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1、系统性红斑狼疮诊治指南（解（解 读）读）指南指南解读解读一、临床特征1 1、抗核抗体为代表的多种自身抗体、抗核抗体为代表的多种自身抗体2 2、形成形成免疫复合物，产生血管炎免疫复合物，产生血管炎3 3、SLESLE多组织多器官多系统损伤多组织多器官多系统损伤对对SLESLE的诊断和治疗应包括如下内容的诊断和治疗应包括如下内容1 1、明确诊断、明确诊断2 2、评估严重程度和活动性、评估严重程度和活动性3 3、拟定常规治疗方案、拟定常规治疗方案4 4、处理难控制的病例、处理难控制的病例5 5、抢救危重症、抢救危重症6 6、处理和防治药物副作用、处理和防治药物副作用7 7、处理患者面对的特殊情况、处
2、理患者面对的特殊情况加重与缓解交替加重与缓解交替1 1）全身表现）全身表现 （1）发热）发热 （2）瘦乏）瘦乏2 2）皮肤和黏膜）皮肤和黏膜 （1）特征性改变：蝶形红斑）特征性改变：蝶形红斑 （2）其他：光过敏，脱发，甲周红斑，盘状红斑，）其他：光过敏，脱发，甲周红斑，盘状红斑， 结节红斑、口腔溃疡货黏膜溃烂，脂膜结节红斑、口腔溃疡货黏膜溃烂，脂膜 炎、网状青斑、雷诺现象等。炎、网状青斑、雷诺现象等。 3 3）关节和肌肉）关节和肌肉 （1）关节）关节 a.关节炎关节炎 b.关节痛关节痛 （2）肌肉）肌肉 4 4）肾脏）肾脏 （1） 50-70% 出现临床肾脏受累的表现；出现临床肾脏受累的表现；
3、 100% 活检均有肾脏病理改变。活检均有肾脏病理改变。 （2）各种肾小球的临床表现均可表现，部分还表现为肾小）各种肾小球的临床表现均可表现，部分还表现为肾小 管病变，管病变，L-N对对SLE的预后影响甚大，肾衰竭是的预后影响甚大，肾衰竭是SLE 的主要死亡原因。的主要死亡原因。 （3）世界卫生组织将世界卫生组织将LN病理分型为：病理分型为： 型：正常或微小型：正常或微小 病变；病变； 型：系膜增生性；型：系膜增生性； 型：局灶节段增生性；型：局灶节段增生性； 型：弥漫增生性；型：弥漫增生性； 型：膜型；型：膜型； 型：肾小球硬化性型：肾小球硬化性估计预后和指导治疗估计预后和指导治疗提供提供L
4、-N活动性或慢性指标活动性或慢性指标 a、活动性指标：如肾小球细胞增生性改变，纤维素样坏死，、活动性指标：如肾小球细胞增生性改变，纤维素样坏死， 核碎裂，细胞性星月体，透明栓子，金属环，炎细胞侵核碎裂，细胞性星月体，透明栓子，金属环，炎细胞侵 润，肾小管间质炎症润，肾小管间质炎症 。 b、慢性指标：如肾小球硬化，纤维素性星月体，肾小管萎缩、慢性指标：如肾小球硬化，纤维素性星月体，肾小管萎缩 和间质纤维化和间质纤维化5 5）神经系统损害（神经精神性狼疮）神经系统损害（神经精神性狼疮） （1）中枢神经系统损害）中枢神经系统损害 （2）精神障碍）精神障碍 （3）其他：周围神经（格林巴氏综合征），植物
5、神经功能紊）其他：周围神经（格林巴氏综合征），植物神经功能紊 乱，单纯性病变。颅神经病变，重症肌无力，无菌性脑乱，单纯性病变。颅神经病变，重症肌无力，无菌性脑 膜炎，脊髓病变，脑血管病变等（共计膜炎，脊髓病变，脑血管病变等（共计19种）种）6 6）血液系统）血液系统 （1）贫血）贫血 （2）白细胞减少）白细胞减少 （3）血小板减少）血小板减少 （4）其他：淋巴结肿大或）其他：淋巴结肿大或/和脾肿大和脾肿大 7 7）肺部表现）肺部表现 （1）胸膜炎）胸膜炎 （2）狼疮肺炎）狼疮肺炎 （3）肺间质病变）肺间质病变 （4）其他）其他 a. 肺动脉高压肺动脉高压 b. 肺梗死肺梗死 c. 肺萎缩综合征
6、肺萎缩综合征8 8）心脏表现）心脏表现 （1）心包炎）心包炎 （2）心肌炎）心肌炎 （3）心内膜炎）心内膜炎 （4）冠脉受累）冠脉受累9 9）消化系统表现）消化系统表现 （1）SLE常伴有的消化系统症状常伴有的消化系统症状 （2）肠系膜血管炎）肠系膜血管炎 （3）急性胰腺炎）急性胰腺炎 （4）肝损害）肝损害1010）其他）其他 （1）眼部受累）眼部受累 （2）继发性干燥综合征）继发性干燥综合征二、免疫学异常1 1）ANAANA （1）重要的）重要的CTD筛选试验。筛选试验。 （2）对）对SLE敏感性敏感性95% 特异性较低特异性较低65%。 （3）ANA（-）狼疮）狼疮 极少。极少。2 2）抗
