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1、前言前言 临临床床检检验验的的目目的的是是为为临临床床提提供供准准确确可可靠靠的的实实验验诊诊断断数数据据，为为了了保保证证实实验验数数据据的的可可靠靠性性，在在检检验验医医学学中中必必须须坚坚持持全全面面质质量量控控制制(totalqualitycontrol,TQC)，全全过过程程质质控控包包括括实实验验前前、实实验验中中、实实验验后后三三个个阶阶段段的的质质量量控控制制。在在实实验验误误差差中中实实验验前前误误差差占占总总误误差差的的70%左左右右，应应引起医务工作者的重视引起医务工作者的重视。临床对检验科的要求准确准确-结果准确，恒定的准确v及时及时-回报和信息反馈及时有用有用-对治疗
2、或诊断有帮助送检程序送检程序验检验检申请申请标本采集分析前处理分析前处理申请单提出申请单提出采样，运送采样，运送接收，编排，处理接收，编排，处理桥梁桥梁-纽带纽带医，护，技三者关系：医生医生护士护士技师技师送检过程（样本采集）送检过程（样本采集）采样要求采样要求：时间，部位，状况，体位，饮食，容器，添加剂及用量；运送要求运送要求：采样后处理，保存条件，运送条件，送达时间；标本信息标本信息：采样时间，特殊状况记录一一生物学因素的影响及其控制生物学因素的影响及其控制年龄：年龄：新生儿，乳酸脱氧酸新生儿，乳酸脱氧酸( (LD)LD)、苹果酸脱氢酶苹果酸脱氢酶( (MD)MD)（成人成人12-12-5
3、050U/LU/L）异柠檬酸脱氢酶异柠檬酸脱氢酶( (ICD)ICD)（成成人：人：238-686238-686U/LU/L）高于成人高于成人2-32-3倍，倍，以以ALPALP和和ACPACP为例随年龄增长其结果为例随年龄增长其结果发生的变化见表发生的变化见表1 1：表表1 1：不同年龄组血清磷酸酶的活性（：不同年龄组血清磷酸酶的活性（U/LU/L )年龄年龄 ALP ACPALP ACP新生儿新生儿35-1053-6一个月一个月70-2506.5-111-3岁岁70-2106.5-113-10岁岁70-1803.5-910-16岁岁100-2753-10成人成人21-925.52.妊娠妊娠
4、的影响妊妊娠娠：妊妊娠娠期期由由于于胎胎儿儿的的生生长长发发育育影影响响，其血浆生化指示变化见表其血浆生化指示变化见表2表表2：妊娠期主要血浆变化指标及其机制：妊娠期主要血浆变化指标及其机制机制机制变化变化血浆运输蛋白血浆运输蛋白血液稀释血液稀释体重及代谢增加体重及代谢增加凝血系统机能凝血系统机能需要增加造成相需要增加造成相对缺乏对缺乏CRP甲状腺素脂类、铜和铁蛋白质量甲状腺素脂类、铜和铁蛋白质量TP,ALBTP,ALB降低降低肾小球滤过率、肌酐清除率上升肾小球滤过率、肌酐清除率上升凝血因子活性凝血因子活性 PTPT、APTTAPTTFIB FIB 铁、铁蛋白缺乏铁、铁蛋白缺乏血沉加快血沉加快
5、3.饮食的影响饮食的影响（1 1）进食：进食：血清中多数酶不受饮食影响，血清中多数酶不受饮食影响，对对ALPALP、ASTAST影响较大，影响较大，ALPALP增加增加20%20%，ASTAST增加增加50%50%，TGTG增加增加50%50%，SBSB、P P增加增加15%15%，ALTALT，K K+ +增加增加40%40%，TPTP、ALBALB、BUNBUN、CaCa、T-T-chch增加增加50%50%左右，尤其是采血的前一天晚左右，尤其是采血的前一天晚上暴饮暴食，对很多结果会产生明显的上暴饮暴食，对很多结果会产生明显的影响，主要影响生化仪的比色系统影响，主要影响生化仪的比色系统3.
