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1、ECMOECMO治疗危重患者进展治疗危重患者进展 概 念体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane Extracorporeal membrane oxygenation,ECMOoxygenation,ECMO） 是是一种持续体外生命支持手段，通过体外设备一种持续体外生命支持手段，通过体外设备较长时间较长时间全部全部或或部分部分代替心肺功能，使心脏、肺代替心肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，为心脏、肺脏病变治愈及功能脏得以充分休息，为心脏、肺脏病变治愈及功能恢复恢复争取时间争取时间。 ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,最核心的部分是膜肺和血泵,分别起人工肺
2、和人工心的作用。 ECMO运转模式： 静脉血静脉 支持肺 静脉血动脉 支持心肺技术原理V-V ECMOV-A ECMO作用机制作用机制用金钱向上帝买时间！用金钱向上帝买时间！ECMO对心脏作用支持：维持有效循环支持：维持有效循环休息：减少心脏做功休息：减少心脏做功 减少药物应用减少药物应用ECMO对肺脏作用支持：提供氧，排除二氧化碳支持：提供氧，排除二氧化碳休息：减少呼吸做功减少高氧和休息：减少呼吸做功减少高氧和 机械损伤机械损伤（1）为可逆疾病提供功能支持和恢复时间（2）为不可逆疾病提供供体获取时间（3）避免长期高浓度氧吸入导致的氧中毒（4）避免过度机械通气所致的气道损伤（5）对水、电解质进
3、行可控性调节 ECMOECMO优越性优越性肺部疾病肺部疾病各种原因导致的各种原因导致的ARDSARDS严重急性哮喘发作严重急性哮喘发作新生儿部分呼吸性疾病新生儿部分呼吸性疾病肺移植肺移植术中的心肺支持术中的心肺支持急性肺栓塞急性肺栓塞部分气道手术部分气道手术适应症适应症心脏术后低心排心脏术后低心排心衰患者等待供体时的支持心衰患者等待供体时的支持急性心肌炎急性心肌炎急性心梗导致心源性休克急性心梗导致心源性休克休克导致心肌顿抑休克导致心肌顿抑心肌病心肌病心脏骤停心脏骤停孕妇妊娠期的心肺功能支持孕妇妊娠期的心肺功能支持心功能支持心功能支持其它病种临床应用 治疗重度一氧化碳中毒治疗重度一氧化碳中毒 心
4、导管检查中意外情况的抢救心导管检查中意外情况的抢救 溺水溺水 产后大出血导致的心脏骤停产后大出血导致的心脏骤停 双肺泡灌洗术双肺泡灌洗术 严重肺挫伤（交通伤、坠落伤）严重肺挫伤（交通伤、坠落伤） 烧伤（电、煤气）烧伤（电、煤气） l国外目前有ECMO中心180余个；l心脏手术后不能脱离体外循环机的患者常规应用；l急诊抢救：创伤、中毒、溺水、心脏骤停常规应用；l心脏中心重症心衰患者常规应用；l婴幼儿重症呼吸系统疾患大多数应用；l使常规治疗成功率，从0-20%提高到50-82%国外国外ECMOECMO现状现状 l中国ECMO自2003年开展，至今已累计完成近400余例。l主要集中于心脏外科，用于术
5、后低心排综合征的治疗和恢复。l开展的医院较少中国中国ECMOECMO现状现状 l综合技术要求高综合技术要求高l成本大成本大为什么国内外差异巨大？为什么国内外差异巨大？三中心三中心ECMO工作工作l选择杂种犬6只，股动、静脉插管建立标准ECMO转流动物模型，动态观察各项指标的变化 。l标本抽取时间： 实验开始前30min、开始后6h、12h、24h、36h、48h分别取静脉血10mll动态检测： 凝血系统变化： PT、APTT、TT 值。 纤溶系统变化： FIB、D-Dimer值。 血小板变化： PLT、GMP-140 值。 炎性反应变化： IL-8、IL-10、TNF-值。基础研究基础研究lE
6、CMO转流12h后凝血系统将被激活同时继发纤溶亢进，同时出现血小板脱颗粒反应，故12h前应采取干预措施。lECMO转流引发凝血紊乱过程中，内源性凝血途径的激活对于凝血紊乱的引发起了更为重要的作用。lECMO转流48h炎症反应开始激活，应在此时间点进行抗炎治疗干预。基础研究结果基础研究结果l病例选择： 高危心脏病患者82例，进行ECMO干预治疗。 男51例，女31例； 年龄21-82岁； 体重45-87kg。lECMO方法： A-V插管建立ECMO 76例 V-V插管建立ECMO 6例临床研究临床研究l急性爆发性心肌炎 4例l重症瓣膜二次开胸 12例l急性冠脉综合症 5例l不停跳CABG 25例