7、）抗DNPDNP抗体（狼疮因子试验）抗体（狼疮因子试验） （1）重要的）重要的SLE筛选试验筛选试验 （2）阳性结果）阳性结果 （3）阴性结果）阴性结果3 3）dsDNAdsDNA （1）SLE的诊断标准之一的诊断标准之一 （2）对）对SLE特异性特异性95% 敏感性敏感性70% （3）SLE活动性指标活动性指标4 4）smsm （1）SLE标志性抗体标志性抗体 （2）SLE诊断标准之一：特异性高达诊断标准之一：特异性高达99%，但敏感性，但敏感性25% （3）有助于）有助于SLE早期、不典型、回顾性诊断，早期、不典型、回顾性诊断， （4）与疾病活动性无关）与疾病活动性无关 （5）与）与SLE
8、膜性肾病相关膜性肾病相关5 5）抗核小体）抗核小体 （1）产生早与）产生早与ANA，对，对SLE敏感性敏感性58-71%,特异性高达特异性高达97- 99% （2）多见于活动性狼疮，与狼疮肾炎有关）多见于活动性狼疮，与狼疮肾炎有关 （3）可能）可能SLE的特异性抗体的特异性抗体6 6）抗）抗rRNPrRNP抗体（抗核糖体抗体（抗核糖体P P蛋白抗体）蛋白抗体） （1）SLE高度特性抗体高度特性抗体 但敏感性只有但敏感性只有10-40% （2）对狼疮脑病的诊断有提示作用）对狼疮脑病的诊断有提示作用 （3）对狼疮肾炎、肝炎有关）对狼疮肾炎、肝炎有关7 7）抗）抗RNPRNP抗体（抗核糖核蛋白抗体）
9、抗体（抗核糖核蛋白抗体） （1）对）对SLE敏感性敏感性40% 但特异性很低但特异性很低 （2）u1RNP是是 MCTD的重要血清学依据的重要血清学依据 ： 阳性率阳性率95% （3）u1RNP阳性的阳性的SLE患者，常与肌炎，食道蠕动功能低患者，常与肌炎，食道蠕动功能低 下，雷诺现象，关节痛，肺间质病变密切相关，但肾炎下，雷诺现象，关节痛，肺间质病变密切相关，但肾炎 发病率低发病率低8）SSA （1）常伴随于）常伴随于SS中中 （2）对）对SLE 敏感性敏感性30% 特异性低特异性低 （3）直接参与组织病理损害：）直接参与组织病理损害： 皮肤、关节、肾脏皮肤、关节、肾脏 新生儿狼疮、先天性心
10、脏传导阻滞新生儿狼疮、先天性心脏传导阻滞9）SSB （1）SS的特异性抗体的特异性抗体 （2）对）对SLE 阳性率阳性率10-15% （3）新生儿狼疮和心脏损害）新生儿狼疮和心脏损害10) SCL-70抗体抗体 系统性硬化标志性抗体系统性硬化标志性抗体11）J0-1 pm/DM标志性抗体标志性抗体12）抗抗PCNA抗体（抗增殖性细胞核抗原抗体（抗增殖性细胞核抗原 抗体）抗体） SLE标志性抗体，标志性抗体， 但敏感性太低，仅为但敏感性太低，仅为3-6%13）抗磷脂抗体抗磷脂抗体 （1）被列为）被列为SLE诊断标准诊断标准 （2）SLE阳性率阳性率25-45% （3）动静脉血栓形成动静脉血栓形成
11、习惯性流产习惯性流产血小板减少血小板减少溶血性贫血溶血性贫血狼疮脑病、肾炎狼疮脑病、肾炎14）其他）其他 抗抗RBC抗体抗体 抗血小板抗体抗血小板抗体 RA因子因子 PANCA 高丙种球蛋白血症高丙种球蛋白血症 补体补体C3下降下降三、诊断及治疗三、诊断及治疗 美国风湿病学会美国风湿病学会1997年推荐的年推荐的SLE分类分类标准标准1 颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位2 盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生 萎缩性瘢痕3 光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4 口腔溃疡 经医生面貌到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5
12、关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液6 浆膜炎 胸膜炎或心包炎7 肾脏病变 尿蛋白0.5g/24h或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混 合管型）8 神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9 血液系统 溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10 免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗 心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）11 抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度 异常 。四、四、SLESLE病情活动性和轻重程度评估
