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1、第四节第四节血栓与止血检查血栓与止血检查出血出血血栓血栓平衡平衡:止凝血止凝血抗凝血（纤溶）抗凝血（纤溶）失平衡失平衡:止凝血止凝血抗凝血（纤溶）抗凝血（纤溶）血栓血栓出血出血基础理论基础理论 血小板血小板n 止血机制止血机制 血管血管n 凝血机制凝血机制n 抗凝机制抗凝机制血管壁的止血作用血管壁的止血作用u血管的收缩血管的收缩（N反射和收缩血管的活性物质）反射和收缩血管的活性物质）u血小板的激活血小板的激活（内皮（内皮C的胶原纤维暴露）的胶原纤维暴露）u凝血系统的活化凝血系统的活化（胶原纤维（胶原纤维-内；内；T因子因子-外）外）u局部血粘度的增高局部血粘度的增高血小板止血血小板止血n 血小
2、板粘附：血小板与异物血小板粘附：血小板与异物n 血小板聚集：血小板与血小板血小板聚集：血小板与血小板n 释放反应释放反应n 凝血和血块收缩凝血和血块收缩n维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性 GpIbVWF内皮细胞内皮细胞微纤维微纤维胶原胶原血小板粘附机理血小板粘附机理血小板血小板Ca2+Ca2+FbgCa2+Ca2+GPaGPaGPbGPb血小板聚集机理血小板聚集机理纤纤维维蛋蛋白白原原 血管受损血管受损 血血 小小 胶原暴露胶原暴露 板板 止止 血小板粘附血小板粘附 血血 功功 血小板聚集血小板聚集 能能 血小板释放血小板释放 血小板栓子血小板栓子 凝血因子（凝血因子（12个）个） 凝
3、血活酶凝血活酶-凝血酶凝血酶-纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 凝血机制凝血机制 内源内源5-10min外源外源15S aaaa,Ca2+,aa,Ca2+,PF3PF3aa,Ca2+,aPF3aa ( ( 纤维蛋白纤维蛋白) ) 用凝血酶原用凝血酶原时间来反映时间来反映缺乏缺乏-血友病血友病凝血时间延长凝血时间延长凝血机制凝血机制 内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 凝血共同途径凝血共同途径 参与因子参与因子筛选试验筛选试验l外源外源,Ca2+PT（血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间）l内源内源,Ca2+APTT(活
4、化部分凝血活酶活化部分凝血活酶时间时间)l共同共同,Ca2+TT（血浆凝血酶时间血浆凝血酶时间） 抗凝机制抗凝机制l细胞：单核细胞：单核-巨噬细胞、肝细胞巨噬细胞、肝细胞l体液：抗凝血酶（体液：抗凝血酶（AT）蛋白蛋白C（PC）抗凝系统）抗凝系统组织因子途径抑制因子（组织因子途径抑制因子（TFPI）其他抗凝蛋白其他抗凝蛋白蛋白蛋白C抗凝系统抗凝系统 抑制凝血抑制凝血（使（使a,a失活）失活） 蛋白蛋白C活性蛋白活性蛋白C蛋白蛋白SCa2+凝血酶凝血酶激活纤溶酶原激活纤溶酶原血栓血栓调节素调节素蛋白蛋白 C抑制物抑制物纤维蛋白溶解机制（纤溶）纤维蛋白溶解机制（纤溶）l定义：定义：纤维蛋白被溶解纤
5、维蛋白被溶解 组织型激活物组织型激活物(tPA)l纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶尿激酶型激活物尿激酶型激活物(uPA) 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白原 X、Y、D、E，B142，A、B、C、H 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白单体X、Y、D、E，B1542，A、B、C、HFX 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白X、Y、D、E，D二聚体等二聚体等血栓与止血的试验血栓与止血的试验u 筛选试验筛选试验u 诊断试验诊断试验筛选试验筛选试验u止血止血:出血时间测定（出血时间测定（BT）血小板计数（血小板计数（BPC）u凝血凝血:活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTT）血浆凝血酶原时间（血浆凝
6、血酶原时间（PT）血浆纤维蛋白测定（血浆纤维蛋白测定（Fg）u纤溶：纤溶：血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（TT）血浆鱼精蛋白副凝固试验（血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P）(plasmaprotamineparacoagulation)纤维蛋白（原）降解产物测定纤维蛋白（原）降解产物测定出血时间测定出血时间测定(BleedingTimeBT) 【原 理】 将皮肤毛细血管刺破，出血自将皮肤毛细血管刺破，出血自 然停止所需的时间然停止所需的时间【参考值参考值】 6.92.1min，9min异常异常 【临床意义】临床意义】 1.血小板数量与功能血小板数量与功能2.血管血管3.血浆血浆vWF血小板血小板(P
