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1、危重症患者的营养支持 张曼主要内容主要内容危重症与营养支持危重症与营养支持1肠内营养支持肠内营养支持2肠内营养监测肠内营养监测344肠内营养的注意事项肠内营养的注意事项危重症与营养支持危重症与营养支持危重症患者的代谢变化危重症患者的代谢变化1危重症患者的营养支持目的危重症患者的营养支持目的2营养支持的评估营养支持的评估3危重症患者的营养支持原则危重症患者的营养支持原则45危重症患者的能量补充原则危重症患者的能量补充原则危重症患者的代谢变化糖代谢糖代谢紊乱紊乱能量消耗能量消耗增加增加蛋白质分蛋白质分解代谢解代谢加速加速脂肪代脂肪代谢紊乱谢紊乱BEE、REE危重患者的营养支持目的1 2 3供给细胞
2、代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症营养支持的评估营养状态营养状态的的测定方法测定方法能量与蛋能量与蛋白质白质需要量需要量的的评估评估包括：包括：营养状态的测定方法v营养筛查工具 营养筛查表（NRS2002）v人体测量：体重 体重指数(BODY MASS INDEX):BMI = 体重kg/身高2(m2)、皮褶厚度、上臂围v生化及实验室检查：蛋白质测定（血红蛋白、血清白
3、蛋 白、血清前蛋白、白肌酐身高指数、 氮平衡、血浆氨基酸谱测定） 免疫测定（总淋巴细胞计数、免疫 球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应）能量与蛋白质需要量的评估v能量需要评估能量需要评估 (kcal)(kcal)BEEBEE（男）：（男）： 66.5+13.7W+0.5H-6.8A66.5+13.7W+0.5H-6.8ABEEBEE（女）：（女）： 66.5+9.6W+1.7H-4.7A66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEEAEE： BEE*AF*IF*TFBEE*AF*IF*TFW为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁），AF为活动系数，IF为应激系数，TF为体温系数v蛋白质需要量评
4、估蛋白质需要量评估氮平衡（氮平衡（g/dg/d）: : 氮摄入氮排出氮摄入氮排出 膳食或静脉营养膳食或静脉营养溶液中蛋白质量溶液中蛋白质量(g)(g) ( (尿中尿尿中尿素氮素氮+ +) ) 6.25g 6.25g 氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负氮平衡危重症患者的营养支持原则其他其他选择适宜选择适宜的营养支的营养支持时机持时机控制应激控制应激性高血糖性高血糖选择适宜选择适宜的营养支的营养支持途径持途径合理的能合理的能量供给量供给危重症患者的营养支持原则危重症患者的营养支持原则危重病人能量补充原则v重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低允许性低热卡热
5、卡”原则（原则（20 - 25 kcal/kg20 - 25 kcal/kg dayday）；）；被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性允许性”低热卡喂养。低热卡喂养。v在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（的增加（30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg dayday）。）。11继续保持病人的营养状态，定期检查病人的营养情况可以不良营养支持的指征无有胃肠道是否有功能无功能有功能肠内营养长期营养支持（中心静脉）短期营养支持（周围静脉）肠外营养营养支持途径的养支持途径的选择肠外与肠内营养应用比例的变化
6、肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%20%20%80%7070年代年代年代年代ENPN20%20%20%80%9090年代年代年代年代ENPN10%10%10%90%现现在在在在肠内营养支持与护理肠内营养的适应症与禁忌症肠内营养的适应症与禁忌症1肠内营养的途径肠内营养的途径2肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式3肠内营养的并发症与护理肠内营养的并发症与护理4禁忌症v严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，v建议暂时停用肠内营养。肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化输注途径输注途径有
