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1、第二十九章第二十九章作用于血液及造血器官的药物作用于血液及造血器官的药物胡国新胡国新抗CHF 药物1.1.肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛醛固固酮酮系统抑制药系统抑制药2 2. .利尿药利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等3 3. .受体阻断药受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛等4.4.强心苷类强心苷类 地高辛：地高辛： 作用、机制、应用、不良反应 抗心绞痛药 硝酸酯类: 基本作用、抗心绞痛作用、机制、应用、不良反应 肾上腺受体拮抗药：作用、应用 钙通道阻断药：作用、应用 合用3作用于血液系统药物-血液系统存在凝血凝血和纤溶纤溶两大系统；处于平衡状态。-凝血过度血栓形成血栓形成-纤溶亢进出血出血血
2、栓分为: A系统(白色血栓白色血栓） V系统(红色血栓红色血栓）前者：血管内皮破损胶原暴露血小板聚集后者：血管收缩血流缓慢凝血因子激活4第一节 抗凝血药 P283 血液凝固：是由一系列凝血因子参与的蛋白质水解过程，为“瀑布式”的连锁反应 血液凝固三阶段由内、外源性凝血系统作用下产生凝血酶原激活凝血酶原激活物物(a-Ca+-a)PL激活凝血酶原激活凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联交联5 【来源和化学】 肝素因最初得自肝故名。目前肝素多自猪肠粘膜和猪、牛猪肠粘膜和猪、牛 肺脏肺脏中提取。肝素为的粘多糖硫酸粘多糖硫酸酯酯。 存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞中，具强酸性强
3、酸性。第一节 抗凝血药肝素(heparin)6第一节 抗凝血药肝素(heparin)【体内过程】 肝素是带大量阴电荷大量阴电荷的大分子，不易通过生物膜，口服不被吸收口服不被吸收，需静脉给药。 60%集中于血管内皮，大部分经肝肝单核单核- -巨噬细胞系统破坏巨噬细胞系统破坏，极少以原形从尿排出。 肝素抗凝活性t1/2与给药剂量有关，静脉注射100U/kg 、 40OU/kg 、 80OU/kg, 抗凝活性 t1/2分别为 lh 、 2.5h、 5h 。 肺栓塞及肝硬化患者肺栓塞及肝硬化患者t t1/21/2延长。延长。7药理作用药理作用: :抗凝血作用（快；强；体内、外抗凝）抗凝血作用（快；强；
4、体内、外抗凝）机制：肝素与AT-结合，加速加速AT-灭活灭活a、 a、 a、a、a。调脂作用调脂作用促进促进LPLLPL从组织释放到血浆从组织释放到血浆，加速水解CM和VLDL抗炎作用抗炎作用抑制血管平滑肌增生、抗血管内膜增生抑制血管平滑肌增生、抗血管内膜增生抑制血小板聚集抑制血小板聚集继发、抑制凝血酶继发、抑制凝血酶第一节 抗凝血药肝素(heparin)8肝素的抗凝作用机制图解肝素肝素AT-肝素肝素 AT-aIXaXa内源性凝血系统灭活共同通路灭活血小板聚集受抑制抗凝血作用灭活加速凝血酶9临床应用临床应用: :防血栓栓塞性疾病防血栓栓塞性疾病 深部静脉血栓和肺血栓、心肌、脑梗死防弥散性血管内
5、凝血防弥散性血管内凝血(DIC) 早期应用心血管手术和操作心血管手术和操作体外抗凝体外抗凝 体外循环；血液透析第一节 抗凝血药肝素肝素(heparin)(heparin)10不良反应：不良反应：3自发性出血 轻症停药 重症鱼精蛋白重症鱼精蛋白3长期使用可致骨质疏松和骨折3短暂性血小板减少症 3偶发过敏禁忌症：出血禁忌症：出血 过敏过敏 3出血倾向性血液病出血倾向性血液病 血友病、血小板减少和血小板功能不全、3肝素过敏、肝肾功能不全3组织溃破 颅内出血、活动性肺结核、产后、流产、外伤及手术等第一节 抗凝血药肝素肝素(heparin)(heparin)11 与碱性药物同时应用，与碱性药物同时应用，
