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1、第二十四章第二十四章急性化脓性腹膜炎病人的护理急性化脓性腹膜炎病人的护理解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要生理概要生理概要腹膜的生理作用腹膜的生理作用 是发生于腹膜腔壁腹膜和脏腹膜的是发生于腹膜腔壁腹膜和脏腹膜的炎症，可有细菌感染、化学（如胃液、炎症，可有细菌感染、化学（如胃液、胆汁、血液）或物理损伤引起。胆汁、血液）或物理损伤引起。有炎症！有炎症！腹膜炎的概念腹膜炎的概念 急性急性按按临床床过程程亚急性急性慢慢性性 弥漫性弥漫性按累及范按累及范围局限局限性性 原原原原发发性性性性按按按按发发病机制病机制病机制病机制继继发发性性性性 细菌性菌性按病因按病因非非细菌性菌性腹膜炎的分类腹膜炎的分类
2、急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 1 1继发性腹膜炎继发性腹膜炎 是急性化脓性腹膜炎中是急性化脓性腹膜炎中最常见最常见的一种，的一种，占占9898。继发性腹膜炎的。继发性腹膜炎的主要致病菌多为主要致病菌多为大肠杆菌大肠杆菌，其次为厌氧杆菌和链球菌等，其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为混合感染大多为混合感染病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制（1 1）腹腔内脏器穿孔或破裂腹腔内脏器穿孔或破裂：常见于胃、十：常见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔，内脏破裂，急性阑尾二指肠溃疡急性穿孔，内脏破裂，急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。（2 2）腹腔内脏器炎
3、症扩散：见于急性化脓性）腹腔内脏器炎症扩散：见于急性化脓性阑尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性阑尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。（3 3）腹腔手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部）腹腔手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染。手术时腹腔污染。 2 2原发性腹膜炎原发性腹膜炎 临床上少见，是临床上少见，是指腹腔内无原发性病灶指腹腔内无原发性病灶，致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌经血液循环，淋巴循环，大肠杆菌。细菌经血液循环，淋巴循环，泌尿道及女性生殖道等途径侵入腹
4、腔引起。泌尿道及女性生殖道等途径侵入腹腔引起。多见于儿童。多见于儿童。病因及发病机制病因及发病机制胃肠内容物胃肠内容物或致病菌或致病菌大量渗液大量渗液+ +巨巨噬细胞、中性噬细胞、中性粒细胞、坏死粒细胞、坏死组织、细菌、组织、细菌、纤维蛋白纤维蛋白脓液脓液充血充血水肿水肿局部反应局部反应：病理病理 急性腹膜炎腹膜水肿渗出呕吐，肠内积液细胞外液减少肺交换量降低毒素吸收心排出量降低尿量减少组织缺氧休克死亡周围血管收缩代谢性酸中毒病理病理全身反应：全身反应：转转归归取决因素：取决因素：取决因素：取决因素：全身与腹膜局部的防御能力全身与腹膜局部的防御能力全身与腹膜局部的防御能力全身与腹膜局部的防御能力
5、污染细菌的性质、数量、时间污染细菌的性质、数量、时间污染细菌的性质、数量、时间污染细菌的性质、数量、时间转归情况：转归情况：转归情况：转归情况：炎症炎症炎症炎症恶化恶化恶化恶化炎症局限和消散炎症局限和消散炎症局限和消散炎症局限和消散治愈后粘连治愈后粘连治愈后粘连治愈后粘连 ，肠梗阻形成，肠梗阻形成，肠梗阻形成，肠梗阻形成病变较重病变较重1 1、体体液液平平衡衡失失调调: :水水电电解解质质紊紊乱乱, , 低低血血容容量性休克量性休克2 2、感感染染性性休休克克吸吸收收腹腹腔腔液液时时, ,细细菌菌和和毒毒素素吸吸收收入入血血引引起起感感染染性性休休克克. .如如不不及及时时处处理理可导致病人死
6、亡可导致病人死亡. .3 3、肠肠麻麻痹痹-引引起起肠肠管管高高度度膨膨胀胀压压迫迫膈膈肌肌, ,影响心肺功能影响心肺功能, ,加重休克加重休克. .转转归归病变较轻者病变较轻者病灶被网膜包裹、炎症局限形成病灶被网膜包裹、炎症局限形成腹腹腔脓肿腔脓肿或局限性腹膜炎；其他可有或局限性腹膜炎；其他可有粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻转转归归 1 1腹痛腹痛 是最主要症状，特点为持续性剧烈是最主要症状，特点为持续性剧烈疼痛，疼痛，难以忍受。疼痛始于原发病灶难以忍受。疼痛始于原发病灶部位，随炎症扩散波及全腹。深呼吸，部位，随炎症扩散波及全腹。深呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重。咳嗽，转动体位时疼痛加重。临床表现
