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1、内内 容容u定义定义u发病机制发病机制u分类分类u临床表现临床表现u诊断诊断u高血压次急症的药物治疗高血压次急症的药物治疗u高血压急症的治疗高血压急症的治疗u高血压急症不同临床类型的临床特点及处高血压急症不同临床类型的临床特点及处理理 高血压危象（高血压危象（hypertensive crisishypertensive crisis）定义为高血压患者在疾病发展）定义为高血压患者在疾病发展过程中或在某些诱因作用下血压显著的或急骤升高，舒张压大于过程中或在某些诱因作用下血压显著的或急骤升高，舒张压大于120mmHg120mmHg，同时伴有或不伴有心、脑、肾及视网膜等靶器官功能损害的一种严重危，同
2、时伴有或不伴有心、脑、肾及视网膜等靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合症。他是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强及生命的临床综合症。他是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高的结果。精神创伤。情绪波动、过度疲劳、寒烈收缩，导致血压急剧升高的结果。精神创伤。情绪波动、过度疲劳、寒冷刺激、气候变化和内分泌失调等为诱因，可发生于各种高血压患者（包冷刺激、气候变化和内分泌失调等为诱因，可发生于各种高血压患者（包括症状性高血压）。高血压危象本身是可以预防的，它的发生多是由于未括症状性高血压）。高血压危象本身是可以预防的，它的发生多是由于未应用抗高血压药物或者控制血压
3、的药物用量不足或者长期服用降压药物而应用抗高血压药物或者控制血压的药物用量不足或者长期服用降压药物而骤停服用，亦可发生于嗜铬细胞瘤突然释放大量儿茶酚胺者。临床上主要骤停服用，亦可发生于嗜铬细胞瘤突然释放大量儿茶酚胺者。临床上主要表现为血压突然升高，且升高幅度较大，常高达表现为血压突然升高，且升高幅度较大，常高达200270/120160mmHg200270/120160mmHg，原有症状加剧，常出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、心悸、气急、原有症状加剧，常出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、心悸、气急、视力模糊或暂时失明。有时因脑血管痉挛而导致半侧肢体活动失灵，更严视力模糊或暂时失明。有
4、时因脑血管痉挛而导致半侧肢体活动失灵，更严重时，还会出现烦躁不安、抽搐、昏迷等，若处理不及时，常危及生命。重时，还会出现烦躁不安、抽搐、昏迷等，若处理不及时，常危及生命。发病机制发病机制 多数学者认为是由于高血压患者在诱发因素的作用下，多数学者认为是由于高血压患者在诱发因素的作用下，血液循环中的肾素、血管紧张素血液循环中的肾素、血管紧张素、去甲肾上腺素和精氨、去甲肾上腺素和精氨酸加压素等收缩血管的物质突然急剧升高，引起肾出、入酸加压素等收缩血管的物质突然急剧升高，引起肾出、入球小动脉收缩。这种情况持续存在，导致压力性多尿，继球小动脉收缩。这种情况持续存在，导致压力性多尿，继而发生循环血容量减少
5、。血容量减少又发射性引起血管紧而发生循环血容量减少。血容量减少又发射性引起血管紧张素张素、去甲肾上腺素和精氨酸加压素生成增加，使循环、去甲肾上腺素和精氨酸加压素生成增加，使循环血中血管活性物质和血管毒性物质到达危险水平。全身小血中血管活性物质和血管毒性物质到达危险水平。全身小动脉收缩痉挛，外周阻力骤增，血压急剧升高，同时小动动脉收缩痉挛，外周阻力骤增，血压急剧升高，同时小动脉内皮细胞受损、血小板聚集，导致血栓素等有害物质释脉内皮细胞受损、血小板聚集，导致血栓素等有害物质释放形成血栓。组织缺血、缺氧，并伴有微血管病性溶血性放形成血栓。组织缺血、缺氧，并伴有微血管病性溶血性贫血及血管内凝血，组织缺
