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1、科室在等级医院评审中需要做的工作一、学习二、执行三、记录四、体会一、学习（一）、学习条款（二）、学习应知应会（三）、学习制度（一）、学习条款1、条款内容多2、体现医院管理理念3、现场评审方法新4、评审结果分档法5、实行核心条款一票否决制6、三甲医院标准高7、评审程序多（一）、学习条款1、条款内容多。除第7章日常统计学评价外，共6章、651项、4378点。扣除精神科8项、47点外，有341项、643条、4331点。2、体现医院管理理念：PDCA和管理工具3、检查方法新：追踪调查法，分个案追踪和系统追踪，目的评价医院服务整体的贯连性，强调接口管理，注重患者的安全。4、评审结果分档法。以ABCDE表
2、示。E：不适用。如精神病、放疗、高压氧D：不合格，仅有制度或规章，未执行，仅P或全无C：合格，有机制且能有效执行，PDB：良好，有监管有结果，PDCA：优秀，有持续改进，成效良好，PDCA5、实行核心条款一票否决制三甲：A20%、B70%、C100%。三乙：A10%、B60%、C100%。6、标准高三甲：A20%、B60%、C90%三乙：A10%、B50%、C80%PDCA循环分分4 4个阶段个阶段8 8个步骤个步骤一、计划阶段一、计划阶段(Plan) (Plan) 计划是质量管理的第一阶段。通过计划，确定质量管理的计划是质量管理的第一阶段。通过计划，确定质量管理的方针、目标，以及实现该方针和
3、目标的行动计划和措施。方针、目标，以及实现该方针和目标的行动计划和措施。计划阶段包括以下四个步骤：计划阶段包括以下四个步骤： 第一步，分析现状，找出存在的质量问题。第一步，分析现状，找出存在的质量问题。 第二步，分析原因和影响因素。第二步，分析原因和影响因素。 针对找出的质量问题，针对找出的质量问题，分析产生的原因和影响因素分析产生的原因和影响因素 第三步，找出主要的影响因素。第三步，找出主要的影响因素。 第四步，制定改善质量的措施，提出行动计划，并预计效第四步，制定改善质量的措施，提出行动计划，并预计效果。果。在进行这一步时，要反复考虑并明确回答以下问题：在进行这一步时，要反复考虑并明确回答
4、以下问题：1.1.为什么要制定这些措施为什么要制定这些措施(Why)?(Why)?2.2.制定这些措施要达到什么目的制定这些措施要达到什么目的(What)?(What)?3.3.这些措施在何处即哪个工序、哪个环节或在哪个部门执行这些措施在何处即哪个工序、哪个环节或在哪个部门执行(Where)?(Where)?4.4.什么时候执行什么时候执行(When)?(When)?5.5.由谁负责执行由谁负责执行(Who)?(Who)?6.6.用什么方法完成用什么方法完成(How)?(How)?以上六个问题，归纳起来就是原因、目的、地点、时间、执行人和以上六个问题，归纳起来就是原因、目的、地点、时间、执行人
5、和方法，亦称方法，亦称5W1H5W1H问题。问题。二、实施二、实施(Do)(Do)阶段阶段该阶段只有一个步骤，即第五步，执行计划或措施。该阶段只有一个步骤，即第五步，执行计划或措施。三、检查三、检查(Check)(Check)阶段阶段这个阶段也只包括一个步骤，即第六步，检查计划的执行效果。通这个阶段也只包括一个步骤，即第六步，检查计划的执行效果。通过做好自检、互检、工序交接检查、专职检查等方式，将执行结过做好自检、互检、工序交接检查、专职检查等方式，将执行结果与预定目标对比，认真检查计划的执行结果果与预定目标对比，认真检查计划的执行结果四、处理四、处理(Action)(Action)阶段阶段
6、包括两个具体步骤。包括两个具体步骤。 第七步，总结经验。对检查出来的各种问题进行处理，第七步，总结经验。对检查出来的各种问题进行处理，正确的加以肯定，总结成文，制定标准。正确的加以肯定，总结成文，制定标准。 第八步，提出尚未解决的问题。通过检查，对效果还不第八步，提出尚未解决的问题。通过检查，对效果还不显著，或者效果还不符合要求的一些措施，以及没有得到显著，或者效果还不符合要求的一些措施，以及没有得到解决的质量问题，不要回避，应本着实事求是的精神，把解决的质量问题，不要回避，应本着实事求是的精神，把其列为遗留问题，反映到下一个循环中去。其列为遗留问题，反映到下一个循环中去。 质量管理的常用工具
7、1.流程图2.因果分析图3.分类法4.排列图5.直方图6.控制图7.相关图8.甘特图9.其他51条核心条款介绍第一章坚持医院公益性4条：卫生支农、应急管理、灾害脆弱性分析、应急预案汇编第二章医院服务5条：急诊首诊负责制、六个重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭）的急诊服务流程与规范、知情同意、医院投诉管理、医疗纠纷处置。第三章患者安全4条：查对制度、手术安全核查与风险评估、危急值管理、医疗质量安全事件报告第四章医疗质量安全管理与持续改进28条技术管理2条高风险技术（手术、介入、麻醉、腔镜）操作的卫生技术人员授权制度、高风险技术动态管理；住院病人
8、管理2条：平均住院日管理、住院超过30天管理；手术管理2条：手术科室质量安全指标、非计划再次手术管理麻醉管理2条：麻醉后复苏室配置与管理、麻醉复苏室患者转入转出标准与流程急诊管理1条：急会诊制度ICU管理3条：ICU布局、ICU床位人员配置、ICU管理制度；药事管理6条：抗菌药物管理组织建设、抗菌药物分级管理、手术预防性应用抗菌药物规定、抗菌药物的购用管理、药品不良反应、用药错误、药害事件报告、突发事件药事管理应急；输血管理4条：输血标本采集与输血前核对、血液贮存质量监测与信息反馈、临床输血过程的质量管理监控、控制输血严重危害（SHOT）的方案；医院感染管理4条：重点环节、重点人群、高危险因素