7、临床表现 2 2恶心、呕吐恶心、呕吐 早期为腹膜受刺激引起的早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐反射性呕吐，呕，呕吐物多为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时吐物多为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪样肠内容物。样肠内容物。临床表现临床表现3 3体温、脉搏的变化体温、脉搏的变化与炎症轻重有关与炎症轻重有关多数患者体温升高，年老体弱者可不多数患者体温升高，年老体弱者可不升高升高体温升高伴脉搏增快体温升高伴脉搏增快如脉搏增快体温降低预示感染加重如脉搏增快体温降低预示感染加重临床表现临床表现 4 4感染中毒症状感染中毒症状 病人多出现高热、脉快、
8、呼吸浅快、大汗、病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干，常伴等渗性缺水，电解质紊乱及代口干，常伴等渗性缺水，电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现休克征象。谢性酸中毒。严重者可出现休克征象。临床表现临床表现临床表现临床表现5.5.体征体征视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱 或消失或消失触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹腹 膜炎的标志性体征膜炎的标志性体征，称为，称为腹膜腹膜 刺激征刺激征临床表现临床表现5.5.体征体征叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消 失或移动性浊音阳性失或移动性浊音阳性听诊：肠麻痹致
9、肠鸣音减弱或消失听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消失直肠指检：直肠前壁隆起，触痛，说直肠指检：直肠前壁隆起，触痛，说 明盆腔已感染或形成盆腔脓肿。明盆腔已感染或形成盆腔脓肿。1 1实验室检查实验室检查 血常规检查血常规检查 白细胞计数及中性粒细白细胞计数及中性粒细胞比例升高。胞比例升高。 血生化检查有水，电解质及酸碱平血生化检查有水，电解质及酸碱平衡紊乱的表现衡紊乱的表现。辅助检查辅助检查2 2影像学检查影像学检查 腹部腹部X X线检查可见肠胀气或多个液气平面线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，的肠麻痹征象，胃肠穿孔时可见膈下游离胃肠穿孔时可见膈下游离气体气体。 B B超检查，超检查，CTC
10、T检查对腹腔内实质性脏器病变检查对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。辅助检查辅助检查3 3诊断性穿刺诊断性穿刺 准确率较高准确率较高，在脐与在脐与在脐与在脐与髂前上棘连线的中外髂前上棘连线的中外髂前上棘连线的中外髂前上棘连线的中外1/31/31/31/3交界处交界处交界处交界处或经脐水平线与腋或经脐水平线与腋或经脐水平线与腋或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。前线交界处穿刺。前线交界处穿刺。前线交界处穿刺。辅助检查辅助检查处理原则处理原则处理原则处理原则处理原则处理原则处理原则处理原则 手术方式为剖腹探查术，手术原则是正确处理原发手术方式为
11、剖腹探查术，手术原则是正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。腔引流。 胃十二指肠穿孔：胃十二指肠穿孔：12h12h，胃大部切除术，胃大部切除术 胃十二指肠穿孔：时间长，污染重，穿孔修补术胃十二指肠穿孔：时间长，污染重，穿孔修补术 坏疽的阑尾及胆囊应切除坏疽的阑尾及胆囊应切除 坏死的肠管应切除，不能切除吻合则造瘘坏死的肠管应切除，不能切除吻合则造瘘处理原则处理原则（一）健康史（一）健康史1 1、询问既往有无消化系统、腹腔内器官疾病、询问既往有无消化系统、腹腔内器官疾病病史，病史，2 2、腹部手术史；、腹部手术史；3 3、了解有无不
12、良生活习惯；、了解有无不良生活习惯；4 4、近期有无腹部外伤史；、近期有无腹部外伤史；5 5、发病前有无饱食，剧烈运动等诱因；、发病前有无饱食，剧烈运动等诱因；6 6、女性病人了解生殖器官感染史。、女性病人了解生殖器官感染史。护理评估护理评估- -术前术前（二）身体状况（二）身体状况 1 1腹部症状及体征：腹痛；恶心、呕吐；腹部症状及体征：腹痛；恶心、呕吐； 腹部体征腹部体征 2 2全身情况：全身情况：感染中毒症状；休克表感染中毒症状；休克表现；水、电解质及酸碱失衡表现现；水、电解质及酸碱失衡表现 3 3心理社会状况心理社会状况 护理评估护理评估- -术前术前1.1.麻醉方式麻醉方式2.2.手