6、heparin失去抗凝活性；失去抗凝活性； Heparin与阿司匹林、非甾体抗炎药、双嘧达莫、与阿司匹林、非甾体抗炎药、双嘧达莫、右旋糖酐合用，可增加出血的危险；右旋糖酐合用，可增加出血的危险； Heparin与肾上腺皮质激素、依他尼酸合用，可导与肾上腺皮质激素、依他尼酸合用，可导致胃肠道出血；致胃肠道出血； Heparin与胰岛素或磺酰脲类合用可导致低血糖；与胰岛素或磺酰脲类合用可导致低血糖； Heparin与血管紧张素转化酶抑制药合用可能引起与血管紧张素转化酶抑制药合用可能引起高血钾；高血钾； 静脉同时应用静脉同时应用heparin和硝酸甘油，可降低和硝酸甘油，可降低heparin活性活性
7、。 【药物相互作用】12低分子量肝素（LMWH）低分子肝素与肝素的不同点：低分子肝素与肝素的不同点：分子量低分子量低6.5kDa6.5kDa作用只需与作用只需与AT-AT-结结合合选择性的灭活选择性的灭活aa半衰期不同半衰期不同延长延长维持维持12h12h抗血栓作用与致出血作用分离抗血栓作用与致出血作用分离不易引起血小板减少症不易引起血小板减少症临床应用、不良反应、禁忌症与肝素相似13低分子量肝素常用制剂:-依诺肝素 (enoxaparin)-替地肝素 (tedelparin)-弗希肝素 (fraxiparin)-洛吉肝素 (logiparin)-洛莫肝素 (lomoparin) 等用于： 预
8、防骨外科手术后深静脉血栓形成、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和血液透析、体外循环等。14香豆素类(coumarins) 常用药物：双香豆素 (dicoumarol) ；华法林 (warfarin，苄丙酮香豆素) 醋硝香豆素 (acenocoumarol，新抗凝) 体内过程：1.PO1.PO吸收快而完全吸收快而完全2.2.血浆蛋白结合率高达血浆蛋白结合率高达9999以上以上3.3.久久;t;t1/2 1/2 40h40h15香豆素类(coumarins) 药理作用及机制：药理作用及机制： 口服有效；慢久；只体内抗凝口服有效；慢久；只体内抗凝 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂 vitK vitK参与的
9、凝血因子参与的凝血因子、前体前体 及内源性抗凝血蛋白及内源性抗凝血蛋白S S和和C C的的 - -羧化作用羧化作用 香豆素类作用下香豆素类作用下凝血因子不能活化。凝血因子不能活化。 临床应用：临床应用： 防血栓形成防血栓形成16香豆素类(coumarins) 不良反应：不良反应： 自发性出血静注大剂量Vit K 或输新鲜血 药物的相互作用：药物的相互作用：1.降低其抗凝作用药有：肝药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠等。2.增强其抗凝作用药有：(1）能置换其与血浆蛋白结合的药： 保泰松、消炎痛、乙酰水杨酸。(2）抑制肠道VitK合成的药：广谱抗生素。17第二节 纤溶药和纤溶抑制药 体内纤溶过程： 是一
10、系列蛋白酶催化的连锁反应 三阶段： 1.血浆、组织的前激活剂活化为纤溶激活剂纤溶激活剂 2.纤溶酶原转为纤溶酶纤溶酶 3.纤维蛋白分解或纤维蛋白酶降解纤维蛋白酶降解18纤溶药血栓溶解药 将纤溶酶原转换成纤溶酶 1. 1.链激酶（链激酶（streptokinase)streptokinase) 与纤溶酶原结合并使其转为纤溶酶 2. 2.尿激酶（尿激酶（urokinase)urokinase)直接激活纤维蛋白溶酶原 3. 3.阿尼普酶阿尼普酶 （anistreplase)anistreplase) 链激酶人赖纤维蛋白溶酶原形成的复合物有选择性（较易进入凝血块） 4. 4.重组葡激酶（重组葡激酶（s
