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1、心脏病人心脏病人围术期管理的若干问题围术期管理的若干问题 北京阜外心血管病医院北京阜外心血管病医院 李立环李立环 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药冠心病病人冠心病病人麻醉前用药麻醉前用药 理想的麻醉前用药应使病人理想的麻醉前用药应使病人l l入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心l l心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%10%l l无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状冠心病人麻醉前用药处方处方l l适量的镇静或安定药l l参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的阻滞药和/或钙通道阻滞药 阻滞药和钙通道阻滞药选择原则l l劳力性心绞痛应以
2、阻滞药为主l l不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药l l术前心率偏快者，应加大阻滞药的药量l l血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量l l心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主阻滞药、钙通道阻滞药阻滞药、钙通道阻滞药选择原则选择原则l l手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump off-pump下手术，加大阻滞药的用量l l术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管 术毕气管拔管，应加大阻滞药和钙通道阻滞药的用量阻滞药和钙通道阻滞药注意事项l l冠心病病人一般对阻滞药和钙通道阻滞药难受良好l l心功能低下、心脏扩大、合并室壁瘤、不能难受心率减慢、尤其高度依赖交感张力维持心排血量者， 阻滞
3、药和钙通道阻滞药可促发循环灾难阻滞药作为术前用药的药物选择l充分考虑1选择性、内源性拟交感活性(ISA)及药代动力学l冠心病人不宜选用具有ISA作用的药物。而具有ISA作用的阻滞药则对瓣膜性心脏病人有一定益处阻滞药作为术前用药的药物选择l l美托洛尔为脂溶性，个体生物利用度差异显著。可通过血脑屏障l l阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔l l美托洛尔降压作用强于阿替洛尔，减慢心率作用弱于阿替洛尔l l美托洛尔可保护血管内皮功能。对梗死心肌有保护作用钙通道阻滞药作为术前用药的药物选择l l尼菲地平（nifedipine）虽是抗心绞痛的一线药物，但不适于单独作麻醉前用药。需与阻滞药合用l l地尔
4、硫卓为首选药物，但应注意个体化瓣膜性心脏病麻醉前用药l l严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，术前必须控制心室率l l在充分洋地黄准备的基础上，如心室率仍90/min，可谨慎给予小量的阻滞药或钙通道阻滞药，首选阻滞药血管紧张素转换酶抑制药l l心功能不全、高血压、冠心病术前常用l l可引起围术期顽固性低血压l l术前应考虑停药心脏病人围术期循环动力学的管理冠心病围术期循环动力学的管理 原则 维持心肌氧的供需平衡 避免加重心肌缺血避免增加心肌氧需（氧耗的因素l l心肌氧耗的影响因素有:l l心肌收缩力l l心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响l l心率围术期心肌氧需增加的原因l l通常是由于血