9、、主要部位感染预防控制措施、多重耐药菌医院感染控制管理、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制、有预防多重耐药感染措施培训；病历管理2条：出院病历编码、出院病案信息的查询系统；护理管理4条：人力资源管理、优质护理、整体护理、集中消毒；第六章医院管理6条：医院执业范围、执业人员资格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救仪器设备；7、评审程序多周期性评审方法医院的书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价不定期重点评价的内容与办法由省卫生厅规定医疗信息统计评价（一）住院病案首页信息。2011年卫生部关于修订住院病案首页的通知。（二）第七章日常统计学评价（三）三级综合医院医疗质量管理与控制指标（201
10、1年版）日常统计学评价医院运行基本监测指标中的治疗质量指标住院患者医疗质量与安全监测指标单病种质量指标重症医学（I）质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）住院死亡类指标重返类指标医院感染类指标手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标（二）、学习应知应会有明确应知应会要求的条款多达150多条。学习对象广：既有全体人员，也有特定范围人员，共有201个左右。涉及护理的工作制度、质量标准、工作流程、护理常规、应急预案等学习培训资料有37个左右。涉及到具体某个科室、部门的工作制度、岗位职责、履职要求、诊疗规范、应
11、急预案有77个。药物法律法规及制度介绍药物法律法规及制度介绍医疗纠纷典型案例教育医疗纠纷典型案例教育医疗风险现状与防范医疗风险现状与防范创建平安医院九点要求创建平安医院九点要求医疗安全医疗安全( (不良不良) )事件报告的制度与工作流程事件报告的制度与工作流程患者安全目标患者安全目标职业暴露应急预案与处置流程职业暴露应急预案与处置流程医院感染暴发报告流程和处置预案医院感染暴发报告流程和处置预案常用卫生法律法规常用卫生法律法规急诊重点急诊重点6 6病种服务流程与规范病种服务流程与规范检验危急值管理制度检验危急值管理制度医技检查结果危急值管理制度医技检查结果危急值管理制度投诉和医疗事故处理预案投诉
12、和医疗事故处理预案投诉和医疗事故防范预案投诉和医疗事故防范预案病历书写基本规范病历书写基本规范医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度手术医师资格分级授权管理制度手术医师资格分级授权管理制度抗菌药物使用基本知识抗菌药物使用基本知识优质护理服务目标和内涵优质护理服务目标和内涵医院全面质量管理和质量管理的常用工具医院全面质量管理和质量管理的常用工具预约诊疗制度与流程预约诊疗制度与流程GCPGCP知识手册知识手册患者的合法权益与医患沟通患者的合法权益与医患沟通缩短患者平均住院日的管理规定缩短患者平均住院日的管理规定急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设
13、与管理指南（试行）检验检查结果互认制度检验检查结果互认制度多重耐药菌管理多重耐药菌管理手卫生规范培训手卫生规范培训医疗质量和医疗安全核心制度医疗质量和医疗安全核心制度医院基本情况医院基本情况院内外突发公共事件应急处理预案院内外突发公共事件应急处理预案 政府有关应急工作的法律、法规、制度政府有关应急工作的法律、法规、制度医疗废物管理医疗废物管理SOPSOP跌倒、坠床意外事件管理制度跌倒、坠床意外事件管理制度患者病情评估管理制度患者病情评估管理制度传染病防治知识传染病防治知识传染病管理制度传染病管理制度新生儿病室感染管理相关制度新生儿病室感染管理相关制度医疗技术风险预警机制和损害处置医疗技术风险预
14、警机制和损害处置 麻醉医师资格授权相关制度麻醉医师资格授权相关制度 消毒供应中心医院感染管理标准操作规程（消毒供应中心医院感染管理标准操作规程（SOP)SOP)门诊突发事件预警机制及处理预案门诊突发事件预警机制及处理预案急诊预检分诊业务流程急诊预检分诊业务流程质量与安全教育培训质量与安全教育培训手术后常见并发症手术后常见并发症特殊药品使用管理制度培训特殊药品使用管理制度培训特殊药品、易混淆药品、高危药品管理办法特殊药品、易混淆药品、高危药品管理办法临床路径管理培训临床路径管理培训疾病分类疾病分类ICD10ICD10基本知识基本知识手术操作分类手术操作分类ICD9-CM-3ICD9-CM-3基础
15、知识基础知识临床合理用血相关知识培训临床合理用血相关知识培训临床用血管理临床用血管理临床输血管理制度临床输血管理制度临床用血相关管理流程和应急预案临床用血相关管理流程和应急预案医疗质量与安全管理培训医疗质量与安全管理培训麻醉意外与并发症的处理规范与流程麻醉意外与并发症的处理规范与流程紧急护理人力资源调配紧急护理人力资源调配放射安全事件应急预案放射安全事件应急预案医院规划目标医院规划目标住院病历质量评定标准住院病历质量评定标准院科两级人员替代程序及方案院科两级人员替代程序及方案基本医疗保障管理制度基本医疗保障管理制度院务公开制度院务公开制度消防知识培训消防知识培训感染管理委员会职责感染管理委员会
16、职责标准预防与隔离标准预防与隔离病理标本交接制度病理标本交接制度非计划再次手术管理制度非计划再次手术管理制度急诊抢救与急诊会诊制度急诊抢救与急诊会诊制度介入室医院感染预防与控制标准操作规程（介入室医院感染预防与控制标准操作规程（SOPSOP）放射、放疗安全与防护相关规定放射、放疗安全与防护相关规定生物安全规范讲座生物安全规范讲座停电时的对策停电时的对策突发事件药事管理应急预案突发事件药事管理应急预案实验室化学危险品管理、溢出与暴露应急预案实验室化学危险品管理、溢出与暴露应急预案突发食品安全事件应急预案突发食品安全事件应急预案 危险化学品危险化学品“ “液氯液氯” ”事故应急预案事故应急预案医疗