7、latelet)正常：正常： 园、椭圆园、椭圆异常：异常： 幼稚血小板幼稚血小板 大小不等大小不等 畸形畸形正常值正常值 (100300)109/L 血小板计数临床意义血小板计数临床意义减少减少 生成障碍：生成障碍：再障、巨幼贫再障、巨幼贫 白血病白血病 骨纤骨纤 破坏或消耗亢进：破坏或消耗亢进：ITP、SLE、DIC 增加增加 原发性：原发性：骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病(慢粒、真红慢粒、真红) 反应性：反应性：炎症、癌症炎症、癌症危险PC20109/L可引起自发性出血可引起自发性出血毛细血管抵抗力试（毛细血管抵抗力试（capillaryresistancetest，CRT）亦称毛细血管脆性
8、试验或束臂试验亦称毛细血管脆性试验或束臂试验做法做法l临床意义：临床意义：1CAP壁异常：紫癜，壁异常：紫癜，VitC缺乏症缺乏症l 2血小板质、量异常血小板质、量异常l 3血管性血友病血管性血友病参考值参考值男性男性5个个;女性及儿童女性及儿童10个个活化的部分凝血活酶时间测定活化的部分凝血活酶时间测定(activatedpartialthromboplastintime)APTT Ca2+接触因子激活剂接触因子激活剂脑脑磷脂磷脂血浆血浆内源性凝血内源性凝血系统的筛选系统的筛选试验试验lAPTTAPTT延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因子缺乏：血友病、子
9、缺乏：血友病、DICDIC、严重肝病等、严重肝病等APTT APTT 是临床监测肝是临床监测肝素治疗的常用试验素治疗的常用试验血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(ProthrombinTimePT)组织浸出液组织浸出液组织因子组织因子()血浆血浆Ca2+外源性凝血外源性凝血系统的综合系统的综合性检查性检查lPTPT延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子缺乏：遗传性因子缺乏：遗传性因子缺乏、严重肝病、缺乏、严重肝病、DICDIC。PTPT是监测双香豆素类是监测双香豆素类口服抗凝药的首选指标口服抗凝药的首选指标凝血酶时间测定凝血酶时间测定ThrombinTime
10、TT标准凝血酶标准凝血酶血浆血浆纤维蛋白原转纤维蛋白原转化为纤维蛋白化为纤维蛋白lTTTT延长可见于延长可见于DICDIC、低或（无）、低或（无）纤维蛋白原等纤维蛋白原等 参考值参考值诊断意义诊断意义筛选途径筛选途径APTT3243s10s内源内源PT1113s3s外源外源TT1618s3s共同共同 凝血酶凝血酶 因子因子 非交联非交联 交联交联 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 X,Y,D,E片断片断 DD二聚体二聚体血浆纤维蛋白（原）降解产物测定血浆纤维蛋白（原）降解产物测定fibrin(ogen)degradationproducts,
11、FDP参考值小于参考值小于5mg/LFDP阳性或增高见于阳性或增高见于原发性纤溶、原发性纤溶、DIC、血栓形成及溶栓等。、血栓形成及溶栓等。血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer,DD）正常值正常值阴性阴性(乳胶凝集法乳胶凝集法)小于小于200g/L（ELISA法）法）DD是继发性纤溶的是继发性纤溶的标标,在继发性纤溶（在继发性纤溶（如如DIC)为阳性为阳性;在原在原发性纤溶为发性纤溶为阴性。阴性。？什麽是原发性纤溶什麽是原发性纤溶和继发性纤溶和继发性纤溶血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamineparacoagulationtest,3P）结果判断结
12、果判断正常人和原发性为正常人和原发性为阴性阴性也是鉴别继发性纤溶也是鉴别继发性纤溶与原发性纤溶的试验与原发性纤溶的试验诊断试验诊断试验u止血止血:血小板相关免疫球蛋白测定血小板相关免疫球蛋白测定(PAIg)血小板聚集试验（血小板聚集试验（PAgT）u凝血凝血:凝血时间测定（凝血时间测定（CT）血浆凝血因子活性时间血浆凝血因子活性时间u纤溶：纤溶：纤维蛋白（原）降解产物测定纤维蛋白（原）降解产物测定凝血时间测定凝血时间测定(CoagulationtimeCT) 【原理】【原理】 静脉血置玻管中，观察自采血静脉血置玻管中，观察自采血 开始至血凝所需时间。开始至血凝所需时间。【参考值】【参考值】 4