5、压升高和（或）心率增快所致l l心率增快： 增加心肌氧耗 舒张时间缩短冠脉血流下降 影响心肌血流的自动调节l l围术期维持稳定的心率，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），则明显有利于心肌氧的供需平衡 l l动脉压对心肌氧供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗；冠脉灌注压力增加改善心肌血供。血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定冠心病人的前负荷l l左左心心每每搏搏排排血血量量与与LVEDVLVEDV密密切切相相关关，但但LVEDVLVEDV增增加加使使LVEDPLVEDP升升高高16mmHg16mmHg以以上上则则明明显显增增加加心心肌
6、肌氧氧耗耗l l心心排排血血量量低低下下的的病病人人应应维维持持较较高高的的LVEDPLVEDP（141418mmHg18mmHg）外外，LVEDPLVEDP不不宜宜超超过过16mmHg16mmHg（合合并并瓣膜病变者除外）瓣膜病变者除外）l l冠冠心心病病病病人人的的最最佳佳前前负负荷荷应应为为能能维维持持循循环环和和内内环环境稳定、保证组织脏器灌注的最低前负荷境稳定、保证组织脏器灌注的最低前负荷冠心病人的心肌收缩力l l心功能差者应维护心肌收缩力l l术前无心肌梗死病史、心功能尚好者，应适度地抑制心肌的收缩力，尤其对左主干、冠脉病变广泛者l l 外科手术刺激必然要激活交感神经反应，麻醉难以
7、完全避免。强烈的刺激如气管插管、切皮、胸骨纵切等可伴有血液动力学的变化使心肌缺血。不要总以单一麻醉来控制血液动力学，可给予抗心绞痛药来保护心肌避免减少心肌氧供l l心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量l l冠脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间l l冠心病病人自动调节的压力范围的下线上扬，围术期血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此Poisseuille公式冠脉血流Q=r4P/8Ll l（r半径，P驱动压，L管长，黏度）l l冠脉口径的舒缩，以r的4次方影响冠脉的血流量l l围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛至关重要维持心肌氧的供需平衡应力求做到l l血血压压的的变变化化（升升高高
8、或或降降低低不不应应超超过过术术前前数数值值的的2020l l平平均均动动脉脉压压（MAPMAP）肺肺毛毛细细血血管管嵌嵌压压（PCWPPCWP）55mmHg55mmHgl lMAPMAP（以以mmHgmmHg计计）与与心心率率的的比比值值1 1；CPBCPB前前大大于于1.21.2l l维持收缩压在维持收缩压在90mmHg90mmHg以上以上l l尤尤 其其 应应 避避 免免 在在 心心 率率 增增 快快 的的 同同 时时 血血 压压 下下 降降瓣膜性心脏病循环动力学管理的原则l l依病理生理改变及心功能不同而异依病理生理改变及心功能不同而异l l病理生理的共性为跨瓣膜血流异常使心腔的（压病
9、理生理的共性为跨瓣膜血流异常使心腔的（压力或容量）负荷增加，心脏的有效心输出量下降力或容量）负荷增加，心脏的有效心输出量下降l l关键是围术期尽量保护各种代偿机制来维持有效关键是围术期尽量保护各种代偿机制来维持有效心输出量心输出量l l处理应首先针对病变最严重的瓣膜，同时又要考处理应首先针对病变最严重的瓣膜，同时又要考虑另一病变瓣膜的情况虑另一病变瓣膜的情况瓣膜狭窄为主要病变的管理原则l l关键是避免心动过速，维持心率在关键是避免心动过速，维持心率在100bpm100bpm以内以内l l必必须须避避免免恶恶化化肺肺循循环环高高压压的的因因素素，必必要要时时给给予予前前列腺素、硝酸甘油或吸入列腺
10、素、硝酸甘油或吸入NONO控制肺循环高压控制肺循环高压l l因因肺肺循循环环高高压压导导致致的的右右心心功功能能衰衰竭竭所所引引起起的的低低血血压压，须须行行强强心心治治疗疗，不不宜宜给给予予缩缩血血管管药药物物提提升升血血压，以免加重肺循环高压，恶化右心衰竭压，以免加重肺循环高压，恶化右心衰竭主动脉瓣膜狭窄的管理原则l l须维持窦性心律l l左心室肥厚、基础氧耗增加、冠脉灌注压降低、收缩期延长、舒张期冠脉灌注时间缩短，心肌氧供受损。麻醉处理类似冠心病瓣膜关闭不全为主要病变的管理原则l l维持较快的心率，以减少返流，避免心脏舒张期过负荷l l降低左心后负荷，维持较低的外周阻力，以增加前向血流，
