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1、常见周围血管疾病及常见周围血管疾病及周围大血管创伤周围大血管创伤外外 科科 学学1概概 述述 GeneralGeneral 周围血管疾病及大血管创伤均属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。 Surgery, Vascular, Peripheral2 教学大纲重点内容教学大纲重点内容下肢静脉曲张：下肢静脉曲张：诊断、手术适应征、禁忌征及并发症
2、诊断、手术适应征、禁忌征及并发症深静脉血栓形成深静脉血栓形成血栓闭塞性脉管炎：血栓闭塞性脉管炎：临床表现、治疗临床表现、治疗动脉瘤动脉瘤3分分 类类 Classification按发病部位分为按发病部位分为：周围动脉疾病：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。周围静脉疾病：周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。等。周围动静脉联合疾病：周围动静脉联
3、合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性动静脉瘘（先天性与后天性）4按病因分为：按病因分为： 炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。及退形性改变等。分分 类类 Classification5第一节第一节 下肢静脉曲张下肢静脉曲张下下肢肢静静脉脉曲曲张张是是许许多多不不同同病病变变所所共共有有的的一一种种临临床床症症状状，不不是是独独立立的的一一种种疾疾病病，本本节节着着重重讨讨论论单单纯纯性性下下肢肢浅浅静静脉脉曲张症。曲张症。Varicose Superficial VeinsVaricose Superficial Veins概概 念念6浅静脉系统
4、浅静脉系统深静脉系统深静脉系统交通支静脉交通支静脉静脉瓣膜静脉瓣膜下肢静脉解剖生理特点7病因及病理病因及病理 Etiology & Pathology先天性静脉壁薄弱先天性静脉壁薄弱静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全 瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张静脉最终导致浅静脉曲张8临临 床床 表表 现现 Clinical Manifestations患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重受受累累静静脉脉隆隆起起、扩扩张张、迂迂曲曲，尤尤以以大大隐隐静静脉脉走走行行区域为重区域为重病病程程较较长长者者，踝踝
5、部部皮皮肤肤常常呈呈现现营营养养性性改改变变，包包括括皮皮肤肤萎萎缩缩、脱脱屑屑、瘙瘙痒痒、色色素素沉沉着着，甚甚至至湿湿疹疹和和溃疡形成溃疡形成9诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg Trendelenburg 屈氏试验）屈氏试验）10诊诊 断断 Diagnosis Diagnosis 深静脉通畅试验深静脉通畅试验（Perthes Perthes 扑氏试验）扑氏试验）11治治 疗疗 TreatmentTreatment非手术治疗非手术治疗注射疗法注射疗法12适适应应征征：用用于于下下肢肢浅浅静静脉脉瓣瓣膜膜和和交
6、交通通支支瓣瓣膜膜关关闭不全而深静脉通畅者闭不全而深静脉通畅者禁禁忌忌症症：深深静静脉脉阻阻塞塞而而浅浅静静脉脉代代偿偿性性曲曲张张者者为为手术绝对禁忌征手术绝对禁忌征手手术术方方式式：一一般般采采用用大大隐隐静静脉脉高高位位结结扎扎加加分分段段剥脱术剥脱术术术后后并并发发症症：切切口口出出血血及及血血肿肿形形成成；股股静静脉脉损损伤；隐神经损伤伤；隐神经损伤手手 术术 治治 疗疗 Surgical Approaches13 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 湿疹及溃疡湿疹及溃疡 出血出血并发症及其治疗并发症及其治疗 Complications 14 第二节第二节 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎th