17、装备应急处置预案医疗装备应急处置预案术后患者管理术后患者管理急诊手术管理相关制度急诊手术管理相关制度门急诊危急重症患者优先处置、住院制度门急诊危急重症患者优先处置、住院制度重点病种急诊服务要求重点病种急诊服务要求安全保卫应急预案安全保卫应急预案产房感染管理产房感染管理SOPSOP手术室感染管理标准操作规程手术室感染管理标准操作规程血液透析中心管理标准与措施血液透析中心管理标准与措施重症病房感染管理标准操作规程重症病房感染管理标准操作规程SOPSOP（三）、学习制度围手术期管理规定非计划再次手术管理制度急诊手术管理规定急诊抢救绿色通道管理科室医疗质量与安全管理小组工作制度患者病情评估管理暂行规定
18、医疗质量安全事件报告与处理实验性临床医疗管理规定试验性临床医疗管理规定下达与执行医嘱规定双向转诊制度特殊诊疗室管理规定膳食营养术中快速病理诊断知情同意静脉血栓栓塞症防治临床路径、单病种质量管理多学科综合诊疗管理暂行规定床边检验（POCT）质量管理药品不良反应与药害事件监测报告与处理规定处方点评规定其他二、执行（一）、执行思路（二）、基础管理（三）、应急管理（四）、QC活动（五）、协调工作（一）、执行思路人：医务人员：配置、职责、管理模式、资质授权、培训考核、职业防护等患者：隐私保护、知情告知、安全防护等机：仪器设备：上岗许可、日常维护、故障应急处理、标识等料：一次性耗材、药品等（标识、效期、存
19、放条件）法：相关管理规定、规范、指南、要求环：实施环境、外部协作测：监督检查管理服务组检查举例：急诊急诊门口有无安全通道标识？急诊门口有无安全通道标识？ 患者就诊环境天花板是否有破损？地上是否有湿滑？患者就诊环境天花板是否有破损？地上是否有湿滑？ 床单多少时间清洗更换一次？床单多少时间清洗更换一次？ 诊室里是否有帘子隔开？诊室里是否有帘子隔开？ 医疗设施设备的插头是否有检测？氧气供应设备是否有检医疗设施设备的插头是否有检测？氧气供应设备是否有检测？测？ 双氧水双氧水 碘的放置是否有相应的区域？碘的放置是否有相应的区域？ 消防栓有无定期检测及记录？消防栓有无定期检测及记录？ 水银血压计破了有无清
20、理包？水银血压计破了有无清理包？ 除颤仪有无每日检测记录？如何保障急诊设备处于完好状除颤仪有无每日检测记录？如何保障急诊设备处于完好状态？态？ 医疗药事组举例手报火警器手报火警器“ “打碎玻璃打碎玻璃” ”，玻璃是指哪里？若发生火灾，玻璃是指哪里？若发生火灾，人员有无职责分工？值班护士的责任？人员有无职责分工？值班护士的责任？ 请值班护士演示灭请值班护士演示灭火器使用流程？火器使用流程？ 灭火器箱中的检查单是否有定期检查？是否有火灾演练？灭火器箱中的检查单是否有定期检查？是否有火灾演练？往哪里逃离？卧床病人如何撤离？火灾时谁负责关闭护士往哪里逃离？卧床病人如何撤离？火灾时谁负责关闭护士站氧气总
21、阀？站氧气总阀？ 卫生间有人晕倒时如何呼救？卫生间有人晕倒时如何呼救？ 呼吸机谁维护？管路谁换？输液泵有无定期检测？有无记呼吸机谁维护？管路谁换？输液泵有无定期检测？有无记录？录？ 约束病人医生是否开具医嘱？有无脱出的病人？如何上报约束病人医生是否开具医嘱？有无脱出的病人？如何上报？ 毒麻药使用流程？未用完的毒麻药如何确保销毁？毒麻药使用流程？未用完的毒麻药如何确保销毁？ 病人从急诊转到病人从急诊转到CCUCCU花费时间？谁来陪护？进入花费时间？谁来陪护？进入CCUCCU患患者评分？者评分？ 医疗技术组髋关节置换技术与医师有无省厅批文？髋关节置换技术与医师有无省厅批文？诊疗规范？诊疗规范？术前
22、讨论？术前讨论？手术安全核查与风险评估？手术安全核查与风险评估？输血管理？预防性使用抗菌药物？输血管理？预防性使用抗菌药物？分级使用？分级使用？病情评估？病情评估？非计划再次手术？非计划再次手术？手术并发症防治？手术并发症防治？危急值？危急值？不良事件报告？不良事件报告？护理院感组举例（ICU)有无多重耐药菌的病例？孢曼感染病人的隔离是如何做的？是否有单间？若观察这类病人应做什么准备？家属探视时需要的注意事项？床旁是否有标识？医护人员防护？是否发生孢曼不动杆菌的群突发？处理方式？有无记载？发生的根源在哪里？是否有过采样？有无报告？如何做到PDCA？孢曼不动杆菌在全院和ICU的比例？（二）、基础
23、管理科室技术目录与人员1、科室第一类医疗技术目录（2013年版）2、科室开展的第二、三类医疗技术目录3、上级卫生行政部门批准的未定类的技术目录4、科室高风险诊疗技术目录5、科室重大手术目录6、科室开展技术人员名单7、医师抗菌药物分级使用处方权（三）、应急管理突发事件是指医院里突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏、严重社会危害或公共安全的紧急事件。也包括医院外突然发生的需要医院参与应急的紧急事件。科室在学习医院医院应急预案手册基础上制定本科室应急预案，并进行学习、演练和执行。科室应急主要事件（一）自然灾害。主要包括水灾害，火灾害，气象灾害，地震灾（一）自然灾害。主要包括
24、水灾害，火灾害，气象灾害，地震灾害等。害等。（二）事故。主要包括公共设施和设备事故造成的停水、停电、（二）事故。主要包括公共设施和设备事故造成的停水、停电、停气、停氧、信息系统运行事件、急救和生命支持系统仪器装备停气、停氧、信息系统运行事件、急救和生命支持系统仪器装备事件、医学装备事件、消防安全等。事件、医学装备事件、消防安全等。（三）公共卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾（三）公共卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食品安全和职业危害，动物疫情，以及其他严重影响环境、病，食品安全和职业危害，动物疫情，以及其他严重影响环境、公众健康和生命安全的事件。如：公众健康和生命
25、安全的事件。如： 职业暴露、实验室各种传染病职业暴露、实验室各种传染病职业暴露、实验室化学危险品溢出与暴露、职业安全事件、放射职业暴露、实验室化学危险品溢出与暴露、职业安全事件、放射安全事件、同位素事故、介入诊疗事件、放射治疗意外、特殊管安全事件、同位素事故、介入诊疗事件、放射治疗意外、特殊管理药品事件、病案及信息安全事件、医疗垃圾和污水处理中的环理药品事件、病案及信息安全事件、医疗垃圾和污水处理中的环境污染和生态破坏事件、门诊突发事件、输液反应和重症医学科境污染和生态破坏事件、门诊突发事件、输液反应和重症医学科突发事件等。突发事件等。（四）安全保卫事件。主要包括院内治安事件，医患矛盾事件等。