7、有 / / 无无 内内 镜镜 辅辅 助助长期长期 4w4w 内内 镜镜 辅辅 助助外外 科科 手手 术术胃管胃管 十二指肠十二指肠管管胃胃造口造口喂喂养养胃造口胃造口十二指肠十二指肠空肠喂养空肠喂养空肠空肠造口喂养造口喂养短期短期 4w 44周周? ? 管饲喂管饲喂养养输注方式输注方式输注方式输注方式操作方法操作方法适用范围适用范围患者耐受程度患者耐受程度优点优点缺点缺点一次性一次性输注输注每次每次200 ml200 ml，每日，每日6-86-8次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管难以耐受难以耐受易引起腹胀、易引起腹胀、腹泻、恶心腹泻、恶心呕吐，增加呕吐，增加护士工作量护士工作量间歇性间歇性重力滴
8、注重力滴注每次每次250-500 250-500 mlml，速率，速率450 450 ml/hml/h，每日，每日4-64-6次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管胃肠道正常胃肠道正常或病情不严或病情不严重时可耐受重时可耐受下床活动时下床活动时间增加，类间增加，类似正常摄食似正常摄食的间隔时间的间隔时间增加护士工增加护士工作量作量胃肠道并发胃肠道并发症仍较多症仍较多连连续续输输注注（泵入）（泵入）12-24h12-24h泵辅泵辅助小肠输注助小肠输注危重病人危重病人空肠造口空肠造口耐受性好耐受性好并发症少并发症少副反应轻副反应轻容易接受容易接受活动时间少活动时间少肠内营养监测p 体位体位p 胃内残留量
9、胃内残留量（GRVGRV）p 合理喂养合理喂养p 血糖监测血糖监测p BMIBMIp 生化指标生化指标p 肠内营养观察表肠内营养观察表肠内营养肠内营养实施过程中，实施过程中， 我们需要关注我们需要关注什么？什么？体位v抬高床头抬高床头30-4530-45v保持鼻饲后保持鼻饲后30-60min30-60min胃内残留量（GRV）1.1.胃内残留量胃内残留量200 ml200 ml，维持原速度；，维持原速度；2.2.胃内残留量胃内残留量100 ml100 ml，增加输注速度，增加输注速度20ml/h20ml/h；3.3.胃内残留量胃内残留量200 ml200 ml，暂停输注或暂停输注速度，暂停输注
10、或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（爱维莫潘）；（C C级推荐）级推荐）合理喂养1 鼻饲及鼻饲治疗后3060分钟内,尽量避免翻身、叩背。2 规范输注3 把握三个“度”：速度、浓度、温度 输注速度，起始“慢” 营养浓度，稀释“低” 营养温度，加热“暖”4 管饲药物应将药物充分研磨、溶解后再进行管饲,并以3050ml温开水冲洗,避免药物颗粒阻塞管路。输注方式 ：营养泵控制输注速度（A级）量：第一日500ml，尽早（2-5天内）达到全量1500
11、ml（D级）。速度：第一日20-50ml/h以后每12-24小时增加20ml/h，最大速率为100ml/h。温度应保持在37。血糖监测p应激性高血糖应激性高血糖ICUICU中普遍存在的一种临床现象中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素血糖监测v 对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A 级推荐）。vEN开始1小时后测血糖，此后每2小时测一次，稳定后测血糖q4h。v血糖正常患者，每周检测血糖 13次。v血糖控制在7.8-10mmol/l。v糖尿病患者选用糖尿病适用型配方（缓慢泵注，B 级推荐）v使用持续胰岛素泵
12、入法控制血糖，使用无糖型EN制剂。BMIv体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）v每周测量体重、身高v正常18.5-23.9，超重24，偏胖2427.9，肥胖28。生化指标v血清白蛋白/血清前蛋白 血清白蛋白（ALB）相对其他内脏蛋白如转铁蛋白等更稳定，较少受疾病影响，能反映患者蛋白营养状况，同时也是反映脑卒中严重程度的一个有效的预测指标，但是由于其半衰期达20 d，难以反映短期的营养状况变化。而血清前蛋白（PA）的半衰期只有0.5-1.9 d，在判断蛋白质急性改变方面较清蛋白更为敏感 ,电泳法正常值为0.280.35g/L。v总淋巴细胞计数（TLC） 是反应免疫功能的简易指标，在细胞防御功能低下，或营养不良TLC降低。评价标准：（2.5-3.0）109/L为营养正常，（1.8-1.5）109/L为轻度营养不良，（1.5-0.9）109/L为中度营养不良，低于0.9109/L为重度营养不良。v肠内营养支持路径 为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，当肠道有功能，且能安全使用时，应用它应用它”的原则，安全地应用肠内营养的原则，安全地应用肠内营养