11、减少返流l l因心功能不全，需强心治疗心力衰竭和低心排的治疗l l由于该类病人可发生肾上腺素能受体脱敏感，故磷酸二脂酶抑制剂、钙通道增敏剂（左旋希门丹 Levosimendan)）有其特殊的治疗价值l l由于衰竭的心脏需要代谢支持，大剂量的GIK液的治疗价值又重新引起重视。GIK可减少正性肌力药的需要量，降低围术期的死亡率和ICU的滞留时间肥厚性梗阻型心肌病病理生理l l心室壁肌和室间隔增厚使左室流出道狭窄，致心室壁肌和室间隔增厚使左室流出道狭窄，致使左心室排血受阻使左心室排血受阻l l左室流出道梗阻发生在收缩期，梗阻的程度变左室流出道梗阻发生在收缩期，梗阻的程度变异不定，随每次心搏而变化异不
12、定，随每次心搏而变化l l增强心肌收缩力，减少心室容量，降低血压的增强心肌收缩力，减少心室容量，降低血压的因素均加重梗阻因素均加重梗阻l l抑制心肌收缩力，增加前后负荷的因素则减轻抑制心肌收缩力，增加前后负荷的因素则减轻梗阻梗阻肥厚性梗阻型心肌病循环动力学管理原则l l适度的麻醉抑制心肌的收缩力l l避免应激反应l l保持前后负荷，避免使用血管扩张药l l维持“满意”的心率（略低于术前）和血压，避免使用增强心肌收缩力的药物l l阻滞药和钙通道阻滞药具有特殊的治疗价值心脏病人围术期心律失常先天性心脏病围术期心律失常l l循环动力学影响最为严重的为III度房室传导阻滞l l治疗最为有效为心脏起搏器
13、l l不提倡大剂量异丙肾上腺素l l某些手术应维持房室顺序起搏l l法略四联症等快速室上性心律失常消除病因后，应阻滞药治疗瓣膜性心脏病围术期心律失常l l最常见为心房纤颤最常见为心房纤颤l l房颤病人的心室率应控制在房颤病人的心室率应控制在70-80bpm70-80bpml l心心室室率率较较快快的的房房颤颤，补补加加快快速速洋洋地地黄黄药药，小小量量阻滞药治疗阻滞药治疗l l入手术室室率快，紧急大剂量麻醉性镇痛药诱导入手术室室率快，紧急大剂量麻醉性镇痛药诱导l l瓣膜未置换前房颤心律不宜转为窦性心律瓣膜未置换前房颤心律不宜转为窦性心律l l长间隙或室率较慢的房颤，停机前起搏器长间隙或室率较慢
14、的房颤，停机前起搏器l l停机前暂时的窦性心律，有利于血流动力学停机前暂时的窦性心律，有利于血流动力学主动脉瓣病变心律失常l l循环动力学（尤其循环动力学（尤其ASAS）对窦性心律的依赖性强）对窦性心律的依赖性强l l单单纯纯主主动动脉脉瓣瓣病病变变为为窦窦性性心心律律。房房颤颤可可能能合合并并其其它心脏病或为终晚期它心脏病或为终晚期l l伴有室性早搏，提示心肌缺血伴有室性早搏，提示心肌缺血l l高高动动力力性性心心律律失失常常阻阻滞滞药药、钙钙通通道道阻阻滞滞药药效效果果良好良好l l停停机机前前应应尽尽力力恢恢复复窦窦性性心心律律。结结性性心心律律阿阿托托品品、异丙无效，氨茶碱治疗异丙无效
15、，氨茶碱治疗病例一l l主动脉瓣置换、二尖瓣成型（72岁）l l关胸时发现心脏破裂再次转机l l手术修补破裂的心室，心脏复跳后仍出血l l手术修补破裂的心室，二尖瓣置换l l停机后心脏纱布压迫止血回ICUl l术后第3天出现室性早搏病例一l l处理uu利多卡因静注无效利多卡因静注无效uu负荷剂量胺碘酮负荷剂量胺碘酮150mg150mg血压下降，室早未见减血压下降，室早未见减少少治疗经过l l美托洛尔1mg，室早减少不明显，血压无变化l l美托洛尔1mg，室早减少l l胺碘酮30+20mg，室早消失，静脉胺碘酮少量维持l l二小时内无心律失常，停药l l病人未再出现心律失常冠心病围术期心律失常l
16、 l冠冠心心病病病病人人的的心心律律失失常常由由心心肌肌缺缺血血引引起起，心心肌肌缺缺血加重常使之恶化血加重常使之恶化l l术术前前频频发发室室性性期期外外收收缩缩或或短短阵阵室室性性心心动动过过速速，麻麻醉中易于发生室颤醉中易于发生室颤l l术术前前房房性性期期外外收收缩缩，术术后后易易于于发发生生心心房房纤纤颤颤，术前心房纤颤，麻醉中易于发生低血压术前心房纤颤，麻醉中易于发生低血压围术期心律失常处理的原则围术期心律失常处理的原则l l严防仅治疗心电图而忽略病人及心律失常所引起的问题l l处理时要考虑麻醉、通气的影响l l药物治疗心律失常之前，必需排除这些因素l l决定治疗方案之前，须认识心