26、（四）安全保卫事件。主要包括院内治安事件，医患矛盾事件等。（四）、科室医疗质量与安全管理小组工作医疗质量与安全管理小组人员组成：各一、二级科室应成医疗质量与安全管理小组人员组成：各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗小组负责人及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组负责人及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责医疗质量与安全小组。管理小组设一名专职质控员，负责医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有单独考核的三级科室，经二、活动本的记录等工作。对设有单独考核的三级科室，经二、
27、三级科室科主任协商一致并报医务处备案后可单独设立三三级科室科主任协商一致并报医务处备案后可单独设立三级科室医疗质量与安全管理小组。对设有功能室的临床科级科室医疗质量与安全管理小组。对设有功能室的临床科室科主任应设立功能室组长或由分管科主任任组长，功能室科主任应设立功能室组长或由分管科主任任组长，功能室组长应负责组建功能室的医疗质量与安全管理小组并报室组长应负责组建功能室的医疗质量与安全管理小组并报医务处备案后，对功能室进行管理和开展活动。功能室也医务处备案后，对功能室进行管理和开展活动。功能室也可根据实际情况，与依附的临床科室一起开展医疗质量与可根据实际情况，与依附的临床科室一起开展医疗质量与
28、安全管理活动。安全管理活动。活动内容：管理方案制定、自查、职能部门检查反馈、存活动内容：管理方案制定、自查、职能部门检查反馈、存在问题的分析与评估、整改措施及效果评价等。在问题的分析与评估、整改措施及效果评价等。每月活动一次。每月活动一次。医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。量关键环节、重要岗位的管理。（二）建立健全和落实本科室各项规章
29、制度、人员岗位职责和相关技（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。术规范、操作规程、诊疗规范。1.1.制定落实本科室医疗工作制度，特别是核心制度。如：首诊负责制制定落实本科室医疗工作制度，特别是核心制度。如：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、手术前讨论度、三级医师查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术准入管理病历书写基本规范与管理制度、值
30、班交接班制度、医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、患者知情同意告知制制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、患者知情同意告知制度等。度等。2.2.制定并定期更新本科室的相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并制定并定期更新本科室的相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织培训、学习和落实。组织培训、学习和落实。3.3.制定本科室的诊疗技术目录，并定期更新，对科室申请开展新技术制定本科室的诊疗技术目录，并定期更新，对科室申请开展新技术新项目进行初评和论证。新项目进行初评和论证。（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确
31、保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。（四）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，用诊疗（四）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。管理规范临床诊疗行为。（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时根据医疗质量落实等进行自查、
32、分析、评估、整改，同时根据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。与安全管理部门督查结果进行持续改进。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。技术操作规范和常规。（八）组织本科室医务人员进行（八）组织本科室医务人员进行“ “三基三严三基三严” ”的培训和考的培训和考核，必须人人达标。核，必须人人达标。（九）分析
33、、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。行改进。（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务处予麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务处予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。行定期评价，持续改进医疗服务质量。（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职
