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1、 急性肺栓塞的预防及护理急性肺栓塞的预防及护理内科内科ICU 李铁花李铁花 2013-3-28【概述概述】o肺栓塞（肺栓塞（PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征得总称。病原因的一组疾病或临床综合征得总称。p急性肺栓塞：急性肺栓塞： 指发病指发病时间时间较短，一般在较短，一般在14日以内，日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过14天，在天，在3个月以内者，为亚急性肺栓个月以内者，为亚急性肺栓塞。塞。 【概述概述】o其发病率仅次于冠心病及高血压其发病率仅次于冠心病及高血压,死亡率居死亡率居第三
2、位第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死仅次于肿瘤及心肌梗死 【病理生理病理生理】【病因病因】o血栓血栓o其他：由脂肪滴、空气、羊水、新生其他：由脂肪滴、空气、羊水、新生物细胞（如肿瘤的瘤栓）物细胞（如肿瘤的瘤栓） 、寄生虫、寄生虫虫卵、吸毒等引起。虫卵、吸毒等引起。o极少数人因静脉输入的药物颗粒和留极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。置导管头端堵塞肺动脉引起。 【病因病因】o极少数人是因为遗传造成血液的高凝极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。凝血酶原基因缺陷等。【病因病因】o约有约有95%的肺栓塞
3、的肺栓塞 来自下肢深静脉血栓。来自下肢深静脉血栓。【病因病因】o深静脉血栓形成的危险因素主要有：深静脉血栓形成的危险因素主要有： 高龄、肥胖、长期卧床、制动、高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿瘤、手术、恶性肿瘤、 妊娠、分娩、部分妊娠、分娩、部分 心脏疾病，各种原心脏疾病，各种原 因导致的血管内皮因导致的血管内皮 损伤等。损伤等。【病理生理病理生理】o肺动脉栓塞对循环功能的影响肺动脉栓塞对循环功能的影响室间隔左移，左室充盈下降室间隔左移，左室充盈下降 右心室后负荷增加右心室后负荷增加卵圆孔右向左单向开放卵圆孔右向左单向开放 心内血液由右向左分流心内血液由右向左分流 体循环体循环低血压低血
4、压 急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病组织缺血缺氧组织缺血缺氧【病理生理病理生理】o肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响 栓子阻塞肺动脉 机械、神经反射和体液因素机械、神经反射和体液因素 肺血管阻力和肺动脉压增高肺血管阻力和肺动脉压增高 肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击血管 反射性肺动脉收缩反射性肺动脉收缩 不存在原有心脏病时肺血管被阻塞范围肺血管被阻塞范围 后果后果20%30% 一定程度的肺动脉高压，一定程度的肺动脉高压，30%40%时MPAP可达30mmHg 右心室平均压可升高右心室平均压可升高; 40%50%时MPAP可达到40mmHg 右心室充盈压增加，心脏指数下降右心室充盈压增加，心脏指数
5、下降;50%70% 持续的严重的肺动脉高压持续的严重的肺动脉高压;85% 出现所谓出现所谓“断流断流”现象可至猝死现象可至猝死 【病理生理病理生理】o肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响l反射性支气管痉挛 通气功能障碍通气功能障碍 l肺泡表面活性物质减少 局部或弥漫性肺水肿和肺不张局部或弥漫性肺水肿和肺不张 l 肺泡死腔增加 通气量（通气量（V）与肺血流量（）与肺血流量（Q）的比例）的比例 失调失调l 肺血分流 进一步加重低氧血症加重低氧血症 l肺梗死肺梗死 【临床症状临床症状】oPE的严重程度取决于：的严重程度取决于： 栓子性质栓子性质 栓子大小栓子大小 栓子阻塞范围栓子阻塞范围 栓塞后释放的液体
6、因子栓塞后释放的液体因子 原心肺功能原心肺功能【临床症状临床症状】p呼吸困难或气促呼吸困难或气促，占占84%，是是PE的的常见症状，其程度与栓塞面积有关。常见症状，其程度与栓塞面积有关。p胸痛胸痛，占，占74%，大多数表现为胸膜炎大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。p咯血咯血，占，占30%，一般量较少，大咯血一般量较少，大咯血少见。少见。 【临床症状临床症状】p咳嗽咳嗽，占，占53%，多为干咳或伴有少量多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰。白痰，继发感染时可出现脓痰。p晕厥晕厥，占，占13%可以是可以是PE的首发症状。的首发症状。p可伴有可