13、术类型手术类型3.3.切口情况切口情况4.4.引流管情况引流管情况 5.5.生命体征生命体征 护理评估护理评估- -术后术后常常见护理理诊断断/ /问题护理目理目标护理措施理措施诊断明确者可给予药物止痛，诊断明确者可给予药物止痛，诊断明确者可给予药物止痛，诊断明确者可给予药物止痛，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免
14、掩盖病情。护理措施理措施护理措施理措施（一）非手术治疗护理（一）非手术治疗护理/ /术前护理术前护理 4 4、病情观察、病情观察 定时监测生命体征和尿量；定时监测生命体征和尿量； 观察有无水，电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现；观察有无水，电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现； 记录记录2424小时液体出入量；小时液体出入量； 定时观察腹部症状和体征变化；定时观察腹部症状和体征变化； 动态观察血常规及生化等有关检查结果；动态观察血常规及生化等有关检查结果； 观察有无腹腔脓肿形成。观察有无腹腔脓肿形成。护理措施理措施（一）非手术治疗护理（一）非手术治疗护理/ /术前护理术前护理 5 5、心理护理、心理
15、护理 注意观察病人的心理及情绪变化，关心、体贴注意观察病人的心理及情绪变化，关心、体贴病人，有针对性地对病人及家属做好解释工作，病人，有针对性地对病人及家属做好解释工作，消除或减轻病人焦虑情绪。消除或减轻病人焦虑情绪。护理措施理措施（二）术后护理（二）术后护理1 1、体位：平卧、体位：平卧 半卧位半卧位2 2、禁饮食、胃肠减压：禁食、禁饮食、胃肠减压：禁食 流质流质 半流质半流质饮食饮食 普食。普食。 3 3、活动：鼓励病人及早翻身或下床活动，以促、活动：鼓励病人及早翻身或下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉 血栓形成。血栓形成。护理措施理措施（二
16、）术后护理（二）术后护理4 4、病情观察、病情观察 观察生命体征变化。观察生命体征变化。 注意腹部症状和体征。注意腹部症状和体征。 观察手术伤口、腹腔引流的情况。观察手术伤口、腹腔引流的情况。 注意手术后有无腹腔内出血、伤口感注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症染、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生。的发生。护理措施理措施（二）术后护理（二）术后护理5 5、维持生命体征稳定和体液平衡、维持生命体征稳定和体液平衡6 6、营养支持治疗、营养支持治疗7 7、合理使用抗生素、合理使用抗生素护理措施理措施（二）术后护理（二）术后护理 8 8、腹腔引流护理、腹腔引流护理 1
17、 1）标识清楚。）标识清楚。 2 2）妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引）妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。流通畅，有效。 3 3）准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。）准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。 4 4）拔管。）拔管。 护理措施理措施当病人体温及血细胞计数恢复正常，当病人体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显腹部症状体征缓解，引流液量明显减少（减少（10ml/d10ml/d），色清。），色清。（二）术后护理（二）术后护理护理措施理措施（二）术后护理（二）术后护理 9 9、伤口护理、伤口护理 预防伤口污染或感染。观察切口敷料预防伤口污染或感
18、染。观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。加用腹带，以使病人舒适及防止征象。加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。伤口裂开。护理措施理措施向病人提供疾病的护理治疗知识。向病人提供疾病的护理治疗知识。向病人提供疾病的护理治疗知识。向病人提供疾病的护理治疗知识。有消化系统疾病者及时治疗。有消化系统疾病者及时治疗。有消化系统疾病者及时治疗。有消化系统疾病者及时治疗。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。指导病人
