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1、严重左主干病变-放弃希望或是迎接挑战(CABG vs. PCI)中国人民解放军总医院 老年心血管病研究所 老年心血管病救治中心王 禹北京，复兴路28号，100853严重LMCA病变解剖及病理生理机制LMCA病变治疗策略的开展主要临床研究结果LMCA病变PCI术中辅助技术我中心病例报告小结提纲提纲严重严重LMCA病变解剖及病理生理机制病变解剖及病理生理机制lLMCA: 2/3分为前降支和盘旋支，1/3分为前降支、盘旋支和中间支。l100例尸检报告分析显示：LMCA平均长度105.2mm，平均内径4.90.8mm,分叉成角86.728.8，而且LMCA长度与分叉成角呈正相关。l严重左主干LMCA病
2、变定义： LMCA直径狭窄大于50%。Clin Anat (NY).2004;17:6-13开口：20%体部：10%分叉：70%l10mm的LMCA更易累及开口l长LMCA更易累及远端分叉l严重LMCA斑块相对复杂，常有薄帽纤维斑块、外表破裂和斑块内出血。严重严重LMCA病变解剖及病理生理机制病变解剖及病理生理机制Am J Cardiol. 2001; 88:1-4Am J Cardiol. 2001; 88:1-4Arteerioscler Thromb Vasc Biol.2000;20:1262-1275Arteerioscler Thromb Vasc Biol.2000;20:126
3、2-1275严重严重LMCA病变的危险性病变的危险性致大面积心肌梗死-心源性休克-猝死 LMCA供血75%以上左心室心肌常合并多支冠脉病变与死亡率增加相关，是血运重建的强指征。严重LMCA病变解剖及病理生理机制LMCA病变治疗策略的开展主要临床研究结果我中心病例报告总结提纲提纲LMCA病病变治治疗策略的策略的开开展展l起源于1970年，CABG相对于药物治疗有着显著有效性和生存优势，CABG是左主干病变治疗的“金标准。Circ Cardiovasc Interv 2021; 2; 59-68Circ Cardiovasc Interv 2021; 2; 59-68lCABG优点：可以完全忽略左
4、主干复杂病变，直接旁路移植于LAD和LCX，易于达成完全血运重建lCABG缺点：桥血管有一定寿命期限(静脉桥血管10年开通率小于40%)。外科手术对于病人的全身状况要求很高；手术外的风险很大：心功能，肺功能，肾功能，中枢神经系统等；lPCI可行性：LMCA直径大、解剖位置明显，PCI技术-血管内成像技术-支架的开展，越来越多介入医生成功挑战复杂LMCA病变。LMCA病变病变CABG vs. PCILMCA病变病变 BMS vs. DES Circ J 2021; 75: 749 755 Circ J 2021; 75: 749 755LMCA病变病变- -PCI治治疗lPCI治疗是LM治疗的又
5、一个重要方式；应重新审视PCI在无保护LMCA病变治疗的地位和作用。lLMCA病变PCI技术越简单越好lLMCA病变PCI的平安性问题：晚期血栓和晚期死亡l第二代、第三代DES有比第一代更优越的平安性和有效性，在LMCA病变PCI治疗中远期疗效令人期待Circ Cardiovasc Interv 2021; 2; 59-68Circ Cardiovasc Interv 2021; 2; 59-68Circ J 2021; 75: 749 755Circ J 2021; 75: 749 755指南更新指南更新Circ J 2021; 75: 749 755Circ J 2021; 75: 749
6、 755严重LMCA病变解剖及病理生理机制LMCA病变治疗策略的开展主要临床研究结果LMCA病变PCI术中辅助技术我中心病例报告总结提纲提纲Circulation.2006;113;2542-2547Circulation.2006;113;2542-2547Milan单中心单中心1 1年随访结果显示年随访结果显示PCI vs CABG治疗治疗LMCA：死亡、：死亡、心肌梗死、脑卒中、再次血运重建均无明显差异心肌梗死、脑卒中、再次血运重建均无明显差异From Interventional Cardiology and Cardiac Surgery Units, San Raffaele. S
7、cientific Institute, From Interventional Cardiology and Cardiac Surgery Units, San Raffaele. Scientific Institute, Milan, Italy; and Institute of Medical Statistics and Biometry (E.B.), University of Milan, Italy.Milan, Italy; and Institute of Medical Statistics and Biometry (E.B.), University of Mi
8、lan, Italy.Milan单中心单中心5年随访结果显示：年随访结果显示：PCIDES vs CABG治疗治疗 LMCA：MACCE无明显差异，无明显差异，PCI在死亡、心肌梗死和脑卒中在死亡、心肌梗死和脑卒中的综合终点中具有优势，而的综合终点中具有优势，而CABG可减少再次血运重建。可减少再次血运重建。J Am Coll Cardiol Intv 2021;3:595 601J Am Coll Cardiol Intv 2021;3:595 601Interventional Cardiology and Cardiac Surgery Units, Department of Card
9、io-Thoracic and Vascular Diseases, San Raffaele Scientific Institute; and the Emodinamica Gruppo Villa Maria (EMO GVM) Centro Cuore Columbus, Milan, ItalySYNTAX LM Sub-study for 1 yearl 死亡/脑卒中/心肌梗死和MACCE两组无显著性差异l CABG组脑卒中发生率显著增加，PCI组再次血运重建显著增加Circulation. 2021;121:2645-2653Circulation. 2021;121:2645