6、饮食的影响饮食的影响（2 2）饥饿：饥饿：4848小时可使胆红素升小时可使胆红素升高高24%24%，做糖耐量试验前，做糖耐量试验前3 3天内，饮天内，饮食中碳水化合物不得少于食中碳水化合物不得少于300300g/g/日，日，否则糖耐量曲线可能偏高；还可使否则糖耐量曲线可能偏高；还可使TG,TC,TP,apoTG,TC,TP,apo,BUN,BUN降低，降低，Cr,UA Cr,UA 升高。升高。3.饮食的影响饮食的影响（3）饮酒：饮酒：饮酒可引起血清谷氨酸饮酒可引起血清谷氨酸脱氢酶脱氢酶(GLD)、亚铁氧化酶亚铁氧化酶（CP）AST、ACT、UA,乳酸乳酸,r-GT升高，降低升高，降低GLU;长
7、期大量饮酒使长期大量饮酒使AST升高升高40%，ALT20%、r-GT52-75%、CK43%。4.运动的影响运动的影响原因原因：出汗和激素浓度变化出汗和激素浓度变化GLU, WBC, CK, CKMB, UA, Cr升高升高,可在数日内消失可在数日内消失。 剧烈运动可使脂肪酸迅速下降，继尔升高，丙剧烈运动可使脂肪酸迅速下降，继尔升高，丙酮酸、乳酸升高酮酸、乳酸升高300%300%，PCO2PCO2下降，下降，pHpH升高。升高。而剧烈肌肉运动可使血清中多种酶活性增高，而剧烈肌肉运动可使血清中多种酶活性增高，以健康人剧烈运动后，休息时间酶活性变化为以健康人剧烈运动后，休息时间酶活性变化为例，例
8、，ALTALT在在2 2小时最先增高，小时最先增高，CKCK在在1111小时达到小时达到峰值（正常值峰值（正常值10-18010-180U/LU/L）增高达增高达116%116%，CKCK最最高可达高可达70007000U/LU/L，持续持续6060小时后才恢复正常，小时后才恢复正常，ASTAST在在5 5小时增加小时增加41%41%采血时间的选择应在何时采样？在何时采样？上次采样后多长时间？一天内的什么时间？上次饮食后多长时间？服药后多长时间？采血时间的选择采血时间的选择K上午比下午低；上午比下午低；T3夏季比冬季低；夏季比冬季低；V-D3在夏季较高；在夏季较高；SB,Fe清晨最高，血清晨最
9、高，血Ca中中午最低。午最低。表表3 3：部分检验指标的昼夜变化部分检验指标的昼夜变化检验指标检验指标峰值期峰值期（H）低值期低值期（H）增加幅度增加幅度%促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素睾酮促甲状腺激素催乳素醛固酮血管紧张素血红蛋白铁钾白细胞计数6-105-82-420-25-72-40-66-1014-1814-1614-200-421-320-247-1310-1212-1410-1222-242-423-14-10150-200180-20030-505-1580-10060-80120-1408-1550-705-1050-100采血方式的选择采血方式的选择止血带的使用：止血带的使用不
10、当，会影响某些指标的浓度止血带的使用不当，会影响某些指标的浓度；使用时间过长使用时间过长：Alb,Ca,ALP,AST等等510%，BUN；PH;细胞内细胞内K外移，引起假性增高外移，引起假性增高；病人反复攥拳会使血病人反复攥拳会使血K上升上升0.8mmol/L.建议建议：止血带使用应少于止血带使用应少于1分钟分钟!采血方式的选择体位的变化体位的变化坐位与卧位相比，静脉渗透压增加；坐位与卧位相比，静脉渗透压增加； 卧位：血容量相对较大，血液中物质卧位：血容量相对较大，血液中物质 被稀释，浓度下降。被稀释，浓度下降。建议建议：为使检验结果具有可比性，应统一采血体位，保证血液相对平衡。对检验有影响
