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1、医疗保障体系的建设和当前的任务医疗保险司医疗保险司 姚姚 宏宏提纲提纲1.医疗保险制度改革与发展2.医疗保险的特点与任务3.当前工作中几个问题探讨医疗保险制度改革与发展医疗保障体系建设的三个阶段医疗保障体系建设的三个阶段o计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗o建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：n城镇职工医疗保险制度试点和改革（1994、1998）n新型农村合作医疗制度试点（2003）n城镇居民基本医疗保险试点（2007）n城乡医疗救助制度探索与发展（2003、2005）n多层次医疗保障体系探索n全民医保基本实现社会保险法（2011）o统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段多层次医疗
2、保障体系框架多层次医疗保障体系框架职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群基本医疗保障体系多层次医疗保障体系医疗保险改革的原则医疗保险改革的原则o制度设计n广覆盖（全）n保基本（低水平）n多层次n可持续o制度推进n制度从无到有n覆盖从小到大n水平从低到高基本实现城乡居民全覆盖基本实现城乡居民全覆盖2012年底三项基本医疗保险参保人数达到底三项基本医疗保险参保人数达到13.4113.41亿？亿？居民医保和新农合人均财政补助各级政府加大对医保投入力度逐步提高保障水平逐步提高保障水平医疗保险的特点与任务医疗保险的特点与任务社会保险
3、的管理职能和任务社会保险的管理职能和任务法人自然人政策记录组织参保医药机构筹集资金基金管理购买服务银行职职能能形成基金社会经济发展承受能力个人政府统筹层次使用范围调剂基金安全保值增值任任务务宏观调控促进发展化解风险维护稳定企业组织参保医药机构筹集资金基金管理购买服务银行职职能能形成基金各项社会保险制度中医疗保险的特点各项社会保险制度中医疗保险的特点o覆盖全体公民，覆盖面最广的一项社会保险覆盖全体公民，覆盖面最广的一项社会保险 社会保险的分类社会保险的分类: :全民保险和雇主责任保险o公平性公平性o社会化服务中购买医疗服务的特殊要求社会化服务中购买医疗服务的特殊要求 通过向医疗服务体系购买医疗服
4、务，实现对参保人的社会化服务适应医疗保险覆盖全民的要求适应医疗保险覆盖全民的要求o制度安排o全民参保登记制度n自愿参保和强制登记n行政责任n管理服务建设（长春案例）o扫清死角，深化改革面向单位面向单位面向个人面向个人社会医疗保险的公平性社会医疗保险的公平性o缴费的公平性（身体健康状况不作为基础）o待遇的公平性（机会公平）o不同疾病公平和非歧视性o公平性和基金使用效益o公平性和多层次需求的解决方案 医疗保险的特点医疗保险的特点购买医疗服务购买医疗服务参保人员参保人员医疗保险医疗保险经办机构经办机构医医 院院参保缴费参保缴费就就 医医审核医疗费用和服务质量审核医疗费用和服务质量,按协议付费按协议付
5、费医疗服务购买医疗服务购买参保人服务：参保人服务： 化解风险 直接结算 定点服务 转诊服务医疗服务管理：医疗服务管理： 协议管理 标准管理 质量管理 支付制度支付制度：支付制度： 自付政策 支付标准 支付方式 相应监管 （行政） 医保基金医保基金 （经办机构）什么是什么是“基本医疗基本医疗”o“保基本”是社会保险的基本原则o“基本医疗”以收定支，“可汤下面”n n标准管理标准管理n n医疗结果管理医疗结果管理n n组织同行评议组织同行评议o付费方式改变后监控点改变 新形势、新任务新形势、新任务几个重点问题几个重点问题医疗保险面临的新形势和新任务医疗保险面临的新形势和新任务p社会转型期，利益群体
6、多元化（公平性）p经济发展方式转变，城镇化、就业方式多样化（流动性）p医疗费用上涨：老龄化加速、医疗技术进步、保障度提高（可持续性）p深化医药卫生体制改革推进（提高质量；基础作用）关于统筹城乡医疗保障体系关于统筹城乡医疗保障体系o问题的提出：公平性；浪费；适应流动性o各地的探索：6个省级行政区，40多个大中城市，160多个县o形成的共识：n统一管理，势在必行n中央决策，统筹安排n制度整合，居民先行n一制多档，自由选择o谁来管？怎么整合关于市级统筹关于市级统筹o为什么：大数法则；公平待遇；提高服务水平o市级统筹的核心任务：n基金预算：市级收支预算管理制度n风险调剂：基金可在全市范围内调剂n待遇公平：统一待遇水平 n直接结算：统筹区域内医疗费用直接结算 n分级管理：明确市、区（县）分级管理责任守住底线守住底线 解放思想解放思想突出重点突出重点 实事求是实事求是完善制度完善制度 统筹协调统筹协调引导舆论引导舆论 探索发展探索发展 谢谢 谢！谢！34