7、l重症心肺功能支持 22例l中毒 3例lH1N1 6例l外伤、急救 5例病例选择病例选择lECMO 辅助时间4-336（）h l成功脱机率（70/82） l院内死亡率 (19/82)临床研究结果临床研究结果讨讨 论论重症爆发性心肌炎重症爆发性心肌炎ECMOECMO辅助辅助4 4例，其中例，其中2 2例心脏停搏例心脏停搏30-60min30-60min，仍成功救治，仍成功救治急性心肌梗死心肺复苏后急性心肌梗死心肺复苏后ECMOECMO辅助下急诊行辅助下急诊行PCIPCI治疗治疗2 2例心脏停搏例心脏停搏30-60min30-60min，ECMOECMO辅助成功行辅助成功行PCIPCI后均后均成功
8、脱机成功脱机。ECMOECMO支持下行支持下行PCIPCI二次开胸心脏手术的辅助二次开胸心脏手术的辅助手术前心功能差手术前心功能差 心胸比心胸比0.75-0.86 0.75-0.86 益处：益处： 避免开胸时大出血避免开胸时大出血 及时中和肝素减少出血及时中和肝素减少出血 给予手术后辅助给予手术后辅助重症重症二次二次瓣膜置换瓣膜置换冠心病辅助不停跳冠心病辅助不停跳CABGCABGCPBCPBCPBCPB与与与与ECMOECMOECMOECMO相互转换用于相互转换用于相互转换用于相互转换用于高危冠心病架桥高危冠心病架桥高危冠心病架桥高危冠心病架桥 适应症：适应症：适应症：适应症： 年龄大于年龄大
9、于年龄大于年龄大于70707070岁岁岁岁 EF20%-30%EF20%-30%EF20%-30%EF20%-30% 三支以上冠状动脉严重堵塞三支以上冠状动脉严重堵塞三支以上冠状动脉严重堵塞三支以上冠状动脉严重堵塞 合并严重肝肾功能不全合并严重肝肾功能不全合并严重肝肾功能不全合并严重肝肾功能不全心肺功能衰竭心肺功能衰竭患者，男，82岁心肺功能衰竭；经股动脉股静脉插管建立ECMO-辅助49h成功脱机ECMO ECMO 用于药物中毒用于药物中毒l指征l药物中毒l血流动力学不稳定H1N1患者,ECMO辅助15天,成功撤离ECMOECMOECMO支持支持H1N1H1N1H1N1H1N1孕妇孕妇ECMO
10、ECMO辅助辅助7 7天天, ,成功撤离成功撤离ECMOECMOH1N1患者患者ECMO辅助辅助7天天外伤的辅助支持外伤的辅助支持男男 2929岁岁爆炸伤爆炸伤多发性骨折多发性骨折爆炸伤后第二天出现肾功能衰爆炸伤后第二天出现肾功能衰竭应用竭应用CRRTCRRT伤后第伤后第7 7天建立天建立ECMOECMO辅助辅助61h61h，多脏器衰竭，放弃，多脏器衰竭，放弃ECMOECMO常见并发症常见并发症l机体并发症l出血l感染l溶血l肢体末端缺血l机械并发症l氧合器氧合不良l膜肺血浆渗漏l泵失灵ECMO管理特点抗凝管理抗凝管理l高流量低抗凝 ACT160-200sl低流量高抗凝 ACT200-250s
11、BleedingAnticoagulationAnticoagulationThrombus药物的应用及管理药物的应用及管理l辅助开始由大小无l准备撤机由无小ECMOECMO与其它辅助设备的撤离顺序与其它辅助设备的撤离顺序lECMO+呼吸机 lECMO与呼吸机联合使用期间，如患者意识清醒配合，可先撤呼吸机，减少患者痛苦，后撤ECMO。如患者烦躁不配合，需镇静延长呼吸机带管时间，待病情好转后先撤ECMO，后撤呼吸机。lECMO+IABP lECMO与IABP联合使用期间，根据病情变化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能进一步恢复，利于患者完全撤除辅助装置。ECMO ECMO 同期超滤同期超
12、滤l指征 ECMO期间少尿或肾功能衰竭l方法CRRT 独立置管CRRT 连于ECMO 管路超滤器单独连于ECMO 管路超滤器单独连于超滤器单独连于ECMO ECMO 管路管路MO三通板Ns肝素钙超滤器A端V端滤水袋离心泵三通ECMOECMO撤机指征撤机指征 V-A ECMO 撤机指征：肺脏：清晰的X线，肺顺应性改善 PaO2,PaCO2 ,气道峰压心脏：SaO2,血压,心电图正常,超声心脏收缩舒张正常多巴胺,多巴酚丁胺10g/kg/minEF40%CVP12mmHgECMO流量降到 V-V ECMO 撤机指征： PaO2,PaCO2,气道峰压 将ECMO 气源关闭24小时病情无变化即可撤除 心心心心/ / / /肺功能是可逆的肺功能是可逆的肺功能是可逆的肺功能是可逆的 选择选择合适的病人合适的病人合适的病人合适的病人判断判断判断判断 无多无多无多无多脏脏器功能衰竭器功能衰竭器功能衰竭器功能衰竭 早期早期早期早期应应用用用用时时机机机机无因无因无因无因ECMOECMO产产生的并生的并生的并生的并发发症症症症 监护监护水平水平水平水平管理管理管理管理 团队团队建建建建设设 急急急急诊诊，心，心，心，心脏脏内、外科内、外科内、外科内、外科 协作作ECMO成功条件l 给我们一线希望给我们一线希望 决不轻言放弃决不轻言放弃Never Surrender ECMO到底给我们带来什么？