11、的治疗和操作对检验有影响的治疗和操作手术手术:CRP,Alb,CK,BUN.输液和输血输液和输血:Hb,K,LDH.穿刺，活检，注射，触诊，全身按穿刺，活检，注射，触诊，全身按摩摩内窥镜内窥镜对检验有影响的治疗和操作透析体能应激体能应激测力，负荷训练，心电图测力，负荷训练，心电图安慰剂，药品安慰剂，药品精神紧张精神紧张:改变激素水平，改变激素水平，Alb,GlU,FC,TC标本种类标本种类o血液血液：全血，血浆，血清；：全血，血浆，血清；o尿液尿液：晨尿，随机尿，：晨尿，随机尿，24h尿，餐尿，餐 后尿后尿o体液体液：脑脊液，胸腹水，胃液：脑脊液，胸腹水，胃液o大便：大便：晨便，随机便晨便，随
12、机便o其它其它检验目的检验目的v生化生化v 微生物微生物v 常规常规v 特检特检v 免疫免疫对标本的要求，对标本的要求，取决于检验目取决于检验目的的、细胞内外液中化学成份的变化细胞内外液中化学成份的变化静脉血与毛细管血的区别：静脉血与毛细管血的区别：毛细管中葡萄毛细管中葡萄糖高于静脉血，而乳酸及丙酮酸静脉血高于毛糖高于静脉血，而乳酸及丙酮酸静脉血高于毛细血管血。静脉血葡萄糖可与毛细血管血差别细血管血。静脉血葡萄糖可与毛细血管血差别22%，其他变化不明显，其他变化不明显。全血与血浆的区别全血与血浆的区别：只有只有RBC中待测物浓度中待测物浓度与血浆中相似时才可以用全血分析，血浆中含与血浆中相似时
13、才可以用全血分析，血浆中含水约水约93%，全血中含水约，全血中含水约81%，某些溶于水的，某些溶于水的物质如物质如GLU、BUN，血浆会比全血高，红细胞血浆会比全血高，红细胞压积显著升高者，其差别会更大。压积显著升高者，其差别会更大。血液标本的采集-一般原则一般原则1.用血清用血清/选择合适的抗凝剂；选择合适的抗凝剂；2.避免用溶血标本；避免用溶血标本；3.不用脂血；不用脂血；4.空腹空腹1214小时小时；血液标本的采集-5.在输液和治疗前采血在输液和治疗前采血/最早在停止最早在停止输液后输液后1小时采血；小时采血；6.尽可能在上午尽可能在上午79点采样；点采样；7.输入脂肪乳和营养制剂，应在
14、输入脂肪乳和营养制剂，应在8小小时以后采血；时以后采血；8.在病历和申请单上记录样本采集的在病历和申请单上记录样本采集的准确时间准确时间溶血的影响溶血的影响1.细胞内外成分不同；细胞内外成分不同；K,LDH,ACP,ASTK,LDH,ACP,AST2.2.溶血产生的色素干扰测定；特别溶血产生的色素干扰测定；特别干扰波长干扰波长300-500300-500nmnm物质显色的测定；物质显色的测定；3.3.细胞内某些酶的释放，参与反应。细胞内某些酶的释放，参与反应。溶血的分类溶血的分类显性显性：肉眼可见，肉眼可见，Hb可达可达20mg/dl;隐性隐性：PLT,WBC被破坏，被破坏，Hb未释放，可未释