34、能部门汇（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。报科室医疗质量与安全工作。（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。科室医疗质量与安全评价共性指标科室医疗质量与安全评价共性指标一、各科室医疗质量与安全评价共性指标（一）手术科室、非手术科室（一）手术科室、非手术科室1.工作指标工作指标门诊人次数、出院人数、开放床位数、床位使用率、平均住院日（手术患者术前住院天数）、床位周转次数、住院患者人均费用、住院患者药品费用、实际药占比、手术例数、手术死亡例数、医疗质量安全事件上报数、医疗纠纷数、病历质量、输血质量等。2.2.重点疾病
35、、手术管理重点疾病、手术管理重点疾病、手术管理重点疾病、手术管理住院重点疾病和重点手术的总例数、死亡例数、住院重点疾病和重点手术的总例数、死亡例数、2 2周与周与1 1个个月内再住院例数、术后非预期再手术例数等、平均住院日月内再住院例数、术后非预期再手术例数等、平均住院日与平均住院费用等。与平均住院费用等。2.12.1重点疾病：重点疾病：重点疾病：重点疾病：（1 1）急性心肌梗死、（）急性心肌梗死、（2 2）充血性心力衰）充血性心力衰竭、（竭、（3 3）脑出血和脑梗死、（）脑出血和脑梗死、（4 4）创伤性颅脑损伤、）创伤性颅脑损伤、（5 5）消化道出血（无并发症）、（）消化道出血（无并发症）、
36、（6 6）累及身体多个部位）累及身体多个部位的损伤、（的损伤、（7 7）细菌性肺炎（成人、无并发症）、（）细菌性肺炎（成人、无并发症）、（8 8）慢）慢性阻塞性肺疾病、（性阻塞性肺疾病、（9 9）糖尿病伴短期与长期并发症、）糖尿病伴短期与长期并发症、（1010）结节性甲状腺肿、（）结节性甲状腺肿、（1111）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、（炎及脓肿、（1212）前列腺增生、（）前列腺增生、（1313）肾衰竭、（）肾衰竭、（1414）败血症（成人）、（败血症（成人）、（1515）高血压病（成人）、（）高血压病（成人）、（1616）急性）急性胰腺炎、（胰腺炎、（1717）
37、恶性肿瘤术后化疗、（）恶性肿瘤术后化疗、（1818）恶性肿瘤维持）恶性肿瘤维持性化学治疗。性化学治疗。2.22.2重点手术：重点手术：重点手术：重点手术：（1 1）髋、膝关节置换术；（）髋、膝关节置换术；（2 2）椎板切除术或脊）椎板切除术或脊柱融合相关手术；（柱融合相关手术；（3 3）胰腺切除手术；（）胰腺切除手术；（4 4）食管切除手术；）食管切除手术；（5 5）腹腔镜下胆囊切除术；（）腹腔镜下胆囊切除术；（6 6）冠状动脉旁路移植术）冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）；（）；（7 7）经皮冠状动脉介入治疗（）经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）；（）；（8 8）颅、）颅、脑手术；（脑
38、手术；（9 9）子宫切除术；（）子宫切除术；（1010）剖宫产；（）剖宫产；（1111）阴道分娩；）阴道分娩；（1212）乳腺手术；（）乳腺手术；（1313）肺切除术；（）肺切除术；（1414）胃切除术；（）胃切除术；（1515）直肠切除术；（直肠切除术；（1616）肾与前列腺相关手术；（）肾与前列腺相关手术；（1717）血管内修补术；）血管内修补术；（1818）恶性肿瘤手术；（）恶性肿瘤手术；（18.118.1） 甲状腺癌联合根治术；甲状腺癌联合根治术；（18.218.2）喉癌联合根治术；（）喉癌联合根治术；（18.318.3） 肺叶切除术肺叶切除术 ；（；（18.418.4）食）食管部分切
39、除、食管胃弓上吻合术、食管部分切除、食管胃弓下吻管部分切除、食管胃弓上吻合术、食管部分切除、食管胃弓下吻合术合术 ；（；（18.518.5）胃远端切除术、胃近端切除术、全胃切除术、根）胃远端切除术、胃近端切除术、全胃切除术、根治性全胃切除术；（治性全胃切除术；（18.618.6） 肝叶切除术、半肝切除术、肝段切除肝叶切除术、半肝切除术、肝段切除术、肝肿物不规则切除术（部分切除术）；（术、肝肿物不规则切除术（部分切除术）；（18.718.7） 左半结肠切左半结肠切除术、右半结肠切除术、直肠前切除术、腹会阴直肠切除术；除术、右半结肠切除术、直肠前切除术、腹会阴直肠切除术；（18.818.8）惠普尔
40、氏术（根治性胰十二指肠切除术）、）惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）、 胰体尾切除胰体尾切除术；（术；（18.918.9）乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留乳房术；）乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留乳房术；（18.1018.10） 肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术；（肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术；（18.1118.11） 前前列腺癌根治术；（列腺癌根治术；（18.1218.12） 根治性膀胱切除术；（根治性膀胱切除术；（18.1318.13） 双侧双侧输卵管输卵管- -卵癌切除术；（卵癌切除术；（18.1418.14）全子宫切除术；（）全子宫切除术；（18.1518.15）盆腔）盆腔淋巴结清扫术淋
41、巴结清扫术3.患者安全类指标患者安全类指标患者压疮发生率及严重程度、院内跌倒/坠床发生率及伤害发生程度、择期手术后并发症、因用药错误导致患者死亡发生率、输血/输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺或撕裂发生率。4.4.单病种质量管理单病种质量管理单病种质量管理单病种质量管理（1 1）急性心肌梗死）急性心肌梗死AMIAMI；（；（2 2）急性心力衰竭；（）急性心力衰竭；（3 3）社）社区获得性肺炎区获得性肺炎CAP-CAP-住院、成人；（住院、成人；（4 4）脑梗死）脑梗死STKSTK；（5 5）髋关节置换术、膝关节置换术；（）髋关节置换术、膝关节置换术；（6