7、romboangiitis obliterans 15概概 述述 本本病病系系一一种种累累及及四四肢肢远远端端尤尤其其是是下下肢肢中中小小动动脉脉的的血血管管非非化化脓脓性性炎炎症症，伴伴行行静静脉脉及及浅浅表表静静脉脉也也常常受受累累，多多见见于于男男性性青青壮壮年年，在在我我国国黄黄河河以以北北地地区区发发病病率率较较高高。该该病病19081908年年由由国国外外学学者者BuergerBuerger首次描述，故又称为首次描述，故又称为BuergerBuerger病。病。16病因与病理 病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致， 主要包括：主要包
8、括：吸烟吸烟寒冷和感染寒冷和感染性激素性激素血管神经调节障碍血管神经调节障碍外伤外伤免疫学说免疫学说17病病理理：受受累累血血管管呈呈现现非非化化脓脓性性炎炎改改变变，血血管管内内皮皮细细胞胞增增生生，管管周周有有淋淋巴巴细细胞胞和和成成纤纤维维细细胞胞侵侵润润，管管腔腔内内出出现现微微小小血血栓栓，管管壁壁增增粗粗，管管腔腔变变窄窄，血血流流缓缓慢慢而而终终止止，动动脉脉周周围围广广泛泛纤纤维维组组织织形形成成。此此外外，神神经经、肌肌肉肉、骨骨骼骼相相继继出出现现缺缺血性退行性变。血性退行性变。18临床表现及分期临床表现及分期第第一一期期: : 局局部部缺缺血血期期：患患肢肢麻麻木木、发发
9、凉凉、酸酸胀胀，出出现现间间歇歇性性跛跛行行，足足背背动动脉脉/ /胫胫后后动动脉脉搏搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。第第二二期期: : 营营养养障障碍碍期期：患患肢肢疼疼痛痛加加剧剧，出出现现夜夜间间持持续续性性静静息息痛痛，皮皮肤肤干干燥燥、无无汗汗，肌肌肉肉萎萎缩缩，足足背背动动脉脉/ /胫胫后后动动脉脉搏搏动动消消失失。该该期期病病理理改变主要以血管闭塞为主。改变主要以血管闭塞为主。19临床表现及分期临床表现及分期第三期第三期: : 坏疽期坏疽期患肢趾（指）端发患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染剧痛，若继发
10、感染则干性坏疽转变为则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状出现全身中毒症状而危及生命。而危及生命。20超声多谱勒超声多谱勒电阻抗血流测定检查电阻抗血流测定检查检查与诊断检查与诊断21动脉造影：动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查依据，是不可或缺的检查手段。手段。检查与诊断检查与诊断22鉴别诊断动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症多发性大动脉炎多发性大动脉炎
11、雷诺氏征雷诺氏征23治治 疗疗治治疗疗原原则则：根根据据不不同同临临床床分分期期，采采取取综综合合疗疗法法。目目的的是是防防止止病病变变进进展展，改改善善患患肢肢血血运运，减减轻轻疼疼痛痛，促促进进溃溃疡疡愈愈合合，保保存存肢肢体体，提提高高患患者者生生活活质量。质量。24 戒烟、保暖、防潮戒烟、保暖、防潮 止痛止痛 BuergerBuerger氏运动锻炼氏运动锻炼 应用血管扩张剂应用血管扩张剂 中中医医中中药药，辨辨证证施施治治 高高压压氧氧治治疗疗及及肢肢体体压力治疗压力治疗非手术治疗非手术治疗25 腰交感神经节切除术腰交感神经节切除术 旁路转流术旁路转流术 动静脉转流术（静脉动脉化）动静
12、脉转流术（静脉动脉化） 大网膜延长术大网膜延长术 截肢术截肢术手术治疗手术治疗26第三节第三节 外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 概概 念念 动动脉脉壁壁由由于于病病变变或或损损伤伤，管管壁壁在在高高压压血血流流冲冲击击下下形形成成局局限限性性动动脉脉血血管管异异常常扩扩张张或或膨膨出出，较较多多见见于于胸胸、腹腹及及下下肢肢动动脉脉。动动脉脉瘤瘤壁壁由由内内膜膜、中中膜膜和和外外膜膜构构成成者者称称真真性性动动脉脉瘤瘤，动动脉脉瘤瘤壁壁由由纤纤维维组组织织构构成成者者称称假假性性动动脉脉瘤瘤。外外伤伤性动脉瘤多为假性动脉瘤性动脉瘤多为假性动脉瘤 AneurysmsAneurysms27病病 因因损伤