15、放，可使使K,ACP,Mg升高升高4.临床化学指标在红细胞和血浆中浓度的差异临床化学指标在红细胞和血浆中浓度的差异项目项目单位单位红细胞红细胞血浆血浆红细胞红细胞/血浆血浆LDACPASTALTKMgCrCO2NaClU/L58000360600U/L2003.067.0U/L10002540.0U/L167256.7mmol/L1004.422.7mmol/L5.02.22.4mmol/L15997.21.6mmol/L19.026.00.78mmol/L16.01400.11mmol/L52.01040.55溶血的原因溶血的原因1.采血后血从注射器快速注入试管，采血后血从注射器快速注入试管
16、，2.混匀含添加剂的试管时用力过猛；混匀含添加剂的试管时用力过猛；3.定位不准，采血不顺；定位不准，采血不顺；4.止血带使用时间过长，血管内溶血；止血带使用时间过长，血管内溶血；溶血的原因溶血的原因5.5.血液与抗凝剂比例不当；血液与抗凝剂比例不当；6.6.采血点，器具不洁；采血点，器具不洁；7.7.采血过程有空气进入采血过程有空气进入；8.8.全血放置时间太长；全血放置时间太长；9.9.离心力过大。离心力过大。防止溶血的建议标准化操作标准化操作正确和合理使用抗凝剂！正确和合理使用抗凝剂！脂血的干扰产生原因产生原因高蛋白饮食高蛋白饮食空腹时间不够空腹时间不够输入脂肪乳及营养制剂；输入脂肪乳及营
17、养制剂；干扰机制干扰机制脂类取代水，脂类取代水，浊度干扰，光吸收增加浊度干扰，光吸收增加，正确使用抗凝剂正确使用抗凝剂目的：需血浆或全血目的：需血浆或全血特别注意特别注意： 种类种类 剂量剂量 比例：多比例：多血球破裂血球破裂 少少-部分凝集部分凝集不抗凝血标本的采集不抗凝血标本的采集普通生化普通生化肝炎类肝炎类激素，肿瘤标志物激素，肿瘤标志物血液标本的采集血液标本的采集-生化检验生化检验特殊生化检测：蛋白电泳蛋白电泳-必须用血清必须用血清-不得反复冻溶；不得反复冻溶；血氨血氨-置于无氨的玻璃器皿中，放于冰置于无氨的玻璃器皿中，放于冰水中，快速送检；水中，快速送检；乳酸乳酸-用全血或血浆，不可
18、用止血带；用全血或血浆，不可用止血带；血气分析血气分析-采集动脉血采集动脉血2.0ml，肝素抗凝；肝素抗凝；血液标本的采集血液标本的采集-生化检验生化检验特殊生化检测糖耐量：按要求抽5次空腹，30，60，120，180-普通管肌酐廓清：留24小时尿，同时抽血2.0ml。选择合适的抗凝剂血常规：EDTA-Na2/EDTA-K2：静脉采静脉采血血2.0ml;血沉：枸橼酸钠抗凝，采血枸橼酸钠抗凝，采血1.6ml.(蔗糖蔗糖水试验同）水试验同）酸溶血酸溶血(Hams)试验：试验：普通管普通管2ml.（查查狼疮细胞，狼疮细胞，24小时血块退缩同）小时血块退缩同）碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（AKP)积分：积分
19、：送化验单！送化验单！选择合适的抗凝剂血凝及血栓分析(包括D-二聚体）：枸橼酸钠枸橼酸钠/柠檬酸钠柠檬酸钠空腹采血空腹采血4.0ml,4小小时内测定时内测定；血流变：肝素抗凝，空腹采血肝素抗凝，空腹采血4.5ml,2小小时内作完；时内作完；细菌培养：取静脉血取静脉血510ml，以无菌以无菌手续立即注入专用培养瓶，轻轻摇匀，手续立即注入专用培养瓶，轻轻摇匀，立即送检立即送检保温！保温！选择合适的抗凝剂选择合适的抗凝剂流式细胞项目一般要求：一般要求：EDTA-K3抗凝，采血抗凝，采血0.52ml;6h内测完内测完-冷藏保存。冷藏保存。活化血小板分析：不扎止血带，弃去活化血小板分析：不扎止血带，弃去