42、 6）冠状动脉旁路）冠状动脉旁路移植术移植术CABGCABG；（；（7 7）围术期预防感染指标，包括：手术）围术期预防感染指标，包括：手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求、预防性抗菌药物在前预防性抗菌药物选用符合规范要求、预防性抗菌药物在手术前一小时内使用、手术超过三小时或失血量大于手术前一小时内使用、手术超过三小时或失血量大于1500M1500M，术中可给予第二剂、择期手术在结束后，术中可给予第二剂、择期手术在结束后2424、4848、7272小时内停止预防性抗菌药物使用的时间、手术野皮小时内停止预防性抗菌药物使用的时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合例数；适合该项指标的手术种类有：肤准备与手
43、术切口愈合例数；适合该项指标的手术种类有：单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经腹子宫次全切单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经腹子宫次全切除术、剖宫产术、腹股沟疝单侧除术、剖宫产术、腹股沟疝单侧/ /双侧修补术、阑尾切除术双侧修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、闭合性心脏瓣膜切开术、动脉内、腹腔镜下胆囊切除术、闭合性心脏瓣膜切开术、动脉内膜切除术、足和踝关节固定术和关节制动术、其他颅骨切膜切除术、足和踝关节固定术和关节制动术、其他颅骨切开术、椎间盘切除术或破坏术。（开术、椎间盘切除术或破坏术。（8 8）儿童住院社区获得）儿童住院社区获得性肺炎。性肺炎。5.合理用药管理合理用药管理（1）
44、执行抗菌药物分级管理制度；（2）住院患者抗菌药物使用率；（3）门诊患者抗菌药物处方比例；（4）抗菌药物使用强度；（5）I类切口手术预防用抗菌药物不超过30%；（6）I类切口手术患者预防使用抗菌药物有指征；（7）手术预防用药于术前30-120分钟开始，24小时结束；（8）介入治疗抗菌药物预防使用率不超过30%。6.医院感染控制质量管理医院感染控制质量管理呼吸机相关肺炎发病率、留置导尿管相关泌尿系感染发病率、血管导管相关血流感染率、不同感染风险指数手术部位感染发病率、手术后感染例数等。7.质量管理工具的应用和效果评价质量管理工具的应用和效果评价各科室能应用适宜的质量管理工具对医疗质量与安全进行定期
45、评价，是否持续改进医疗服务质量。科室医疗质量与安全评价个性指标（一）手术科室（一）手术科室1.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。2.手术后并发症例数。3.手术后感染例数。4.围术期预防性抗菌药的使用（按“手术风险评估表”的要求分类）。5.单病种过程(核心)质量管理的病种。（二）麻醉科（二）麻醉科1.麻醉工作量：各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。2.严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分4分的例数等。3.各类术后患者自控镇痛(PCA)。4.麻醉并发症的预防管理。（三）急诊科（三）急诊科1.接受急诊诊疗总例数
46、与死亡例数。2.进入急诊抢救室总人数与死亡例数。3.急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。4.急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间。5.急诊高危患者收住院比例。6.对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。（四）重症医学科（四）重症医学科1.抗菌药物临床应用相关指标。2.非预期的2448小时重返重症医学科率。3.呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率。4.中心静脉导管相关性血行性感染率。5.导尿管相关的泌尿系感染率。6.重症患者预期死亡率与实际死亡率。7.重症患者压疮发生率。8.各类导管管路滑脱与再插率。9
47、.人工气道脱出例数等。（五）中医科（五）中医科1.中医临床科室病床使用率85。2.病房中医治疗率70。3.甲级病案率90。（六）康复医学科（六）康复医学科1.康复治疗有效率90。2.年技术差错率1。3.病历和诊疗记录书写合格率90。4.住院患者康复功能评定率98%。5.平均住院日不超过30天。6.各类康复设备维护良好，每3个月检查1次，并有相关记录，设备完好率90。（七）疼痛科（七）疼痛科（七）疼痛科（七）疼痛科参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。自行制定，报医疗质量管理科备案。（八）药剂科（八）药剂科（八）药
48、剂科（八）药剂科参照卫生部参照卫生部医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定、抗菌药抗菌药物临床应用指导原则物临床应用指导原则、国家级、省级临床重点专、国家级、省级临床重点专科要求、等级医院评审标准、同行做法及相关规定科要求、等级医院评审标准、同行做法及相关规定等自行制定并报医疗质量管理科备案。如：等自行制定并报医疗质量管理科备案。如：1.1.抗菌药物处方数抗菌药物处方数/ /每百张门诊处方（每百张门诊处方（%）。）。2.2.注射剂处方数注射剂处方数/ /每百张门诊处方（每百张门诊处方（%）。）。3.3.药费收入占医疗总收入比重（药费收入占医疗总收入比重（%）。）。4.4.抗菌药物占西药出库总