13、病情活动性和轻重程度评估1 1）活动性表现）活动性表现 （1）新近出现症状）新近出现症状 （2）dsDN高滴度高滴度 补体补体C3 下降下降 血沉增快血沉增快 （3）活动性判断标准）活动性判断标准 SLEDAI SLAM OUT2 2）轻重程度评估）轻重程度评估 （1）轻型）轻型SLE 临床稳定临床稳定 所累及靶器官功能正常所累及靶器官功能正常 （2）重型）重型SLE 所累及靶器官功能异常所累及靶器官功能异常 （3）狼疮危象）狼疮危象 指急性的指急性的危及危及生命的重症狼疮生命的重症狼疮急进性狼疮肾炎急进性狼疮肾炎狼疮脑病狼疮脑病严重的溶血性贫和严重的溶血性贫和/或血小板减少紫癜和或血小板减少
14、紫癜和/或粒细胞缺乏症或粒细胞缺乏症严重的心脏损害严重的心脏损害严重的狼疮肺炎严重的狼疮肺炎严重严重的的狼疮肝炎狼疮肝炎严重的血管炎等严重的血管炎等五、SLE的治疗手段1 1）一般治疗）一般治疗2 2）对症治疗）对症治疗3 3）药物治疗）药物治疗 病情轻重病情轻重 活动活动 稳定稳定 治疗风险效益比治疗风险效益比 药物治疗（1 1）轻型）轻型 a. NSAIDs 控制关节症状控制关节症状 副作用副作用 b. 抗疟药抗疟药 控制皮疹控制皮疹,光敏感光敏感 副作用副作用 : 视网膜损害、心脏损害视网膜损害、心脏损害 c. 激素外用激素外用 局部皮疹局部皮疹 d. 小剂量激素小剂量激素 e. 硫唑嘌
15、呤，甲氨蝶啶，环磷酰胺等硫唑嘌呤，甲氨蝶啶，环磷酰胺等（2 2）重型）重型 诱导缓解诱导缓解 目的：目的：迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求完全缓解 时间：时间：6月月12月月 a.a.糖皮质激素糖皮质激素 起始标准剂量起始标准剂量 泼尼松1mg/kg/d 缓慢减药缓慢减药 病情稳定后2周或疗程8周内,12周减10%,减至0.5mg/kg.d,按 病情减药速度适当调慢。 维持阶段维持阶段 病情允许， 激素剂量尽量=2mg/kg.d, 2. 大剂量甲泼尼松冲击治疗大剂量甲泼尼松冲击治疗: MP 500-1000mg 次次/ d*3( 疗程疗程) 5% GS 250ml 12h 疗程间隔疗程间
16、隔5-30d，间隔期长短视病情而定，间隔期长短视病情而定 MP冲击治疗常见副作用冲击治疗常见副作用 3.3.联合环联合环磷磷酰胺冲击治疗：酰胺冲击治疗： 同时同时 环磷酰胺环磷酰胺 0.4-0.8 每每2w/次次 4. 间隔期和后续治疗：间隔期和后续治疗： 按照重型按照重型SLE的治疗原则的治疗原则 泼尼松泼尼松0.5-1.0mg/kg.d,继续诱导继续诱导 缓解和巩固治疗缓解和巩固治疗 5. 大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白 a.对对SLE具有免疫治疗作用具有免疫治疗作用 b.对非特异性抗感染作用对非特异性抗感染作用 c.静丙对重症血小板减少性紫癜有效静丙对重症血小板减少性紫癜有效 6. 血
17、浆置换血浆置换 不列为常规治疗不列为常规治疗 7. 对症支持治疗对症支持治疗 a. 急进性肾炎：纠正水电介质酸碱失急进性肾炎：纠正水电介质酸碱失 衡，控制血压、心衰等并衡，控制血压、心衰等并 发症，必须透析支持治疗。发症，必须透析支持治疗。 b. 神经精神狼疮神经精神狼疮,抗癫痛，抗精神病药治疗抗癫痛，抗精神病药治疗 c. 重症血小板减少性紫癜重症血小板减少性紫癜 d. 弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变,氧疗氧疗,机械通气机械通气, 控制感染等控制感染等. e. 严重肠系膜血管炎严重肠系膜血管炎 避免不必要手术治疗避免不必要手术治疗,除非肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹。除非肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹。预后1.显著提高显著提高2.死亡原因死亡原因 a.依从性差依从性差 b.急性期死亡急性期死亡 c.远期死亡远期死亡