20、前前1.0ml血，轻摇匀后立即送检。血，轻摇匀后立即送检。标本的保存及运输标本的保存及运输标本处置不当，可因血细胞的代谢，蒸标本处置不当，可因血细胞的代谢，蒸发，化学反应，微生物降解，渗透压改发，化学反应，微生物降解，渗透压改变，气体逸散等，使某些指标发生变化变，气体逸散等，使某些指标发生变化；Glu,CO2:降低；降低；K,TP,Cl:升高；升高；SB,CK被光分解被光分解。正确保存及运送标本正确保存及运送标本1.减少标本在室温下的放置时间减少标本在室温下的放置时间不超过不超过一小时；一小时；2.及时送检；及时送检；3.选者合适的存放选者合适的存放/运输条件运输条件-低温或室低温或室温；温；
21、4.尽量避光；尽量避光；5.避免剧烈碰撞或摇动避免剧烈碰撞或摇动。尿液标本的收集1.尿常规：晨尿尿常规：晨尿/饭后饭后23小时尿小时尿不超不超 过过2小时；小时；2.尿沉渣：晨尿！不得少于尿沉渣：晨尿！不得少于10ml.3.培养：留取晨尿中段尿培养：留取晨尿中段尿无菌无菌-专用管！专用管！4.尿生化定量：尿生化定量：24小时尿，记尿量；小时尿，记尿量；5.尿液蛋白分析：晨尿。尿液蛋白分析：晨尿。表表5：尿液常规检验标本的采集：尿液常规检验标本的采集：标本类型标本类型检查内容检查内容应用理由应用理由晨尿晨尿蛋白质蛋白质长时间浓缩标本、阳性率高长时间浓缩标本、阳性率高镜检镜检尿液的浓度及渗透压高，
22、细胞形态保尿液的浓度及渗透压高，细胞形态保存好存好细菌、亚硝酸细菌、亚硝酸盐、葡萄糖消盐、葡萄糖消耗试验耗试验尿液中膀胱内停留时间长，细菌有足尿液中膀胱内停留时间长，细菌有足够的生长时间，能充分对亚硝酸盐和够的生长时间，能充分对亚硝酸盐和糖起作用糖起作用随意尿随意尿下午下午2-4小时尿小时尿留留24小时尿小时尿留留12小时尿小时尿空腹尿空腹尿餐后尿餐后尿尿常规尿常规尿胆原尿胆原代谢物定量代谢物定量aDIS计数计数葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖方便、实用方便、实用临床意义大临床意义大避免尿液成分的时间差别避免尿液成分的时间差别尿沉渣定量尿沉渣定量糖尿病诊断糖尿病诊断糖尿病诊断糖尿病诊断尿液标本的收集防
23、污染：防污染：特别注意特别注意： 容器清洁容器清洁 停止用药停止用药3天天1周；周； 计量准确！计量准确！尿液细菌培养标本的采集：尿液细菌培养标本的采集： A A：标本的收集标本的收集：需在应用抗菌药物之前或停用抗菌需在应用抗菌药物之前或停用抗菌药药5d之后留取标本，尿液在膀胱内停留之后留取标本，尿液在膀胱内停留6-8h以上。以上。（1）清洁排尿法清洁排尿法：女性患者用肥皂或碘优清洗外女性患者用肥皂或碘优清洗外阴，然后以清水冲洗尿道口周围，擦干并排出前段尿阴，然后以清水冲洗尿道口周围，擦干并排出前段尿液后，留取中段尿；男性患者应翻转包皮冲洗，用液后，留取中段尿；男性患者应翻转包皮冲洗，用2%红
24、汞或红汞或1：1000新洁尔灭消毒尿道口。新洁尔灭消毒尿道口。（2）膀胱穿刺法膀胱穿刺法：穿刺时膀胱应充盈，皮肤严格穿刺时膀胱应充盈，皮肤严格消毒后用消毒后用19号或号或20号针头的注射器在耻骨联合距脐号针头的注射器在耻骨联合距脐1/3处穿刺。膀胱穿刺适应症有：有尿路感染的临床症状，处穿刺。膀胱穿刺适应症有：有尿路感染的临床症状，但中段尿细菌总数很低，又难确定感染源；婴幼儿新但中段尿细菌总数很低，又难确定感染源；婴幼儿新生儿不能用导管者；怀疑有厌氧菌感染。生儿不能用导管者；怀疑有厌氧菌感染。粪便的留取粪便的留取新鲜，足量，防污染！留取有粘液，脓液的部分留取有粘液，脓液的部分常规，细常规，细菌培