17、律失常对血流动力学的影响 左室功能失常，难以耐受心率变化，过缓心率减少心排血量。心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受。另心动过速减少心室充盈时间，每搏量降低。须仔细寻找既能维持CO，又不明显增加心肌氧耗的平衡点l l心功能差避免过分交感兴奋。过分交感兴奋明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失常l l心肌缺血时心房收缩可达每搏量的35，丧失则心脏失代偿，应维持窦性心律l l冠心病人围术期快速性心律失常对阻滞药反应良好l l消除可能引起心律失常的原因之后，窦性心动过速用阻滞药治疗。效果不佳，可谨慎静注新斯的明。但由于冠状动脉张力的周期性变化，清晨不宜使用新斯的明l l室性心律失常如与心
18、肌缺血有关，应积极进行抗缺血治疗，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治疗难以取得良好效果l l心脏高动力时心律失常应首先降低心肌氧耗，阻滞药或钙通道阻滞药即可消除室性期外收缩或短阵室性心动过速l l缓慢心率时期外收缩可能具有逸搏性质，应首先提升心率l l术中新发生的房颤对血流动力学的剧烈影响须即刻治疗。首选为电击去颤。不宜一味用药物治疗，丧失救治机会l l镁盐、胺碘酮、阻滞药对防治房颤可能有效l l术后可能发生房颤者，术中应放置起搏器 阻滞药、钙通道阻滞药抑制心肌收缩力原则l l阻滞药、钙通道阻滞药的剂量仅应抑制围术期刺激状态下心肌收缩力的增强。不应抑制静息、非刺激状态下的心肌收缩力l l阻滞药、
19、钙通道阻滞药的剂量必须避免对心功能差者的心肌收缩力的抑制病例二l l体外循环下冠脉搭桥 术前病情偏重，术前病情偏重，EFEF约约4040， 未放置漂浮导管未放置漂浮导管停机时给予停机时给予0.03ug/kg/min0.03ug/kg/min肾上腺素辅助循环肾上腺素辅助循环静注鱼精蛋白循环尚稳定静注鱼精蛋白循环尚稳定鱼精蛋白注射后约鱼精蛋白注射后约5min5min血压下降，加大肾上腺血压下降，加大肾上腺素用量血压上升素用量血压上升数分钟后出现下列临床征象数分钟后出现下列临床征象病例二l l临床症状l l急性肺水肿，粉红色泡沫样痰l l高气道压力l l心电图ST段明显抬高l l反复恶性心律失常：室
20、速、室颤l l低血压(SBP7075mmHg) )治疗经过l l美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率 ，心率减慢约34bpml l美托洛尔1mg后血压上升到808590mmHg，室速室颤消失，ST段恢复，循环稳定l l小量艾司洛尔+尼卡地平持续静注，病人恢复心脏复苏期间的心律失常l l顽固性室颤：心脏复苏期体温34，血气、电介质正常、除颤电极板及除颤器工作正常，23次除颤不成功l l常见情况：左室肥厚、心肌保护欠佳、冠心病、主动脉瓣病变、Marfan综合症等心脏复苏期间顽固性心律失常处理l l首首先先检检查查血血气气、电电介介质质，除除颤颤电电极极板板的的大大小小及及接接触、除
21、颤器有无故障触、除颤器有无故障l l重重新新阻阻断断升升主主动动脉脉，灌灌注注温温血血心心脏脏停停跳跳液液，心心电电完全静止后再开放升主动脉完全静止后再开放升主动脉l l灌灌注注压压较较低低、心心脏脏张张力力低低、室室颤颤波波细细小小，应应提提升升灌灌注注压压，增增强强心心脏脏张张力力。室室颤颤波波粗粗大大活活跃跃后后再再行行除颤。药物选用麻黄素、肾上腺素等除颤。药物选用麻黄素、肾上腺素等心脏复苏期间顽固性心律失常处理l l灌注压较高、心脏张力较强的顽固性室颤，可给予降低灌注压、心肌张力及应激性的药物，如维拉怕米、地尔硫卓等l l灌注压不高、心脏张力较强的顽固性室颤，可给予阻滞药或III类抗心律失常药普罗帕酮