13、损伤：在我国最多见。在我国最多见。动脉中层退行性变动脉中层退行性变：常见于动脉粥样硬化。常见于动脉粥样硬化。感染感染：见于心内膜炎或细菌性败血症，动见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。先天性动脉中层缺陷先天性动脉中层缺陷：如如MarfanMarfans s综合综合征。征。医源性医源性：如血管反复穿刺、血管吻合术后。如血管反复穿刺、血管吻合术后。梅毒：梅毒：主要侵及升主动脉和主动脉弓。主要侵及升主动脉和主动脉弓。28临床表现临床表现搏搏动动性性肿肿块块和和杂杂音音：具具有有特特异异性性，压压迫迫瘤瘤体体近端肿块可缩小或减弱。近端肿块可缩小或减弱。
14、压压迫迫症症状状：神神经经、消消化化道道及及邻邻近近静静脉脉受受压压产产生相应症状。生相应症状。远远端端肢肢体体缺缺血血：瘤瘤体体内内附附壁壁血血栓栓或或粥粥样样斑斑块块脱落堵塞远端血管。脱落堵塞远端血管。瘤体破裂瘤体破裂：最严重的并发症，可迅速致死。最严重的并发症，可迅速致死。29诊诊 断断依据病史、症状、体征辅以影象学依据病史、症状、体征辅以影象学检查，易于确诊检查，易于确诊30治治 疗疗 手术适应征：手术适应征：已已破破裂裂或或短短期期内内迅迅速速增大有破裂危险者。增大有破裂危险者。合合并并感感染染并并伴伴有有剧剧痛痛者。者。远远端端有有严严重重血血运运障障碍碍者。者。压压迫迫或或影影响
15、响其其他他脏脏器器功能者。功能者。手术是唯一有效的治疗方法手术是唯一有效的治疗方法31瘤体切除，近、远端动脉结扎。瘤体切除，近、远端动脉结扎。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。瘤瘤体体切切除除，动动脉脉对对端端吻吻合合或或血血管管（人人造造或或自自体体）移植。移植。瘤腔内修补。瘤腔内修补。动脉瘤包裹术。动脉瘤包裹术。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。手术方式手术方式32第四节第四节 外伤性动静脉瘘外伤性动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动可由
16、先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢比上肢多见。下肢比上肢多见。Arteriovenous Fistula 概 念33 心血管系统变化心血管系统变化肢体远端变化肢体远端变化病病 理理 生生 理理34临床表现临床表现杂杂音音和和震震颤颤：收收缩缩期期“机机器器”杂杂音音，舒舒张期不消失，体表可及震颤。张期不消失，体表可及震颤。静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全的表现。的表现。皮皮温温增增高高：由由静静脉脉充充血血引引起起，较较
17、健健侧侧高高3636度。度。心心脏脏并并发发症症：由由于于心心脏脏容容量量负负荷荷加加重重，导导致致心心脏脏扩扩大大，心心力力衰衰竭竭，动动静静脉脉瘘瘘手手术术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。后，心力衰竭大多可以改善和治愈。35诊诊 断断指指压压瘘瘘口口试试验验（BranhamBranham征征）：以以手手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。指阻断血流后，见心率下降，血压上升。静脉血氧测定：静脉血氧测定：较健侧明显升高。较健侧明显升高。超声多普勒：超声多普勒：通过观察血流而确诊。通过观察血流而确诊。动动脉脉造造影影：明明确确瘘瘘口口的的大大小小、部部位位及及侧侧枝枝循循环环情情况况，为为确确诊诊和和手手术术治治疗疗不不可可或或缺缺的检查手段。的检查手段。36治治 疗疗手术是唯一有效的治疗方法手术是唯一有效的治疗方法手手术术时时机机：明明确确诊诊断断后后尽尽早早手手术术，以以防防引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。37瘘口四头结扎术。瘘口四头结扎术。瘘瘘切切断断或或切切除除，动动脉脉和和静静脉脉瘘瘘口口侧侧面缝合修补面缝合修补经静脉切开瘘口修补术。经静脉切开瘘口修补术。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。手手 术术 方方 式式38