19、早期进行适当活动，防止肠粘连。进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。梗阻。梗阻。梗阻。如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。应及时去医院复诊。应及时
20、去医院复诊。应及时去医院复诊。健康教育健康教育概念：概念：脓液在腹腔内积聚，由肠袢、脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔开，形成腹腔脓肿。围，与游离腹腔隔开，形成腹腔脓肿。一般继发于急性腹膜炎或腹腔手术术后。一般继发于急性腹膜炎或腹腔手术术后。腹腔腹腔脓肿膈下脓肿膈下脓肿盆腔脓肿盆腔脓肿肠间隙脓肿肠间隙脓肿腹腔腹腔脓肿的种的种类概念：脓液积聚于膈肌以下、横结肠概念：脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间隙内，统称为膈下及其系膜以上的间隙内，统称为膈下脓肿。脓肿。病人平卧时膈下位置最低病人平卧时膈下位置最低脓肿的位置与原发
21、病有关脓肿的位置与原发病有关右膈下脓肿右膈下脓肿n十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔，胆胆囊囊及及胆胆管管化化脓脓性性疾疾病病、阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔左膈下脓肿左膈下脓肿n胃穿孔，脾切除胃穿孔，脾切除膈下膈下脓肿临床表现临床表现全身症状：发热，脉搏增快，舌苔厚腻，乏力、全身症状：发热，脉搏增快，舌苔厚腻，乏力、全身症状：发热，脉搏增快，舌苔厚腻，乏力、全身症状：发热，脉搏增快，舌苔厚腻，乏力、消瘦、厌食等。消瘦、厌食等。消瘦、厌食等。消瘦、厌食等。局部症状：持续性钝痛，局部症状：持续性钝痛，局部症状：持续性钝痛，局部症状：持续性钝痛，呃逆呃逆呃逆呃逆等表现。等表现。等表现。等表现。血常规检查：血常
22、规检查：血常规检查：血常规检查：WBCWBCWBCWBC和中性粒细胞比例增加。和中性粒细胞比例增加。和中性粒细胞比例增加。和中性粒细胞比例增加。X X X X线：可见患侧膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔线：可见患侧膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔线：可见患侧膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔线：可见患侧膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔积液。积液。积液。积液。B B B B超：简单可靠的诊断方法超：简单可靠的诊断方法超：简单可靠的诊断方法超：简单可靠的诊断方法膈下膈下脓肿治疗原则治疗原则膈下脓肿较小时：穿刺吸脓膈下脓肿较小时：穿刺吸脓较大的脓肿：手术治疗较大的脓肿：手术治疗应用抗生素应用抗生素输液、输血支持疗法输液、输血
23、支持疗法膈下膈下脓肿特点特点腹腔最低位腹腔最低位脓汁易聚集脓汁易聚集吸收毒素能力低吸收毒素能力低全身中毒症状轻全身中毒症状轻盆腔盆腔脓肿临床表现临床表现常发生于急性腹膜炎治疗过程中或阑尾穿孔、结常发生于急性腹膜炎治疗过程中或阑尾穿孔、结常发生于急性腹膜炎治疗过程中或阑尾穿孔、结常发生于急性腹膜炎治疗过程中或阑尾穿孔、结直肠手术后。直肠手术后。直肠手术后。直肠手术后。腹部手术后体温下降后又升高，脉速，腹部检查腹部手术后体温下降后又升高，脉速，腹部检查腹部手术后体温下降后又升高，脉速，腹部检查腹部手术后体温下降后又升高，脉速，腹部检查常无阳性发现。常无阳性发现。常无阳性发现。常无阳性发现。全身中毒
24、症状轻，有典型的直肠或膀胱刺激征。全身中毒症状轻，有典型的直肠或膀胱刺激征。全身中毒症状轻，有典型的直肠或膀胱刺激征。全身中毒症状轻，有典型的直肠或膀胱刺激征。直肠指诊，直肠前壁饱满、有触痛，有时有波动直肠指诊，直肠前壁饱满、有触痛，有时有波动直肠指诊，直肠前壁饱满、有触痛，有时有波动直肠指诊，直肠前壁饱满、有触痛，有时有波动感。感。感。感。B B B B超和超和超和超和CTCTCTCT检查可明确诊断。检查可明确诊断。检查可明确诊断。检查可明确诊断。盆腔盆腔脓肿处理原则处理原则脓肿较小或未形成时应非手术治疗。脓肿较小或未形成时应非手术治疗。脓肿较小或未形成时应非手术治疗。脓肿较小或未形成时应非手术治疗。抗生素抗生素抗生素抗生素热坐浴热坐浴热坐浴热坐浴温盐水保留灌肠温盐水保留灌肠温盐水保留灌肠温盐水保留灌肠物理透热等疗法物理透热等疗法物理透热等疗法物理透热等疗法脓肿较大者需手术治疗。脓肿较大者需手术治疗。脓肿较大者需手术治疗。脓肿较大者需手术治疗。经直肠前壁切开引流经直肠前壁切开引流经直肠前壁切开引流经直肠前壁切开引流已婚女性病人亦可经阴道后穹隆穿刺后切开引已婚女性病人亦可经阴道后穹隆穿刺后切开引已婚女性病人亦可经阴道后穹隆穿刺后切开引已婚女性病人亦可经阴道后穹隆穿刺后切开引流流流流盆腔盆腔脓肿