49、金额比重（抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。）。5.5.常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）。）。（九）检验科（九）检验科1.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。2.质量体系完整，质量与安全监控指标至少包括标本合格率、分析前TAT；项目检验的偏倚、精密度、线性；标本接受到报告的TAT；室内质控RCV；室间质评偏差；报告完整性和及时率；废弃物处理合格率；职业暴露等，并定期进行量化评估。（十）病理科（十）病理科（十）病理科（十）病理科1.1.诊断部分：门诊检查人数、住院检查人数、常规报告完诊断部分：门诊检查人数、住
50、院检查人数、常规报告完成率、细胞学报告完成率、常规病理诊断的误诊例数、冷成率、细胞学报告完成率、常规病理诊断的误诊例数、冷冻切片诊断的误诊例数、冷冻切片冻切片诊断的误诊例数、冷冻切片30min30min完成例数等。完成例数等。2.2.技术部分：切片总数、甲级片率、乙级片率、丙级片率、技术部分：切片总数、甲级片率、乙级片率、丙级片率、Her-2Her-2检测例数、检测例数、Her-2+Her-2+阳性例数、阳性例数、CD20CD20检测例数、检测例数、CD20CD20阳性例数。阳性例数。3.3.专业信息：冰冻切片例数、免疫组化例数、尸体解剖例专业信息：冰冻切片例数、免疫组化例数、尸体解剖例数（含
51、围产儿尸检）、数（含围产儿尸检）、FISHFISH检测例数。检测例数。4.4.其他内容：（其他内容：（1 1）有保证术中快速病理诊断合理使用指）有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序；（征的规定与程序；（2 2）有单件标本的冰冻切片制片应在）有单件标本的冰冻切片制片应在1515分钟内完成的规定与程序；（分钟内完成的规定与程序；（3 3）有病理诊断报告在）有病理诊断报告在3030分钟内完成的规定与程序；（分钟内完成的规定与程序；（4 4）术中快速病理诊断准确）术中快速病理诊断准确率应率应 9090；（；（5 5）报告需由副主任以上医师审签；（）报告需由副主任以上医师审签；（6 6）石蜡切
52、片诊断的准确率石蜡切片诊断的准确率 98%98%。(十一十一)医学影像科医学影像科1.工作量：门诊检查人数、住院检查人数、定位符合数、影像诊断阳性数、影像诊断漏诊数、影像诊断误诊数、急诊报告半小时完成数、普诊报告半小时完成数、住院报告半小时完成数。2.大型x线设备检查阳性率。3.CT、MRI检查阳性率60。4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90。（十二）输血科（十二）输血科（十二）输血科（十二）输血科根据根据关于加强临床用血管理的通知关于加强临床用血管理的通知（通大附（通大附201320131515号）号）、同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如：、同行做法及相关
53、规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如：1.1.室内质量控制与室间质评。室内质量控制与室间质评。2.2.血液的预订、入库、贮存、发放和血标本采集、免疫血液学检血液的预订、入库、贮存、发放和血标本采集、免疫血液学检测。测。3.3.参与特殊、疑难输血病例的诊断、会诊、治疗和血液保护、输参与特殊、疑难输血病例的诊断、会诊、治疗和血液保护、输血新技术开展。血新技术开展。4.4.临床对输血管理工作的意见和建议征求情况与医院临床用血计临床对输血管理工作的意见和建议征求情况与医院临床用血计划和临床用血储备计划与临床工作需要冲突时的协调。划和临床用血储备计划与临床工作需要冲突时的协调。5.5.应急用血、特殊用
54、血、紧急抢救配合性输血管理制度的执行、应急用血、特殊用血、紧急抢救配合性输血管理制度的执行、输血严重危害输血严重危害(sH0T)(sH0T)的控制和临床用血事件及输血不良反应的调的控制和临床用血事件及输血不良反应的调查。查。6.6.输血管理信息管理系统应用情况。输血管理信息管理系统应用情况。7.7.输血相容性检实验室的管理制度的执行。输血相容性检实验室的管理制度的执行。8.8.每月对临床用血情况和执行制度情况的督导检查与评价。每月对临床用血情况和执行制度情况的督导检查与评价。（十三）介入管理（十三）介入管理参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如：无手术事
55、故、导管相关性感染暴发。血管造影严重并发症05。介入诊疗技术相关死亡率05。（十四）血液净化（十四）血液净化（十四）血液净化（十四）血液净化质量管理方面基础数据：质量管理方面基础数据：质量管理方面基础数据：质量管理方面基础数据：1.1.血液透析机台数专职医师专职护理人员。血液透析机台数专职医师专职护理人员。2.2.血液透析血液透析( (简称简称“ “血透血透” ”) )总例数。总例数。3.3.血透治疗总例次血透治疗总例次( (普通血透、高通量血液透析、血液透析普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次滤过、血液滤过、单纯超滤例次) )。4.4.维持性血透患者的死亡例数、年度
56、维持血透患者透析维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1 1年内死亡率。年内死亡率。5.5.血透中严重血透中严重( (可能严重危及患者生命可能严重危及患者生命) )并发症发生例次。并发症发生例次。6.6.可复用透析器复用率与平均复用次数。可复用透析器复用率与平均复用次数。7.7.血透患者乙肝病毒表面抗原或血透患者乙肝病毒表面抗原或E E抗原转阳病例数。抗原转阳病例数。8.8.血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。9.9.血透转腹透例数、血透转肾移植例数。血透转腹透例数、血透转肾移植例数。维持性血透患者质量监测指标：维持性血透患者质量监测指标：维持性血透患者质量