6、氧缺血，通透性增加，点状出贫血及血管内凝血，组织缺氧缺血，通透性增加，点状出血，形成坏死性小动脉炎，重要靶器官严重受损，高血压血，形成坏死性小动脉炎，重要靶器官严重受损，高血压危象发生。危象发生。分分 类类 现在国际上通常将高血压的急危重现在国际上通常将高血压的急危重症合称为高血压危象，分为高血压急症合称为高血压危象，分为高血压急症和高血压次急症。此类方法与以往症和高血压次急症。此类方法与以往我国有关高血压危象的分类方法有所我国有关高血压危象的分类方法有所不同。不同。 1.1.高血压急症高血压急症 如果高血压急性严如果高血压急性严重升高的同时伴有急性或者进行性靶器官重升高的同时伴有急性或者进行
7、性靶器官功能障碍（功能障碍（target-organ dysfunctiontarget-organ dysfunction）或（和）衰竭称为高血压急症，需要立即或（和）衰竭称为高血压急症，需要立即控制血压（不必降至正常），以保护或减控制血压（不必降至正常），以保护或减轻器官损害。轻器官损害。 高血压急症主要包括：高血压脑病、脑高血压急症主要包括：高血压脑病、脑血栓形成、颅内出血、不稳定心绞痛或急血栓形成、颅内出血、不稳定心绞痛或急性左心衰竭、肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、性左心衰竭、肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、肾衰竭、嗜铬细胞瘤危象及子痫。需在肾衰竭、嗜铬细胞瘤危象及子痫。需在1 1小小时内将血压
8、降至适当水平。时内将血压降至适当水平。 2.2.高血压次急症高血压次急症 高血压次急症是指患者高血压次急症是指患者血压明显升高，但不存在急性进行性器官功能损血压明显升高，但不存在急性进行性器官功能损伤或衰竭的证据。伤或衰竭的证据。 高血压次急症包括：较高的高血压次急症包括：较高的期高血压、高血期高血压、高血压伴有视盘水肿、妊娠高血压、围术期高血压等。压伴有视盘水肿、妊娠高血压、围术期高血压等。患者的血压水平可能接近高血压急症，也可能已患者的血压水平可能接近高血压急症，也可能已经经 有器官慢性受累的表现，但没有器官急性进行有器官慢性受累的表现，但没有器官急性进行性损伤的表现。多数患者是由于控制血
9、压的药物性损伤的表现。多数患者是由于控制血压的药物用量不足或者未应用抗高血压药物所致，而且通用量不足或者未应用抗高血压药物所致，而且通常是由于高血压以外的原因到急诊科就诊。这类常是由于高血压以外的原因到急诊科就诊。这类患者需在患者需在2424小时内将血压降至适当水平。在急诊小时内将血压降至适当水平。在急诊科可以给予口服降压药物，并根据患者的情况进科可以给予口服降压药物，并根据患者的情况进行行2424小时到几天的随访。小时到几天的随访。（一）症状（一）症状 发病突然，历时短暂，易复发。发病突然，历时短暂，易复发。SBPSBP升高程度比升高程度比DBPDBP显著（可达显著（可达200mmHg200
