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1、从2006年ACCAHAESC指南看心房颤动治疗规范化与进展Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望心房颤动分类心房颤动分类首次发现首次发现持续性持续性阵发性阵发性永久性永久性治疗原则治疗原则首次发现房颤首次发现房颤无特殊情况下，不使用抗心律失常药物；无特殊情况下，不使用抗心律失常药物；具有血栓危险因素者应该长期抗凝治疗；具有血栓危险因素者应该长期抗凝治疗；如房颤持续存在，是否须恢复窦性心律应视病情如房颤持续存在，是否须恢复窦性心律应视病情而定；而定；可根据病情应用控制心率药
2、物。可根据病情应用控制心率药物。阵发性房颤阵发性房颤短暂发作且症状轻微者可不予特殊治疗；短暂发作且症状轻微者可不予特殊治疗；症状明显者可使用药物预防发作，首选氟症状明显者可使用药物预防发作，首选氟卡尼、普洛帕酮或索他洛尔，无效时选择卡尼、普洛帕酮或索他洛尔，无效时选择胺碘酮或多非力特；胺碘酮或多非力特；药物预防无效时可选择左心房射频消融。药物预防无效时可选择左心房射频消融。持续性房颤持续性房颤经过复律的患者，可以使用药物维持（在复律经过复律的患者，可以使用药物维持（在复律之前可给予抗心律失常药物）；之前可给予抗心律失常药物）；抗心律失常药物、心率控制药物和抗凝治疗药抗心律失常药物、心率控制药物
3、和抗凝治疗药物选择与阵发性房颤相同；物选择与阵发性房颤相同；经药物治疗后仍然症状明显者可选择非药物治经药物治疗后仍然症状明显者可选择非药物治疗（包括心房消融、房室结消融或迷宫手术）。疗（包括心房消融、房室结消融或迷宫手术）。抗栓治疗问题抗栓治疗问题除孤立性房颤均应抗栓治疗；除孤立性房颤均应抗栓治疗；具有具有1项以上中危因素的患者建议维生素项以上中危因素的患者建议维生素K拮抗拮抗剂抗凝；剂抗凝；低危者或口服抗凝药禁忌者推荐阿斯匹林低危者或口服抗凝药禁忌者推荐阿斯匹林81-325mg替代；替代；房扑抗凝治疗与房颤等同。房扑抗凝治疗与房颤等同。栓塞危险因素栓塞危险因素危险因素危险因素中度危险因素中度
4、危险因素高度危险因素高度危险因素女性女性75岁岁既往中风或既往中风或TIA65-74岁岁高血压高血压瓣膜病瓣膜病冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭人工瓣膜人工瓣膜甲亢甲亢LVEF35%糖尿病糖尿病抗栓治疗方案抗栓治疗方案危险度危险度推荐方案推荐方案无危险因素无危险因素阿斯匹林阿斯匹林一个中度危险因素一个中度危险因素阿斯匹林或华法令阿斯匹林或华法令一个高危因素或一一个高危因素或一个以上中危因素个以上中危因素华法令华法令华法令抗栓治疗效果临床试验结果分析华法令抗栓治疗效果临床试验结果分析阿斯匹林疗效分析阿斯匹林疗效分析抗栓随机试验中华法令效果分析抗栓随机试验中华法令效果分析血小板双抗治疗是否更有前景？血
5、小板双抗治疗是否更有前景？维生素维生素K拮抗剂可以减少拮抗剂可以减少AF患者卒中发生率；患者卒中发生率；但众多患者因其不稳定而选用阿斯匹林；但众多患者因其不稳定而选用阿斯匹林；阿斯匹林疗效不够确切；阿斯匹林疗效不够确切；氯吡格雷联合阿斯匹林可能效果更好；氯吡格雷联合阿斯匹林可能效果更好；缺乏临床研究证据。缺乏临床研究证据。ACTIVE研究研究试验设计试验设计具有卒中危险因素且不适应维生素具有卒中危险因素且不适应维生素K拮抗剂治拮抗剂治疗的患者；疗的患者；7554例随机分入氯吡格雷（例随机分入氯吡格雷（75mg/d）阿斯匹林）阿斯匹林（75-100mg/d）和阿斯匹林（）和阿斯匹林（75-100
6、mg/d）治）治疗组；疗组；联合初级终点：卒中、联合初级终点：卒中、MI、非、非CNS栓塞、心血栓塞、心血管死亡；管死亡；平均观察平均观察3.6年。年。结果结果 联合双抗组卒中发生率联合双抗组卒中发生率2.4%/年（年（296例），例），阿斯匹林组阿斯匹林组3.3%/年（年（408例，例，P0.001）。）。结结 果果初步建议初步建议维生素维生素K拮抗剂仍应作为有危险因素房颤患者拮抗剂仍应作为有危险因素房颤患者的首选治疗；的首选治疗；对不适应维生素对不适应维生素K拮抗剂且具有卒中中高危险拮抗剂且具有卒中中高危险性的患者可选择双抗治疗；性的患者可选择双抗治疗；对低危险因素的房颤患者双抗治疗也可能
7、是一对低危险因素的房颤患者双抗治疗也可能是一种选择。种选择。新发房颤的治疗新发房颤的治疗阵发性阵发性无明显症状时无明显症状时无须治疗无须治疗必要时抗凝治疗必要时抗凝治疗持续性持续性接受永久性接受永久性AF抗凝，必要时控制心率抗凝，必要时控制心率控制心率，必要时抗凝控制心率，必要时抗凝考虑使用考虑使用ADD复律复律不必长期使用不必长期使用ADD复发性阵发性房颤的治疗复发性阵发性房颤的治疗无症状或轻微无症状或轻微必要时抗凝或心率控制必要时抗凝或心率控制不需用药预防不需用药预防有症状且影响生活有症状且影响生活必要时抗凝或心率控制必要时抗凝或心率控制ADD治疗治疗AF射频治疗射频治疗复发性持续性房颤的