7、伴有发热发热，多为低热，少数患者，多为低热，少数患者 有有38以上的发热。由继发肺部以上的发热。由继发肺部 感染所致。感染所致。【诊断诊断】o临床症状临床症状+体征体征o辅助检查辅助检查 血浆血浆D-二聚体：对急性二聚体：对急性PE诊断敏感性诊断敏感性 高，特异性较低。对急性高，特异性较低。对急性PE有较大的排除有较大的排除 诊断价值。诊断价值。 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳 酸血症、肺泡酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加。动脉血氧分压差增加。 胸部胸部X线：缺乏特异性。线：缺乏特异性。【诊断诊断】o螺旋螺旋CT造影：能发现段以上肺动造影：能发现段以上
8、肺动 脉内的栓子，甚至能发现深静脉血脉内的栓子，甚至能发现深静脉血 栓，是栓，是PE的确诊手段之一，但对的确诊手段之一，但对 亚段亚段PE诊断诊断 价值有限。价值有限。 【诊断诊断】p 磁共振成像（磁共振成像（MRI）：对段以上）：对段以上 肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏 感性均较高，有感性均较高，有识别新旧血栓识别新旧血栓的能的能 力，可为溶栓提供依据，且适用于力，可为溶栓提供依据，且适用于 对碘造影剂过敏者。对碘造影剂过敏者。 【诊断诊断】o肺动脉造影：敏感性和特异性均较肺动脉造影：敏感性和特异性均较 高，但为有创性检查，可发生严重高，但为有创性检查，可发生严
9、重 并发症。并发症。p超声心电图。超声心电图。p心电图。心电图。尸检报告血栓尸检报告血栓【治疗治疗】oPE的治疗分为对症治疗和特异性治的治疗分为对症治疗和特异性治疗。疗。 1.对症治疗对症治疗： 舒张支气管、改善低氧血症、止痛、舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。抗休克、纠正心力衰竭。【治疗治疗】o2.特异性治疗特异性治疗： 溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。溶栓治疗：溶栓治疗： 主要适用于大面积主要适用于大面积PE者，伴休克者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为治疗的最佳时间为14天内天内
10、。溶栓的。溶栓的并发症为并发症为出血出血。【溶栓治疗溶栓治疗】o适应症适应症： 目前溶栓治疗主要用于目前溶栓治疗主要用于2周内的新鲜周内的新鲜血血栓栓塞栓栓塞。指征是确诊肺栓塞。指征是确诊肺栓塞,具体包括具体包括:大块大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者大块肺栓塞引起的循环衰竭者1。【溶栓治疗溶栓治疗】o禁忌症禁忌症2n绝对禁忌症绝对禁忌症: 活动性内出血活动性内出血,近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血n相对禁忌症相对禁忌症: 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(10
11、d内内),10 d内出现过胃肠道出血内出现过胃肠道出血,15 d内发生内发生过严重外伤、过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压好的重度；高血压(收缩压收缩压180 mm Hg,舒张压舒张压110 mm Hg)、近期心肺复苏、出血性疾病、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。 【治疗治疗】抗凝治疗：抗凝治疗： 防止血栓复发和血栓的再形成，是血防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。药物为普通
12、肝素、低分子肝素、华法林。溶栓成功后介入照片溶栓成功后介入照片【治疗治疗】手术治疗：手术治疗： 可根据要求用介入的方法利用不同可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。功能的导管将血栓粉碎。预防再栓塞：预防再栓塞： 减少或避免血栓形成，如纠正血液减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。减少血液的淤积等。【一般护理一般护理】1.休息与活动休息与活动p绝对卧床休息绝对卧床休息 PE急性期溶栓治疗期急性期溶栓治疗期2周内周内,肝素或低分子肝素抗肝素或低分子肝素抗凝治疗凝治疗710 d，以防止发生血栓脱落以防止发生血栓脱
13、落,引起危引起危险险o保护皮肤完整性保护皮肤完整性,并增加舒适度并增加舒适度o合并下肢静脉栓塞合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高可将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。患肢行冷热敷。【一般护理一般护理】o2周后周后,若病情稳定若病情稳定,可协助患者下床在床边活动。可协助患者下床在床边活动。2、早期正确给氧、早期正确给氧 给予鼻导管或面罩吸氧给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、还应根据缺氧程度、血气分析结果血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式。及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。必要时行机械通气。3、生命体征