10、mmHg以以上），心率明显增快（上），心率明显增快（110110次次/ /分）。分）。高血压急症时伴有靶器官急性损害的高血压急症时伴有靶器官急性损害的症状。自主神经功能失调征象：烦躁症状。自主神经功能失调征象：烦躁不安、口干、多汗、心悸、手足震颤、不安、口干、多汗、心悸、手足震颤、尿频及面色苍白等。尿频及面色苍白等。（二）体格检查（二）体格检查 从评估血压开始，测血压时，如果从评估血压开始，测血压时，如果患者的周围血管明显减弱，须测量两患者的周围血管明显减弱，须测量两侧上、下肢血压，检查桡动脉及颈动侧上、下肢血压，检查桡动脉及颈动脉搏动，脉搏缺失则提示有主动脉夹脉搏动，脉搏缺失则提示有主动脉夹
11、层。认真进行包括意识在内的心脑血层。认真进行包括意识在内的心脑血管系统的检测，对于判定靶器官受累管系统的检测，对于判定靶器官受累程度及发现继发性高血压的原因等均程度及发现继发性高血压的原因等均有益处。有益处。（三）实验室检查（三）实验室检查 应尽快进行，尿沉渣镜检，有无蛋白尿、应尽快进行，尿沉渣镜检，有无蛋白尿、血尿或（和）细胞管形，管形尿提示有肾血尿或（和）细胞管形，管形尿提示有肾实质疾病，电解质紊乱，尤其是低钾或低实质疾病，电解质紊乱，尤其是低钾或低镁血症，则增加心律失常的风险。心电图镁血症，则增加心律失常的风险。心电图对于诊断冠心病、左室肥厚有帮助。当临对于诊断冠心病、左室肥厚有帮助。当
12、临床检查提示有脑缺血或脑出血或患者处于床检查提示有脑缺血或脑出血或患者处于昏睡时，应立即进行颅脑昏睡时，应立即进行颅脑CTCT检查、肝肾功检查、肝肾功能检查。能检查。诊诊 断断 原有高血压病史，血压突然显著升高，舒张压达原有高血压病史，血压突然显著升高，舒张压达120mmHg120mmHg以上，多有精神创伤、情绪波动、过度疲劳、寒以上，多有精神创伤、情绪波动、过度疲劳、寒冷刺激、气候变化和内分泌失调等明显的诱因，伴或不伴冷刺激、气候变化和内分泌失调等明显的诱因，伴或不伴有急性靶器官损害的临床表现（心、脑、肾、消化、内分有急性靶器官损害的临床表现（心、脑、肾、消化、内分泌等）。具有发作时间短暂、
13、降压治疗有效、易复发等特泌等）。具有发作时间短暂、降压治疗有效、易复发等特点。点。 高血压急症患者入院时血压一般很高（高血压急症患者入院时血压一般很高（180/120mmHg180/120mmHg以上），但血压也可能不是很高，不能仅仅从血压水平来以上），但血压也可能不是很高，不能仅仅从血压水平来诊断高血压急症，更重要的是靶器官受累的程度。例如一诊断高血压急症，更重要的是靶器官受累的程度。例如一位血压为位血压为160mmHg160mmHg的患者，表现有急性肺水肿，则该患者的患者，表现有急性肺水肿，则该患者就是高血压急症患者。因此医师除了注意到血压的升高外，就是高血压急症患者。因此医师除了注意到血
14、压的升高外，更重要的是注意患者的临床危象状态。更重要的是注意患者的临床危象状态。高血压次急症的药物治疗高血压次急症的药物治疗 多数到急诊室就诊的严重高血压患者，没有达多数到急诊室就诊的严重高血压患者，没有达到高血压急症的标准，因此应被分类为高血压次到高血压急症的标准，因此应被分类为高血压次急症范围。需要注意的是，单纯的血压升高很少急症范围。需要注意的是，单纯的血压升高很少需要紧急处理。对于那些不伴有任何明显的靶器需要紧急处理。对于那些不伴有任何明显的靶器官功能损伤或者任何其他需迫切处理的心血管事官功能损伤或者任何其他需迫切处理的心血管事件的患者，应首先对患者进行评估和监测，注意件的患者，应首先
15、对患者进行评估和监测，注意有无高血压引致的心脏病和肾损害以及有无可识有无高血压引致的心脏病和肾损害以及有无可识别的继发性高血压的原因。别的继发性高血压的原因。 下列几种口服药物可在下列几种口服药物可在1 1小时至几小时内有效小时至几小时内有效地控制血压。地控制血压。 1.1.卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）血管紧张）血管紧张素转换酶抑制药，对高血压急症效果素转换酶抑制药，对高血压急症效果好，患者耐受性好，口服后好，患者耐受性好，口服后15301530分钟分钟起效，根据血压情况可在起效，根据血压情况可在1212小时重复小时重复应用，舌下含化时起效时间为应用，舌下含化时起