13、12分试管法分试管法【临床意义】【临床意义】延长：血友病延长：血友病( ) 纤维蛋白原减少纤维蛋白原减少 抗凝药物抗凝药物血栓与止血检查项目的选择和应用血栓与止血检查项目的选择和应用筛选试验筛选试验 一期止血缺陷一期止血缺陷- - - BT出血时间出血时间、PC血小板计数血小板计数（血管壁、血小板）（血管壁、血小板） 二期止血缺陷二期止血缺陷- - - - APTT、PT（凝血因子、病理性抗凝物质）（凝血因子、病理性抗凝物质）纤溶活性亢进纤溶活性亢进- - - - FDP、D-D（纤维蛋白降解产物）（纤维蛋白降解产物）血血 栓栓 和和 止止 血血 检检 查查Tests of thrombus
14、and haemostasis?原发性血小板增多症原发性血小板增多症血小板数量增加血小板数量增加vWD血小板功能异常，血小板功能异常，凝血因子缺乏凝血因子缺乏过敏性紫癜过敏性紫癜单纯血管通透性和脆性增加单纯血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜所致的血管性紫癜特发性血小板特发性血小板血小板数量减少血小板数量减少减少性紫癜减少性紫癜BTPltBTPltBTPltBTPlt血血 栓栓 和和 止止 血血 检检 查查Tests of thrombus and haemostasisDIC肝病肝病血友病（血友病（A、B、C)遗传性因子遗传性因子缺乏缺乏APTTPTAPTTPTAPTTPT出血性疾病出血性疾
15、病u 血小板功能异常血小板功能异常u 血友病血友病u 肝病肝病弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血（DIC）s 定定义：义：某些疾病基础上发生的一种病理生理过程某些疾病基础上发生的一种病理生理过程s发发病病机机制制:血管受损释放凝血因子增加血管受损释放凝血因子增加,早期血凝亢进早期血凝亢进致弥漫性血管血栓形成致弥漫性血管血栓形成,此后因凝血因子大此后因凝血因子大量消耗和继发纤溶使量消耗和继发纤溶使血液出于低凝状态致血液出于低凝状态致出血严重出血严重s 临临床床表表现：现：出血出血,休克休克,栓塞栓塞,溶血溶血 检查项目检查项目DIC判定标准（判定标准（3项）项）lPC进行性下降进行性下降2项增高项
16、增高lFbg进行性降低或增高进行性降低或增高4g/Ll3P阳性阳性或或FDP、D-D增高增高lPT、APTT延长或缩短延长或缩短lAT或或PC活性降低活性降低lPLG:Ag200mg/Ll:C50%lET-1或或TM增高增高l四）四）DIC诊断的基本检查诊断的基本检查lDIC过筛试验和确证试验过筛试验和确证试验l检查项目检查项目 DIC判定标准判定标准 l过筛试验过筛试验 1.血小板计数血小板计数 100109/L l2.凝血酶原时间凝血酶原时间 较正常对照延长较正常对照延长3S以上以上 l3.纤维蛋白原定量纤维蛋白原定量 2g/L l确证试验确证试验 1.3P试验试验 阳性阳性 l2.凝血酶
17、时间凝血酶时间 较正常对照延长较正常对照延长3S以上以上 l3.纤溶酶原活性纤溶酶原活性 增强增强 l诊断标准诊断标准:过筛试验全部或两项阳性过筛试验全部或两项阳性,再有一项再有一项确证试验阳性确证试验阳性,结合临床可确诊。结合临床可确诊。 PC15109/L一天前，一天前，PC130109/LCT20minAPTT95s正常对照：正常对照：35sPT21s正常对照：正常对照：13sFg1.0g/LTT26s正常对照：正常对照：16sDD阳性阳性3P(+)检检验验报报告告出血性疾病检查小结（一）出血性疾病的原因 1、血管异常：老年性紫癜、单纯性紫癜、坏血病、感染毒素所致的血管损伤。 2、血小板
18、异常：血小板减少，再障、AL；血小板破坏过多，ITP、DIC；分布异常，Banti综合征；功能缺陷，血小板无力症。 3、凝血及纤溶功能异常：血友病、VW病、VitK缺乏、肝病、药物等。 4、抗凝因子增多：生理性抗凝物质增加，AT-2za2巨球蛋白、蛋白C和血栓调节素；病理性增生，如SLE的狼疮抗凝物质。 l束臂束臂 BT Pt计数计数 APTT PT F蛋白原定量蛋白原定量 初步诊断初步诊断l+ - - - - - 血管异常血管异常l+ - - - Ptl+ - - - VWD或或Pt功能障碍功能障碍l- - - - - 内源性凝血障碍内源性凝血障碍l- - - - 外外源性凝血障碍源性凝血障碍l+ DIC或肝功能不全或肝功能不全出血性疾病的筛选实验和初步诊断出血性疾病的筛选实验和初步诊断复习思考题复习思考题 名词解释名词解释: : 内源凝血系统、外源凝血系统、内源凝血系统、外源凝血系统、 DIC DIC、出血时间、活化、出血时间、活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶原时间部分凝血活酶时间、血浆凝血酶原时间 问答题问答题 1. 1.简述止血与凝血基本机制简述止血与凝血基本机制 2. 2.检查检查DICDIC实验室指标实验室指标 3. 3.检查内源、外源凝血途径筛选试验是哪一项试验检查内源、外源凝血途径筛选试验是哪一项试验? ? 其参其参考值与临床意义考值与临床意义？