14、监测、生命体征监测 监测呼吸频率和节律监测呼吸频率和节律;监测体温、血压、血氧监测体温、血压、血氧饱和度饱和度;还应密切关注心电图变化（窦性心动过速还应密切关注心电图变化（窦性心动过速最常见）最常见）【一般护理一般护理】4、镇静止痛、镇静止痛 肺栓塞患者多有胸痛表现肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常剧且疼痛常剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用,尤其是尤其是呼吸抑制作用呼吸抑制作用【一般护理一般护理】5、加强对肺栓塞症状和体征的观察加强对肺栓塞症状和体征的观察p肺栓塞的三联征为肺栓塞的
15、三联征为:呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血p评估肢体肿胀时测量位置的掌握。评估肢体肿胀时测量位置的掌握。 一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿大腿的测量位置在的测量位置在距髌骨上缘距髌骨上缘15 cm处处,小腿小腿的的测量位置在测量位置在距髌骨下缘距髌骨下缘10 cm处处3。应每日测。应每日测量量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧侧大于大于1 cm即有意义即有意义。【溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理】 p溶栓治疗前护理措施溶栓治疗前护理措施 提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸提供安静舒适、利于抢救的病
16、房。给予吸氧（氧（36Lmin），严重缺氧患者，给予），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（高流量吸氧（10Lmin），必要用机械通），必要用机械通气。气。心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。控制血压在正常水平。【溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理】 评估：评估： A.病史和近期用药情况以及近病史和近期用药情况以及近12小时有小时有无血尿，大便潜血；无血尿，大便潜血；B.判断患者有无溶栓禁忌证；判断患者有无溶栓禁忌证；C.12小时内是否有动、静脉穿刺点；小时内是否有动、静脉穿刺点；D.评估血常规、凝血时间、血小板计数评估血常规、凝血时间、血小板计
17、数等。等。 【溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理】通路准备：通路准备： 留置留置2条静脉通道：条静脉通道： 一条为溶栓专用通道，一条为溶栓专用通道， 一条为备用抢救用药通道。一条为备用抢救用药通道。 备好抢救药品和各种抢救仪器。备好抢救药品和各种抢救仪器。【溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理】p治疗中护理措施：治疗中护理措施：溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体内。内。血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。药物匀速进入体内。遵医嘱进行血药浓度的监测等。遵医嘱进行血药浓度的监测等。 【溶栓治疗的护理溶栓治
18、疗的护理】 p用药效果观察用药效果观察 新鲜血栓被溶解新鲜血栓被溶解,血管再通血管再通,并恢复肺供血是溶并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。栓成功的一个重要标志。 再灌注反应再灌注反应:患者表现头昏、耳鸣及头痛患者表现头昏、耳鸣及头痛,此反此反应轻微用药后消失应轻微用药后消失,无需特殊处理无需特殊处理4【溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理】o溶栓并发症的观察和预防溶栓并发症的观察和预防n出血溶栓治疗出血溶栓治疗最常见的并发症是出血最常见的并发症是出血,其发生其发生率为率为5%7%,致死性出血的发生率为致死性出血的发生率为1%,颅颅内出血发生率约为内出血发生率约为1.2%,约半数死亡约半数死亡5。n
19、观察再栓塞症状：肺栓塞三联征观察再栓塞症状：肺栓塞三联征【溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理】n不要挖鼻孔，剔牙不要挖鼻孔，剔牙n禁止使用硬毛牙刷。尽量减少皮下、皮内、肌肉禁止使用硬毛牙刷。尽量减少皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎。及静脉穿刺，必要时行加压包扎。n溶栓后溶栓后46小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，【抗凝治疗的护理抗凝治疗的护理】o抗凝方案抗凝方案 肝素肝素/低分子肝素低分子肝素+口服抗凝剂口服抗凝剂,华法令华法令 使凝血酶原时间延长到正常的使凝血酶原时间延长到正常的1.52.5倍倍,国际标国际标准化比率至准化比率至2.02.5之间之间,然后停用肝