16、效时间为10201020分分钟，钟，1 1小时作用达高峰。速尿等袢利尿小时作用达高峰。速尿等袢利尿药增加其作用。两侧肾动脉狭窄可致药增加其作用。两侧肾动脉狭窄可致急性肾衰竭。部分患者出现反射性心急性肾衰竭。部分患者出现反射性心动过速。动过速。 2.2.拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalollabetalol）兼有）兼有-受体和受体和-受体阻滞作用，口服每次受体阻滞作用，口服每次200400mmHg200400mmHg，2323小时可产生较好的小时可产生较好的降压作用。与其他降压作用。与其他-受体阻滞剂一样，受体阻滞剂一样，又引起心脏传导阻滞及加重哮喘患者又引起心脏传导阻滞及加重哮喘患者支气管痉
17、挛的潜在危险，对支气管痉挛的潜在危险，对度房室度房室传导阻滞、有症状的心动过缓、充血传导阻滞、有症状的心动过缓、充血性心衰患者应慎用。常见有眩晕、乏性心衰患者应慎用。常见有眩晕、乏力、幻觉、胃肠道障碍等。儿童、孕力、幻觉、胃肠道障碍等。儿童、孕妇及哮喘、脑出血患者忌用静注。注妇及哮喘、脑出血患者忌用静注。注射液不能加入葡萄糖盐水中作静注或射液不能加入葡萄糖盐水中作静注或静滴。静滴。 3.3.硝苯地平（硝苯地平（nifedipinenifedipine） 为舌下嚼服（含服）快速起效为舌下嚼服（含服）快速起效的钙通道拮抗剂，因硝苯地平的钙通道拮抗剂，因硝苯地平副作用多，可增加发生心脏事副作用多，可
18、增加发生心脏事件的风险，血压下降的速度和件的风险，血压下降的速度和程度不易控制，现在不推荐常程度不易控制，现在不推荐常规使用，尤其是存在心脑血管规使用，尤其是存在心脑血管疾病的患者。疾病的患者。（一）治疗原则（一）治疗原则 高血压危症应住院治疗，收入高血压危症应住院治疗，收入CCU(ICU)CCU(ICU)病房。给氧，心电，血压监病房。给氧，心电，血压监护。药物的选择应根据药物作用的快护。药物的选择应根据药物作用的快慢、给药方便程度和一些特殊指征来慢、给药方便程度和一些特殊指征来确定。以静脉给予的降压药最为适宜。确定。以静脉给予的降压药最为适宜。应每隔应每隔10301030分钟检测血压，定期采
19、血分钟检测血压，定期采血监测内环境情况，注意水，电解质，监测内环境情况，注意水，电解质，酸碱平衡情况，检测肝、肾功能，心酸碱平衡情况，检测肝、肾功能，心肌酶等，计算单位时间的出入量。肌酶等，计算单位时间的出入量。（二）药（二）药 物物 1.1.硝普钠硝普钠 一般将硝普钠（一般将硝普钠（sodium sodium nitroprussidenitroprusside）作为首选药物，直接扩张动脉和静脉，对降低心脏的前、作为首选药物，直接扩张动脉和静脉，对降低心脏的前、后负荷非常有效，在无心衰的患者使心排血量下降，有心后负荷非常有效，在无心衰的患者使心排血量下降，有心衰者心排血量增加，对合并有心衰的
20、高血压患者尤其有效。衰者心排血量增加，对合并有心衰的高血压患者尤其有效。 用药后立即起效，以用药后立即起效，以0.2510g/(kgmin)0.2510g/(kgmin)静滴，作静滴，作用持续时间用持续时间2323分钟，停药后降压作用在分钟，停药后降压作用在3535分钟内消失。分钟内消失。最好经输液泵或注射泵给药，逐渐增加剂量可获得所希望最好经输液泵或注射泵给药，逐渐增加剂量可获得所希望的目标血压，应严密监测血压变化，一般在给药后的目标血压，应严密监测血压变化，一般在给药后3030秒内秒内血压开始下降，故应该严密监测血压变化，据此调整静滴血压开始下降，故应该严密监测血压变化，据此调整静滴速度，
