI)三、肺循环参数：三、肺循环参数：四、后负荷参数：四、后负荷参数： NBP、ABP 、CABP14高危病人高危病人v器官移植术后、两个以上重
9、要器官手术后器官移植术后、两个以上重要器官手术后v严重感染性休克、严重感染性休克、ARDS、心功能衰竭并肺水肿、心功能衰竭并肺水肿v多器官功能障碍多器官功能障碍监测内容：监测内容：一、前负荷参数：一、前负荷参数：CVP、 SVV、 PCWP、 全心舒张末全心舒张末期容积期容积 GEDV 、胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 二、心肌收缩力参数：二、心肌收缩力参数：CO (CI)、SV (SVI)、全心射血全心射血分数（分数（GEF）、左心室收缩力指数（）、左心室收缩力指数（dPmax）三、肺循环参数：三、肺循环参数：血管外肺水血管外肺水 EVLWEVLW 、肺毛细血管通肺毛细血管通透性指数透性
10、指数 PVPI 四、后负荷参数：四、后负荷参数：CABP、系统血管阻力系统血管阻力 SVR (SVRI)15心脏手术心脏手术v心内分流心内分流v瓣膜（特别是二尖瓣）关闭不全导致反流瓣膜（特别是二尖瓣）关闭不全导致反流v心脏结构异常心脏结构异常监测内容：监测内容：应该基于应该基于PAC的监测内容的监测内容或者依赖或者依赖TEE/TTE的多普勒超声监测的多普勒超声监测16建立具有肿瘤医院特色的建立具有肿瘤医院特色的血流动力学管理系统血流动力学管理系统1、肿瘤医院的特色：、肿瘤医院的特色：肿瘤专业技术力量雄厚，而综合肿瘤专业技术力量雄厚，而综合支撑能力相对不足；支撑能力相对不足；2、病人的特点：、病
11、人的特点：80%以上为恶性肿瘤病人；同时由于以上为恶性肿瘤病人；同时由于省级重点肿瘤医院，承接的肿瘤病人病程较晚；省级重点肿瘤医院，承接的肿瘤病人病程较晚；3、重症医学科在医院的定位：、重症医学科在医院的定位：新建学科，从无到有，新建学科，从无到有，技术力量相对薄弱，而承担的重症救治任务则比较技术力量相对薄弱，而承担的重症救治任务则比较繁重。繁重。4、肿瘤医院的、肿瘤医院的ICU：接受的病人大多数是经过了手术：接受的病人大多数是经过了手术以及放、化疗，已经花了很多钱，如何把钱用在刀以及放、化疗，已经花了很多钱，如何把钱用在刀刃上，确确实实减少医疗费用。刃上，确确实实减少医疗费用。17血流动力学
12、管理系统的主要成员血流动力学管理系统的主要成员一、迈瑞监护中心控制系统（带一、迈瑞监护中心控制系统（带16个终端）个终端）1、双有创监测设备：每床、双有创监测设备：每床1台，台，CVP、CABP；2、无创心排量监测（、无创心排量监测（ICG）：）：1套；套；3、PAC监测（依赖监测（依赖Swan-ganz导管）系统：导管）系统：1套；套；二、二、Philips监护系统：监护系统：PiCCO1（2006版）版）三、三、爱德华爱德华 Vigileo Vigileo Vigileo Vigileo 监护仪和监护仪和监护仪和监护仪和 FloTrac FloTrac FloTrac FloTrac 传感
13、传感传感传感器（器（器（器（2012201220122012年）年）年）年）18家族成员家族成员1 双有创监护仪双有创监护仪19双有创监护仪的使用双有创监护仪的使用v常规术后监护，维持正常的常规术后监护，维持正常的CABP和和CVPv特别应用于术后出血或者渗血的病人特别应用于术后出血或者渗血的病人目标设定：目标设定：动脉收缩压动脉收缩压 90-100mmHg （控制性降压）（控制性降压） CVP 正常范围或略低正常范围或略低 （保持一定的容量负荷）（保持一定的容量负荷）20家族成员家族成员2：无创心排量监测（：无创心排量监测（ICG）21ICG耗材和连接耗材和连接按标准连接监护电极按标准连接监
14、护电极22ICGICGICGICG血液动力学全参数显示窗口血液动力学全参数显示窗口血液动力学全参数显示窗口血液动力学全参数显示窗口 23ICG ICG ICG ICG 的准确性的准确性的准确性的准确性Sageman,etal.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesiology.2002;16:8-1424v快捷方便的获得血液动力学信息快捷方便的获得血液动力学信息v连续数据更新连续数据更新v连续数据趋势连续数据趋势v事实上无任何并发症事实上无任何并发症v相对于有创和微创心排量监测，费用较低。相对于有创和微创心排量监测，费用较低。v缺点：容易
15、受到干扰缺点：容易受到干扰ICG的使用优势的使用优势25家族成员家族成员3 爱德华爱德华 VigileoVigileoVigileoVigileo 26Vigileo提供的参数提供的参数标签标签参数参数正常范围正常范围/单位单位CO心排量心排量4.88L/minScvO2*中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度6080%SvO2*混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度6080%CICI心指数心指数2.54.0L/min/m2SVSV每搏量每搏量60100ml/beatSVISVI每搏指数每搏指数33-47ml/beat/m2SVVSVV每搏量变异度每搏量变异度13%SVRSVR全身血管阻力全身血管
16、阻力8001200dynes-sec/cm5SVRISVRI全身血管阻力指数全身血管阻力指数19702390dn-s/cm527禁忌症禁忌症v体重在体重在18公斤以下的病人公斤以下的病人v严重的心律失常严重的心律失常v主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全28家族成员家族成员4Philips PiCCO129PiCCO指标和正常范围指标和正常范围30PiCCO血流动力血流动力/容量管理目标和决策容量管理目标和决策31家族成员家族成员5 Swan-Ganz vvSwan-Ganz Swan-Ganz 在临床中的重要地位（行业标准）在临床中的重要地位（行业标准）在临床中的重要地位（行业标准）在临床中的重
17、要地位（行业标准）提供临床诊断与治疗的重要依据：提供临床诊断与治疗的重要依据：v鉴别诊断心源性和非心源性水肿鉴别诊断心源性和非心源性水肿v指导临床用药指导临床用药- 正性肌力药物正性肌力药物/血管活性药物？血管活性药物？ v提示肺动脉高压的临床信息提示肺动脉高压的临床信息v评价心肌缺血的情况评价心肌缺血的情况v评价左心室前负荷评价左心室前负荷v指导临床补液疗法指导临床补液疗法v提供机体组织氧供与氧需的平衡情况提供机体组织氧供与氧需的平衡情况32血流动力学监测事实血流动力学监测事实v任任何何一一种种监监护护设设备备，无无论论该该设设备备是是简简单单还还是是复复杂杂、有有创创还还是是无无创创，精精确确还还是是不不精精确确，都都不不能能改改善善预预后后，除除非非和和治治疗疗手手段相结合。段相结合。v只有正确的治疗才能改变患者的预后。只有正确的治疗才能改变患者的预后。Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 5: P1119-1122早发现！早诊断！早治疗！早发现！早诊断！早治疗！3435