20、素治疗。然后停用肝素治疗。 口服抗凝药的疗程通常为口服抗凝药的疗程通常为6个月个月1年年,并发肺动脉并发肺动脉高压和肺心病患者高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗。疗程延长或终身治疗。【抗凝治疗的护理抗凝治疗的护理】o监测监测APTT和和INR 主张每主张每6小时测定小时测定1次次,以后根据情况以后根据情况12 d测测定定1次次,平稳后改为每周平稳后改为每周12次次p用药指导用药指导 加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的激素、加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的激素、非类固醇类抗炎药、非类固醇类抗炎药、H2拮抗剂等的药物拮抗剂等的药物, 抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口抑制
21、华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等服避孕药等【抗凝治疗的护理抗凝治疗的护理】o预防不良反应预防不良反应 出血出血：应教会患者掌握自我护理方法以预防应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用锋利出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用锋利剃须刀剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。也应注意观察相关出血倾向。 皮肤坏死：见于大剂量使用华法令或皮肤坏死：见于大剂量使用华法令或C蛋白蛋白缺陷的患者缺陷的患者,较少见较少见,多发生于用药后多发生于用药后1周周【心理护理心理护理】 给予患者必要的关心，消除患者给予患者必要的关心，消除患者住院期间紧张、焦虑、恐惧等情绪。住院期间
22、紧张、焦虑、恐惧等情绪。取得患者的信任，积极配合治疗和护取得患者的信任，积极配合治疗和护理。理。【预防预防】【预防预防】p高危人群：高龄、肥胖、长期卧床、制动、高危人群：高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩、高血压、高血脂、糖手术、妊娠、分娩、高血压、高血脂、糖尿病患者。尿病患者。p控制血压、血脂、血糖、体重；忌烟酒；控制血压、血脂、血糖、体重；忌烟酒；降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形成。成。【预防预防】p对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩的患者注意主动或被动运动，妊娠、分娩的患者注意主动或被动运动
23、，防止血液的淤积而致血栓的形成。防止血液的淤积而致血栓的形成。p患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲过久。过久。【预防预防】p饮食：饮食：n保证每日饮水量：多饮水可降低血液粘保证每日饮水量：多饮水可降低血液粘稠度，增加血流速度。稠度，增加血流速度。n保持排便通畅：指导患者多食纤维素食，保持排便通畅：指导患者多食纤维素食，多食水果，多饮水，排粪时切勿用力，多食水果，多饮水，排粪时切勿用力，如有便秘，可以服用通便药物或缓泄剂。如有便秘，可以服用通便药物或缓泄剂。【预防预防】p用药及随访用药及随访 如服用华法林期间，避免食用萝如服用华法林期间，避免食用萝卜、菠菜、
24、咖啡等食物。定期复查，卜、菠菜、咖啡等食物。定期复查，若有不适随时复诊。若有不适随时复诊。【参考文献参考文献】1、程显声程显声.肺动脉血栓栓塞的治疗肺动脉血栓栓塞的治疗J.中国实用内科杂志中国实用内科杂志,2001,21(7):394-395.2、LiuY,HengCK,SahaN,etal.Genotype associations of factorgene with plasma facto coagulant activity and antigenlevels in healthy ChineseJ.Blood oagul Fibrinolysis, 2002,1393):217-224.3、张小娟、张小娟,邱晨邱晨,陶维华陶维华.大面积肺栓塞溶栓的护理大面积肺栓塞溶栓的护理J.实用医学杂实用医学杂志志,2005,21(21):2453.【参考文献参考文献】4、张萌云张萌云,修麓璐修麓璐.85例肺血栓栓塞症的护理例肺血栓栓塞症的护理J.临床肺临床肺科杂志科杂志,2005,10(3):407.5、翟振中翟振中,秦志强秦志强,王辰王辰,等等.肺血栓栓塞症的溶栓治疗肺血栓栓塞症的溶栓治疗J.中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(10):894-896.