21、使血压维持在适当水平。速度，使血压维持在适当水平。 硝普钠增加脑血流，颅内压高的患者，宜慎用硝普钠。硝普钠增加脑血流，颅内压高的患者，宜慎用硝普钠。硝普钠可能减少肾血流量，应注意肾脏功能，对肾功能不硝普钠可能减少肾血流量，应注意肾脏功能，对肾功能不全者慎用；肾功能不全的患者，代谢产物硫氰酸盐蓄积，全者慎用；肾功能不全的患者，代谢产物硫氰酸盐蓄积，几天后可出现硫氰酸盐中毒，引起急性精神病。几天后可出现硫氰酸盐中毒，引起急性精神病。 2.2.拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalollabetalol）对于多数）对于多数高血压危象安全而有效，高血压危象安全而有效，2040mg2040mg静脉静脉推注，
22、每推注，每1010分钟重复应用，效果良好，分钟重复应用，效果良好，一旦达到降压目标，停止应用。另外，一旦达到降压目标，停止应用。另外，每小时每小时2mg2mg持续静脉滴注也可很好的逐持续静脉滴注也可很好的逐渐控制血压。作用时间较长有利于改渐控制血压。作用时间较长有利于改换成其他口服药物。血流动力学效果换成其他口服药物。血流动力学效果和硝普钠类似，不增加脑血流具有和硝普钠类似，不增加脑血流具有-受体阻滞剂的副作用，可引起心动过受体阻滞剂的副作用，可引起心动过缓和心脏传导阻滞，急性心衰的患者缓和心脏传导阻滞，急性心衰的患者不能使用。不能使用。 3.3.尼卡地平（尼卡地平（nicardipineni
23、cardipine）尼卡地平是）尼卡地平是二氢吡啶类将压药，静脉注射对高血压急二氢吡啶类将压药，静脉注射对高血压急症患者安全而有效，以症患者安全而有效，以515mg/h515mg/h滴注，滴注，1515分钟起效，作用持续分钟起效，作用持续15301530分钟，长时间应分钟，长时间应用后作用可持续用后作用可持续1212小时。每隔小时。每隔15201520分钟可分钟可按按2.5mg/h2.5mg/h的速度增加剂量，直至达最大推的速度增加剂量，直至达最大推荐剂量荐剂量15mg/h15mg/h或者直至增加至目标血压，或者直至增加至目标血压，其应用剂量不依赖体重，可改善心脑缺血，其应用剂量不依赖体重，可
24、改善心脑缺血，降压作用较缓和，很少引起血压过度下降。降压作用较缓和，很少引起血压过度下降。可有心动过速，偶可出现头痛、恶心、呕可有心动过速，偶可出现头痛、恶心、呕吐等，可增加颅内压。吐等，可增加颅内压。 4.4.硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）除扩张冠）除扩张冠状动脉及冠脉侧支以外，还同时减低心脏状动脉及冠脉侧支以外，还同时减低心脏的前后负荷，降低血压。对有冠心病或心的前后负荷，降低血压。对有冠心病或心绞痛伴有中度以上高血压的患者尤其有效。绞痛伴有中度以上高血压的患者尤其有效。 静脉应用的硝酸甘油和硝普钠一样起效静脉应用的硝酸甘油和硝普钠一样起效与失效
25、均迅速，与失效均迅速，1515分钟起效，作用持续分钟起效，作用持续510510分钟，开始剂量分钟，开始剂量510g/min510g/min，每，每3535分钟增加分钟增加510g/min510g/min，直至血压降至目标，直至血压降至目标水平，小剂量主要扩张小静脉，大剂量时水平，小剂量主要扩张小静脉，大剂量时方扩张小动脉。应用方扩张小动脉。应用24482448小时后，患者可小时后，患者可出现耐药。副作用包括头痛、心动过速、出现耐药。副作用包括头痛、心动过速、呕吐、脸红、高铁血红蛋白血症等。呕吐、脸红、高铁血红蛋白血症等。 5.5.艾司洛尔（艾司洛尔（esmololesmolol）是一作用时间非