8、治疗复发性持续性房颤的治疗无症状或症状轻微无症状或症状轻微必要时抗凝和控制心率必要时抗凝和控制心率症状明显影响生活症状明显影响生活抗凝和控制心率抗凝和控制心率抗心律失常药物抗心律失常药物必要时电复律必要时电复律 维持窦性心律维持窦性心律（必要时抗凝）（必要时抗凝）失败且药物治疗仍无效时考虑射频失败且药物治疗仍无效时考虑射频永久性房颤的治疗永久性房颤的治疗必要时抗凝和控制心率必要时抗凝和控制心率阵发性或持续性房颤窦律维持治疗阵发性或持续性房颤窦律维持治疗无心脏病无心脏病氟卡尼氟卡尼普洛帕酮普洛帕酮索他洛尔索他洛尔胺碘酮胺碘酮多非力特多非力特高血压高血压LVHNOYES氟卡尼氟卡尼普洛帕酮普洛帕酮
9、索他洛尔索他洛尔胺碘酮胺碘酮冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭多非力特多非力特索他洛尔索他洛尔胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮多非力特多非力特 导管消融导管消融胺碘酮胺碘酮多非力特多非力特ARBARB在房颤治疗中的价值在房颤治疗中的价值心房颤动缺乏理想防治方法；心房颤动缺乏理想防治方法；实验研究发现实验研究发现ARBARB可以改善心房重构；可以改善心房重构；某些临床研究也提示某些临床研究也提示ARBARB可能预防房颤；可能预防房颤；缺乏多中心随机临床试验证据。缺乏多中心随机临床试验证据。GSSI-AFGSSI-AF试验试验试验设计试验设计随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验；随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验
10、；入选条件：窦性心律，近半年内至少有两次心入选条件：窦性心律，近半年内至少有两次心电图记录的房颤或电图记录的房颤或2周内作过心房转复的患者，周内作过心房转复的患者，同时合并心血管病、糖尿病或左心室肥大；同时合并心血管病、糖尿病或左心室肥大；随机分入缬沙坦治疗组（随机分入缬沙坦治疗组（320mg/d，722例）和例）和安慰剂对照组安慰剂对照组720例）；例）；观察期观察期1年；年；初级终点：房颤首次再发时间和房颤复发率。初级终点：房颤首次再发时间和房颤复发率。结果结果结果结果导管消融根治房颤疗效究竟如何导管消融根治房颤疗效究竟如何房颤根治缺乏确切方法；房颤根治缺乏确切方法；传统的治疗还是以传统的
11、治疗还是以ADD为主；为主；近近10年来，非年来，非ADD治疗发展迅速；治疗发展迅速；少数非随机或单中心研究提示导管消融效果优少数非随机或单中心研究提示导管消融效果优于于ADD。A4研究：初次尝试研究：初次尝试试验设计试验设计多中心、随机、对照试验；多中心、随机、对照试验；初次随机入选条件：至少对初次随机入选条件：至少对1种种ADD产生抵抗的阵发性房产生抵抗的阵发性房颤患者；颤患者；初级终点为入选后初级终点为入选后3-12个月个月AF不发作；不发作；初次随机分组后初次随机分组后3个月内经个月内经1-3次射频治疗或经调整次射频治疗或经调整ADD治治疗后疗后AF不发作者作为正式入组条件。初治失败者
12、允许在不发作者作为正式入组条件。初治失败者允许在3个月内交叉；个月内交叉；交叉情况：交叉情况：ADD治疗者治疗者37例（例（63%），射频治疗），射频治疗5例（例（9%，P=0.0001）；）；在初选的在初选的149例患者中例患者中112例最终入组，其中例最终入组，其中53例随机至射例随机至射频组，频组，59例随机至例随机至“新新”或联合或联合ADD组；组；射频治疗方法：所有病例必须完成肺静脉隔离，其它根据射频治疗方法：所有病例必须完成肺静脉隔离，其它根据医生意愿决定。医生意愿决定。结果结果 1年随访期间，射频组年随访期间，射频组52例（例（89%）未发生）未发生AF，ADD组仅组仅13例（例
13、（23%，P0.0001）。）。小结小结房颤的治疗主要注重于：恢复并维持窦性心律、控制房颤的治疗主要注重于：恢复并维持窦性心律、控制心率和预防卒中；心率和预防卒中；射频消融对阵发性房颤疗效明确，应该作为常规疗法射频消融对阵发性房颤疗效明确，应该作为常规疗法之一；之一；对无卒中危险因素或低危险因素的房颤患者不一定需对无卒中危险因素或低危险因素的房颤患者不一定需要使用华法令，可以单独应用阿斯匹林治疗；要使用华法令，可以单独应用阿斯匹林治疗；射频及射频及ADD以外的治疗预防房颤发作证据尚不充分；以外的治疗预防房颤发作证据尚不充分；ADD防治房颤不仅效果不佳，风险也不容忽视；防治房颤不仅效果不佳，风险也不容忽视；期待射频治疗进一步成熟，能获得有效根治持续性甚期待射频治疗进一步成熟，能获得有效根治持续性甚至永久性房颤的证据。至永久性房颤的证据。 谢谢 谢谢