25、养；菌培养；疑有疑有2号病者号病者，粪便培养取液样部分，粪便培养取液样部分，并立即送检以便及时接种，不能延并立即送检以便及时接种，不能延误。误。痰及上呼吸道标本的采集：痰及上呼吸道标本的采集： A A：标本的采集标本的采集：自然咳痰，要求患者清晨留取，留取前用清自然咳痰，要求患者清晨留取，留取前用清水漱口水漱口3次，之后用力咳出。咳痰困难者用雾化蒸气吸入以利痰液次，之后用力咳出。咳痰困难者用雾化蒸气吸入以利痰液咳出。幼儿可以用手指轻叩胸骨柄上方以诱发咳痰；咳出。幼儿可以用手指轻叩胸骨柄上方以诱发咳痰；要求：要求：1.在用抗菌药前采集；在用抗菌药前采集；2.上呼吸道标本：通常采用无菌棉拭子。上呼
26、吸道标本：通常采用无菌棉拭子。B B：气管穿刺法：气管穿刺法：仅用于昏迷患者，由临床医师进行。仅用于昏迷患者，由临床医师进行。C C：纤维支气管镜抽吸纤维支气管镜抽吸：通常用于在给患者行纤维支气管镜通常用于在给患者行纤维支气管镜检查时顺便抽取。检查时顺便抽取。D D：胃液抽取法胃液抽取法：多用于可疑患有肺结核的患者在有可能将痰多用于可疑患有肺结核的患者在有可能将痰液咽下的情况时采取。液咽下的情况时采取。血液培养1.采集时间：一般在发热初期或发热高峰时采集，原则上选择在抗菌药物应用之前，对已用药而因病情不允许停药的患者，也应在下次用药前采集；血液培养2.采集的部位和采集频率：增加采样频率和多部位
27、采样，可提高阳性率，至少24小时内不同部位采集3次或更多次；3.标本采集的容量：采血量以每瓶810ml为宜，儿童和婴幼儿，分别采集样本35mL和12mL不等，骨髓采集量一般为12mL。血液培养注意事项：1.推荐每份标本最少同时做二种培养，需氧和厌氧；2.培养瓶必须温度平衡致室温；3.无菌程序采取病人血样本，先将标本注入厌氧瓶，再注入需氧瓶，严格防止将空气注入厌氧瓶中。血液培养注意事项：4.注入标本后的血培养瓶务必立即送至细菌室，切勿放冰箱存放；5.采集后的培养瓶在送检过程中应注意保温；尿液标本采集1.结合分枝杆菌及菌检查：用清洁容器，留24小时尿，取其沉渣1015ml送检。2.尿培养：（1）采
28、集第一次晨尿，原则上应选择在抗菌药物应用之前采集尿液，已使用抗菌药的，应停用三天再留取样本。（2）用水冲洗外阴部或尿道口，排尿弃去前段尿，留取中段尿10ml左右于无菌容器内，立即加盖送检。粪便标本的留取1.挑取脓血，粘液部位的粪便23g,液状粪便取絮状物于无菌容器内送检。2.要采集新鲜粪便做培养；3.腹泻病人应尽量在急性期采集标本（3天以内）。4.标本最好在用药前采集；5.用于厌氧培养的标本最好在床边接种。穿刺液标本1.严格无菌穿刺，用2%碘酊消毒要穿刺的皮肤。2.抽取标本放入无菌试管或小瓶内，立即送检（常温下15分钟内）。3.尽可能采集更多的液体，至少1ml,必要时可同时做厌氧培养。化脓和创伤标本1.尽可能在用药前采集，如已用药，请注明；2.用棉拭子采集标本后，应立即放入液体培养基内，送细菌室；3.怀疑有厌氧菌感染，同时做厌氧菌培养；4.烧伤面的浓汁，用无菌棉拭子多部位采集。其它体液其它体液脑脊液，胸腹水，关节液脑脊液，胸腹水，关节液 -新鲜，足量，不少于新鲜，足量，不少于1ml生化，生化，常规；常规；细菌培养细菌培养-无菌：采取，送检。无菌：采取，送检。谢谢！谢谢！