11、traphylokinase)straphylokinase)直接激活，具有特异性 5. 5.组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(t(tPA -teplase)PA -teplase)激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶 。-替普酶P28819纤溶药 临床应用： 治疗急性血栓性疾病 急性肺栓塞；急性肺栓塞； 深部静脉血栓深部静脉血栓 急性心肌梗死；急性心肌梗死； 脑血栓形成脑血栓形成 不良反应： 1.严重出血 可用氨甲苯酸（PAMBA）对抗 2.过敏 3.一过性低血压20纤溶抑制药 氨甲苯酸（PAMBA)-对羧基苄胺 竞争性抑制纤溶酶原激活因子纤溶酶原激活因子 临床应用临床应用 ：
12、主要用于纤溶所致出血纤溶所致出血 手术出血手术出血，对癌症 出血、创伤出血及非纤溶引起的出血无效 不良反应不良反应 ： 血栓 诱发心肌梗死 氨甲环酸21第三节 抗血小板药 一、抑制血小板代谢药一、抑制血小板代谢药 环氧酶抑制药环氧酶抑制药 阿司匹林阿司匹林(asprin) 1.环氧化酶不可逆性乙酰化，抑制TXA2的合成 2.部分的抑制抗纤溶蛋白原溶解导致的血小板激活 3.抑制血小板t-PA的释放 TXA2合成酶抑制药和合成酶抑制药和TXA2受体阻断药受体阻断药 利多格雷利多格雷 (ridogrel)(ridogrel) 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 双嘧达莫双嘧达莫(dipyridamol
13、e) 1.抑制磷酸二酯酶，激活腺环酶cAMP 2.增强PGI2的活性；促进PGI2生成. 3.轻抑环氧酶 TXA222抗血小板药 二、阻碍二、阻碍ADP介导的血小板活化药物介导的血小板活化药物3噻氯匹定噻氯匹定 (ticlopidine) 3不可逆性的的抑制ADP与受体的结合3抑制ADP诱导的GPa和GPa受体复合物与纤维蛋白结合点的暴露3氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel波立维波立维)23抗血小板药 三、凝血酶抑制药三、凝血酶抑制药 阿加曲斑（阿加曲斑（argatroban）与凝血酶的催化部位结合抑制其蛋白酶水解作用抑制凝血酶诱导的血小板凝集及分泌治疗安全范围窄过量无对抗剂治疗安全范围
14、窄过量无对抗剂 水蛭素（水蛭素（hirudin）抑制凝血酶的蛋白水解功能抑制纤维蛋白的生成抑制凝血酶诱导的血小板凝集及分泌 四、血小板膜糖蛋白四、血小板膜糖蛋白b/a 受体阻断药受体阻断药-fiban -非班非班 拉米、替罗、珍米罗、夫雷、希拉拉米、替罗、珍米罗、夫雷、希拉24第四节 促凝血药 维生素维生素K（vitamin K） 有有K K1 1K K2 2脂溶吸收需胆汁；脂溶吸收需胆汁；K K1 1由食物中摄取，由食物中摄取， K K2 2肠细菌产生。肠细菌产生。K K3 3K K4 4人工合成水溶性是药物。人工合成水溶性是药物。 药理作用：药理作用： 作为羧化酶的辅酶参与凝血因子、前体及
15、抗凝血蛋白S、C的活化 K K3 3微量脑室内给药有明显镇痛，可被纳洛酮对微量脑室内给药有明显镇痛，可被纳洛酮对抗。抗。25第四节 促凝血药 维生素维生素K（vitamin K） 临床应用临床应用 梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、长期用广谱抗生素 早产儿、新生儿出血 香豆素类过量出血 水杨酸钠等所致出血 镇痛 不良反应不良反应 K1低剂量快速注射低血压 K3/K4（氧化性）（氧化性）较大剂量可致新生儿、早产儿的溶血性贫血、高胆红素血症凝血酶凝血酶(thrombin) 直接作用纤维蛋白原直接作用纤维蛋白原26第五节 抗贫血药及造血细胞生长因子 贫血概述 发生贫血的常见原因来源减少来源减少 血红蛋白合
16、成障碍： 叶酸 、 VitB12、铁缺乏或摄入减少 红骨髓造血功能异常丢失过多丢失过多 细胞破坏过多、慢性失血等需求增多需求增多 生理性状态 治疗原则：缺什么缺什么-补什么补什么27抗贫血药 铁剂（铁剂（iron preparations） 【吸收与储存】 影响铁吸收的因素 无机铁以Fe2+吸收率最大，可溶性络合物的铁更易吸收 促进因素：促进因素：胃酸、VitC、果糖、半胱氨酸等 阻碍因素：阻碍因素：高磷、高钙、鞣酸（可使铁沉淀）、四环素（不溶性络合物） 铁转运 转铁蛋白；储存 铁蛋白 排泄 肠黏膜和皮肤C的脱落，1mg/日 【药理作用】 参与血红素的合成参与血红素的合成 参与细参与细胞色素、