57、监测指标：维持性血透患者质量监测指标：1.1.维持性血透患者质量监测指标。维持性血透患者质量监测指标。2.2.溶质清除溶质清除( (尿素下降率尿素下降率uRRuRR6565) )例数。例数。3.3.肾性贫血的纠正肾性贫血的纠正( (血红蛋白血红蛋白 110g110gL)L)例数。例数。4.4.钙磷代谢钙磷代谢( (钙磷乘积钙磷乘积55mg255mg2d12)d12)例数。例数。5.5.继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 血清甲状旁腺素血清甲状旁腺素(iPTH)100(iPTH)100300300ngngd1d1例数。例数。6.6.血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静血管通
58、路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。脉直接穿刺、其他血管通路例次。7.7.血压控制血压控制( (透析间期血压透析间期血压9090606015015090mmHg)90mmHg)例数。例数。8.8.平均每名患者透析时间例数。平均每名患者透析时间例数。9.9.患者主观舒适度评价。患者主观舒适度评价。10.10.腹膜透析例次。腹膜透析例次。（十五）营养科（十五）营养科（十五）营养科（十五）营养科参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如：住院患者治疗膳食的就定，报医疗质量管理科备
59、案。如：住院患者治疗膳食的就餐率餐率 8080等。等。（十六）医用氧气舱（十六）医用氧气舱（十六）医用氧气舱（十六）医用氧气舱参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。医疗质量管理科备案。（十七）其他特殊检查室（十七）其他特殊检查室（十七）其他特殊检查室（十七）其他特殊检查室脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学等特殊检查室参照国家、检查室、内镜检查室、诊断核医学等特殊检查室参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报相
60、应职能部省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报相应职能部门备案。门备案。（五）、协调工作临床之间的协调：早期康复的介入、ICU与专科ICU、医学营养科与临床科室一、二、三级学科、医疗小组之间的协调临床与医技科室之间的协调：床边检验、临床实验室与检验临床医技与后勤设备之间的协调临床医技与职能部门之间的协调医护药之间的协调其他三、记录一般理解为前三年实事求是体现了PDCA必要的台账资料应用管理工具科室台账医疗质量与安全管理方案：医疗质量与安全管理目标、指医疗质量与安全管理方案：医疗质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价等。标、计划、措施、效果评价等。科室各项规章制度科室各项规章制度科室人
61、员岗位职责科室人员岗位职责技术规范：诊疗规范（指南）、操作规程（规范）等技术规范：诊疗规范（指南）、操作规程（规范）等各类应急预案：预案的制定、演练、评价、分析、持续改各类应急预案：预案的制定、演练、评价、分析、持续改进进技术目录及其授权人员：技术名称、技术标准、技术类别、技术目录及其授权人员：技术名称、技术标准、技术类别、手术级别、授权开展人员、授权单位等手术级别、授权开展人员、授权单位等临床路径、单病种质量管理：本科室现开展的临床路径、临床路径、单病种质量管理：本科室现开展的临床路径、单病种质量管理文本单病种质量管理文本处方权限管理（人员资质）列表：本科室人员麻醉药品、处方权限管理（人员资
62、质）列表：本科室人员麻醉药品、精神药品、输血、抗菌药物等处方权限精神药品、输血、抗菌药物等处方权限科室台账医疗质量安全事件登记册医疗质量安全事件登记册：医疗质量安全事件的登记、：医疗质量安全事件的登记、分析、评估分析、评估科室医疗质量与安全管理小组活动记录本科室医疗质量与安全管理小组活动记录本：按照：按照科科室医疗质量与安全管理小组工作职责室医疗质量与安全管理小组工作职责书写书写病例讨论记录本病例讨论记录本：1.1.疑难病例讨论记录；疑难病例讨论记录；2.2.手术前病手术前病例讨论记录；例讨论记录；3.3.死亡病例讨论记录。死亡病例讨论记录。医师交班本医师交班本临床危急值登记本临床危急值登记本
63、抗菌药物管理小组活动记录本抗菌药物管理小组活动记录本业务培训记录本业务培训记录本：各类规章制度、诊疗指南、技术规：各类规章制度、诊疗指南、技术规范、范、“ “三基三严三基三严” ”培训与考核、业务讲座等培训与考核、业务讲座等科室台账临床合理用血管理记录本临床合理用血管理记录本医院感染管理活动记录本医院感染管理活动记录本多重耐药菌病例登记本多重耐药菌病例登记本院感相关知识学习培训记录院感相关知识学习培训记录院感质量自查及持续改进记录院感质量自查及持续改进记录本科室重点环节、重点人群与高危因素的相关风险评估本科室重点环节、重点人群与高危因素的相关风险评估及督查记录本及督查记录本医院感染监控反馈及改进措施记录本医院感染监控反馈及改进措施记录本双向转诊登记本双向转诊登记本患者住院超过患者住院超过3030天评估报表天评估报表非计划再次手术登记表非计划再次手术登记表其他各科室个性化的记录本、台账资料其他各科室个性化的记录本、台账资料运用管理工具进行改进现场评审中医疗质量持续改进点评会需要苏北人民医院：血液管理江苏省人民医院：身份识别中大医院：危险品管理南通大学附属医院：预防性使用抗菌药物管理四、体会科主任、护士长的责任心科室组织发动情况院部安排的执行力科室人员分工和要求科室自查自纠力度谢谢聆听!不对之处请批评指正!