26、）是一作用时间非常短暂的静脉用常短暂的静脉用-受体阻滞剂，在降低动受体阻滞剂，在降低动脉压的同时，能维持正常脑灌注压，不增脉压的同时，能维持正常脑灌注压，不增加脑血流量，不增加颅内压，对高血压脑加脑血流量，不增加颅内压，对高血压脑病或脑卒中患者适用。病或脑卒中患者适用。1515分钟起效，停用分钟起效，停用后后15301530分钟作用消失，一般先给予分钟作用消失，一般先给予50g/kg50g/kg静脉推注，静脉推注，5 5分钟后重复给药，或分钟后重复给药，或者开始以者开始以20100 20100 g/(kgming/(kgmin) )静滴，根静滴，根据需要可逐渐增加至据需要可逐渐增加至300 3
27、00 g/(kgming/(kgmin）。）。副作用有加重心脏传导阻滞，加重或诱发副作用有加重心脏传导阻滞，加重或诱发充血性心力衰竭及支气管哮喘。充血性心力衰竭及支气管哮喘。 6.6.地尔硫卓（合贝爽）注射液地尔硫卓（合贝爽）注射液（diltiazemdiltiazem）地尔硫卓在控制血压的同时）地尔硫卓在控制血压的同时改善心肌缺血和心肌耗氧，适合高血压危改善心肌缺血和心肌耗氧，适合高血压危象伴有急性冠状动脉综合症患者，通常成象伴有急性冠状动脉综合症患者，通常成人以人以 5-15 5-15 g/(kgming/(kgmin）静脉滴注，约几分）静脉滴注，约几分钟起效。当血压降至目标值以后，边监测
28、钟起效。当血压降至目标值以后，边监测血压边调节点滴速度。常见不良反应有心血压边调节点滴速度。常见不良反应有心动过缓，低血压，房室传导阻滞，房室交动过缓，低血压，房室传导阻滞，房室交界性心律等。因此禁用于重度低血压，心界性心律等。因此禁用于重度低血压，心源性休克，严重心动过缓，窦房传导阻滞，源性休克，严重心动过缓，窦房传导阻滞，房室传导阻滞（房室传导阻滞（、度）及严重充血性度）及严重充血性心衰患者，也禁用于妊娠或可能妊娠的妇心衰患者，也禁用于妊娠或可能妊娠的妇女。女。 7.7.酚妥拉明（酚妥拉明（phentolaminephentolamine）属非选择）属非选择性性-受体阻滞剂，主要用于怀疑儿
29、茶酚胺受体阻滞剂，主要用于怀疑儿茶酚胺过度分泌引起的高血压患者，如嗜铬细胞过度分泌引起的高血压患者，如嗜铬细胞瘤。常以瘤。常以510mg510mg静脉推注作为怀疑嗜铬细静脉推注作为怀疑嗜铬细胞瘤患者的诊断试验用药。数分钟内可出胞瘤患者的诊断试验用药。数分钟内可出现较快的血压降低，作用持续现较快的血压降低，作用持续10301030分钟。分钟。常见心动过速，有时加重心肌缺血。为了常见心动过速，有时加重心肌缺血。为了控制嗜铬细胞瘤患者的心动过速及心律失控制嗜铬细胞瘤患者的心动过速及心律失常，常需要应用普萘洛尔。在高儿茶酚胺常，常需要应用普萘洛尔。在高儿茶酚胺的高血压急症患者，由于静脉应用硝普钠的高血压急症患者，由于静脉应用硝普钠和拉贝洛尔更方便，因此，酚妥拉明已较和拉贝洛尔更方便，因此，酚妥拉明已较少应用。少应用。 8.8.呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide）速）速尿可迅速降低心脏的前负荷，尿可迅速降低心脏的前负荷，改善心衰症状，减轻肺水肿和改善心衰症状，减轻肺水肿和脑水肿。最合适应用于心、肾脑水肿。最合适应用于心、肾功能不全和高血压脑病的患者，功能不全和高血压脑病的患者，应注意患者的血容量。应注意患者的血容量。