10、-2653SYNTAX LM Substudy for 1 yearTCT 2021 Three-year Outcomes of the SYNTAX Trial: Left Main Subgroup by SerruysTCT 2021 Three-year Outcomes of the SYNTAX Trial: Left Main Subgroup by SerruysCirculation. 2021;121:2645-2653Circulation. 2021;121:2645-2653TCT 2021 Three-year Outcomes of the SYNTAX Tri
11、al: Left Main Subgroup by SerruysSYNTAX LM Sub-study for 3 year Three-year Outcomes of the SYNTAX Trial: l 3年结果同1年结果相似SYNTAX LM Sub-study for 3 yearl PCI治疗LM或合并单支血管病变可改善远期预后TCT 2021 Three-year Outcomes of the SYNTAX Trial: Left Main Subgroup by SerruysSYNTAX LM Sub-study for 3 yearl LMCA血运重建PCI与CABG
12、近、远期有效性、平安性相当l PCI是LMCA血运重建，尤其当SYNTAX积分32时的理想选择TCT 2021 Three-year Outcomes of the SYNTAX Trial: Left Main Subgroup by SerruysMAIN COMPARE 5 yearJ Am Coll Cardiol. 2021 Jul 6;56(2):117-24. MAIN COMPARE 5 yearJ Am Coll Cardiol. 2021 Jul 6;56(2):117-24. MAIN COMPARE 5 yearJ Am Coll Cardiol. 2021 Jul 6
13、;56(2):117-24. 严重LMCA病变解剖及病理生理机制LMCA病变治疗策略的开展主要临床研究结果LMCA病变PCI术中辅助技术我中心案例报告总结提纲提纲IVUS指导指导LMCA病变病变PCIlIVUS:术前：辅助测量狭窄程度、斑块性质和解剖结构，特别是LAD和CX开口，以及分叉部位斑块的分布情况，以选择更加适宜直径和长度的支架，以及最正确的支架策略-单支架、双支架术l支架术后：检查是否存在支架膨胀不良、未完全覆盖病变、剩余斑块和支架贴壁不良。同时可以准确评价LAD及CX开口管腔内面积、内膜面完整程度以及斑块移位情况。lMain Compare研究3年随访结果显示：与单纯冠脉造影相比，
14、IVUS指导下支架置入，可显著降低无保护LMCA患者远期死亡率。Circ Cardiovasc Interv.2021;2:167-177Circ Cardiovasc Interv.2021;2:167-177FFR指导指导LMCA病变病变PCI决策决策FFRFFR：狭窄程度功能学检测：狭窄程度功能学检测最适宜孤立最适宜孤立LMCALMCA病变。病变。当合并多支病变时，可以辅助决定需要干预的靶病变。当合并多支病变时，可以辅助决定需要干预的靶病变。研究发现在研究发现在LMCALMCA中度病变的患者中，是预后较好的预中度病变的患者中，是预后较好的预测因素。测因素。但应明确的是：但应明确的是：FF
15、RFFR只是一个压力阶差测定的方法，其只是一个压力阶差测定的方法，其完全不能反响完全不能反响LMLM管腔内斑块、病变的不稳定程度；管腔内斑块、病变的不稳定程度；Circulation 2021;120: 1505-1512严重LMCA病变解剖及病理生理机制LMCA病变治疗策略的开展主要临床研究结果LMCA病变PCI术中辅助技术我中心病例报告总结提纲严重左主干病变案例一严重左主干病变案例一男性，男性，8181岁，岁，LM+3V;EuroScore:7; SYNTAX Score:39; GRC:LM+3V;EuroScore:7; SYNTAX Score:39; GRC:高危高危广泛前壁广泛前
16、壁MIMI，LV69mm;EF27%;Scr180mmol/L;LV69mm;EF27%;Scr180mmol/L;陈旧脑堵塞；膀胱造瘘陈旧脑堵塞；膀胱造瘘外科拒绝外科拒绝CABGCABG手术。手术。严重左主干病变案例二严重左主干病变案例二女性，女性，7979岁，岁，EuroScore:11; :11; SYNTAX Score:25; :25; GRC: :中危中危 LM,LAD, LM,LAD,升主动脉，钙化严重；升主动脉，钙化严重；严重左主干病变案例三严重左主干病变案例三男性，男性，6868岁，不稳定型心绞痛岁，不稳定型心绞痛, ,晕厥晕厥3 3次；次；LM+2V;LM+2V;EuroS
17、coreEuroScore:9; :9; SYNTAXSYNTAX ScoreScore:25; :25; GRCGRC: :中危中危首先反复高压预扩张左主干，用高压后扩球囊扩张，25-20,20ATMLMLM预扩张效果非常不理想，预扩张效果非常不理想，迅速解决迅速解决CXCX病变；病变；总结总结lPCI-DES，已经成为无保护LM的重要的治疗手段；基于大量临床经验和研究的介入治疗指南的不断更新，为介入医生选择LMCA病变的最正确治疗策略，提供了理论根底；l对于临界左主干病变，单纯冠脉造影缺乏以做出恰当诊断，应结合形态学及功能学检测指标；l确保平安：技术精湛的医生、术前细致风险评估SYNTAX Score32，EuroScore6、高危患者预防性IABP、IVUS/FFR辅助等；l更先进的专业技术、辅助设备、药物可能改善严重LMCA病变PCI治疗的成功率和远期预后。
