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学生学生 1414 天健康状况监测记录表天健康状况监测记录表学院名称：姓名：班级:学号:是否有发热、咳嗽、 是否有境外或体温日期所在城市乏力、鼻塞、流涕、 非低风险地区咽痛、腹泻等症状活动轨迹是否为已治愈未超过 14天的病例是否密切接触过新冠肺炎确诊病例、 无症状感染者、疑似患者是否检测是否有重点地过核酸区旅居史是否良好人健康状况签字共同居住家人共同居住家本人- 1 -注: 1、开学前需连续 14 天测温，如实填写此表。2、.本人承诺以上信息属实，如有违反将承担中华人民共和国传染病法、中华人民共和国治安管理处罚法等法律法规规本人承诺以上信息属实，如有违反将承担中华人民共和国传染病法、中华人民共和国治安管理处罚法等法律法规规定的相应法律责任。定的相应法律责任。- 2 -