17、过氧化物酶、过氧化氢酶等的合成。胞色素、过氧化物酶、过氧化氢酶等的合成。28抗贫血药 铁剂（铁剂（iron preparations） 【临床应用临床应用】 仅用于缺铁性贫血缺铁性贫血 口服一周RBC开始上升，10-14天达高峰，达正常需2-3月，血红蛋白正常后继续服2-3月 【不良反应不良反应】 胃肠道反应 恶心、上消化到不适、腹部绞痛便秘：Fe+与硫化氢结合急性中毒急性中毒（小儿误服）（小儿误服）去铁胺去铁胺29抗贫血药-叶酸（叶酸（folic acid） 【药理作用药理作用】 食物中叶酸和叶酸制剂进入体内被还原和甲基化为具有活性的5-甲基四氢叶酸。进入细胞后传递一碳单位，参与: 嘌呤核苷
18、酸的从头合成；嘌呤核苷酸的从头合成； 从尿嘧啶脱氧核苷酸从尿嘧啶脱氧核苷酸(dUMP)(dUMP)合成胸嘧啶脱合成胸嘧啶脱氧核苷酸氧核苷酸(dTMP)(dTMP)；明显影响明显影响DNADNA合成合成 促进某些氨基酸的互变促进某些氨基酸的互变 3031【临床应用临床应用】 1.巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 包括营养性;婴儿期和妊娠期巨幼红细胞性贫血. 2.恶性贫血恶性贫血 叶酸治疗可纠正血象，但不能但不能改善神经症状改善神经症状。 3.对叶酸对抗剂甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶苄氨嘧啶等所致巨幼红细胞性贫血，由于二氢叶酸还原酶抑制，应用叶酸无效，需用甲需用甲酰四氢
19、叶酸钙治疗。酰四氢叶酸钙治疗。抗贫血药-叶酸（叶酸（folic acid）07:09:4332 【体内过程体内过程】 维生素维生素B12与内因子结合才能在空肠被吸收。与内因子结合才能在空肠被吸收。 【药理作用药理作用】 1. 1.促进四氢叶酸循环利用促进四氢叶酸循环利用 维生素维生素B B1212缺乏会引缺乏会引起叶酸缺乏症状。起叶酸缺乏症状。 2. 2.维持神经组织髓鞘完整维持神经组织髓鞘完整 维生素B12缺乏，甲基丙二酰辅酶A积聚，导致异常脂肪酸合成，影响正影响正常神经髓鞘脂质合成，出现神经症状。常神经髓鞘脂质合成，出现神经症状。 对巨幼红细胞性贫血二药可以互相纠正对巨幼红细胞性贫血二药可
20、以互相纠正但但 神经症状必须用维生素神经症状必须用维生素B B1212治疗。治疗。 抗贫血药-维生素维生素B12B12（vitamin B12vitamin B12）3334【临床用途临床用途】 主要用于恶性贫血恶性贫血及巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血。 还可辅助治疗神经炎神经炎等。【不良反应及用药注意不良反应及用药注意】 维生素B12本身无毒本身无毒 但有可能引起过敏反应但有可能引起过敏反应, ,甚至过敏性休克甚至过敏性休克. . 抗贫血药-维生素维生素B12B12（vitamin B12vitamin B12）35 红细胞生成素(EPO) 最佳适应症慢性肾功能衰竭所致的贫血 粒细胞集落刺
21、激因子(G-CSF) -stim 粒细胞缺乏症 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF) 对骨髓有广泛的作用，抗贫血药-造血细胞生长因子造血细胞生长因子36第六节 血容量扩充药 右旋糖酐(dextran) 【药理作用药理作用】提高胶体渗透压中右中右低、小右低、小右降低血液粘滞性、改善微循环、抗凝、利尿 【临床应用临床应用】低血容量性休克，心绞痛，血管闭塞性脉管炎等 【不良反应不良反应】 过敏37P16028、能够溶解血栓的药物有、能够溶解血栓的药物有( )A肝素肝素 B. 组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物 C. 尿激酶尿激酶 D. 阿尼普酶阿尼普酶 E. 双嘧达莫双嘧达莫答案：答案：BCDP137B型题：第一个型题：第一个222107:09:4338谢谢！
