临床医学骨折概论西医外科学第7版

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1、 骨 折 概 论General Principals for Fractures教学目的2024/7/242教学目的2024/7/243教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/7/244自学内容开放性关节损伤2024/7/245教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、

2、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/7/246定义：骨的连续性和完整性中断定义：骨的连续性和完整性中断骨折定义2024/7/2471 、创伤性骨折：创伤2 、病理性骨折：骨骼疾病成因2024/7/248创伤性骨折病理性骨折2024/7/249创伤性骨折1 、直接暴力：软组织损伤重2024/7/2410创伤性骨折2 、间接暴力：传导、杠杆、旋转、肌肉收缩2024/7/2411创伤性骨折3 、积累性劳损：疲劳性骨折2024/7/2412 目的在于明确骨折的 部位和性质，选择合适的治疗方法 分类2024/7/2413（一）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类 1、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨

3、 折端不与外界相通 2、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨 折端与外界相通 2024/7/2414根据骨折处是否与外界相通15闭合性骨折开放性骨折2024/7/242024/7/2416（二）依据骨折的程度和形态分类 1、不完全骨折： 骨的完整性和连续性仅有部分中断(裂缝骨折、青枝骨折) 2、完全骨折 ：骨的完整性和连续性全部中断 2024/7/2417 裂缝骨折 青枝骨折多发生于颅骨与肩胛骨3D重建图不完全骨折：根据骨折线的形态不完全骨折：根据骨折线的形态2024/7/2418 裂缝骨折 青枝骨折部分骨皮质断裂不完全骨折：根据骨折线的形态不完全骨折：根据骨折线的形态2024/7/2419横

4、形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离骨折线与骨干纵轴线接近垂直完全骨折：根据骨折线的方向和形态完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/7/2420横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离骨折线与骨干纵轴线成锐角完全骨折：根据骨折线的方向和形态完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/7/2421横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离骨折线呈螺旋形完全骨折：根据骨折线的方向和形态完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/7/2422横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折

5、骨骺分离骨折碎成三块以上完全骨折：根据骨折线的方向和形态完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/7/2423横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离多发生于骨松质与骨密质交界处完全骨折：根据骨折线的方向和形态完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/7/2424横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离松质骨压缩变形多见脊椎、跟骨完全骨折：根据骨折线的方向和形态完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/7/2425横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离完全骨折：根据骨折线的方向和形态完全骨折：根据

6、骨折线的方向和形态多发生于颅骨2024/7/2426横断骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折压缩性骨折凹陷性骨折骨骺分离发生于骨骺部位完全骨折：根据骨折线的方向和形态完全骨折：根据骨折线的方向和形态2024/7/2427vv稳定性骨折vv不稳定性骨折横形骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折压缩性骨折（三）依据骨折端稳定程度分类 斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折2024/7/2428 新鲜骨折：2333周后周后附：（四）依据骨折后就诊时间分类 2024/7/2429（一）原因1暴力的大小、作用方向和性质2肢体远侧段的重量牵拉3肌肉牵拉力4搬运及治疗不当 骨折段移位2024/7/24302024/7/24

7、312024/7/2432（二）移位的方式常见5种成角移位：交叉成角，以顶角的方向为准有向前、向后、向内、或向外成角 2024/7/2433成角移位侧方移位：四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位2024/7/2434成角移位侧方移位缩短移位：互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短 2024/7/2435成角移位侧方移位缩短移位分离移位：互相分离，且骨的长度增加2024/7/2436成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位：围绕骨之纵轴而旋转 2024/7/2437教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈

8、合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/7/2438 前提：前提：受伤史（一）全身表现 1休克 ： （1）大量出血：骨盆、股骨、多发性骨折 （2）广泛的软组织损伤 （3）剧烈疼痛 （4）并发内脏损伤2发热 ：一般骨折后体温正常 （1）大量出血，血肿吸收（吸收热，100BPM，呼吸25BMP，尿 量小于30ML/H,CVP软骨内成骨,膜内成骨以骨外膜为主。因此,骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。2024/7/24763.骨板形成塑型期 原始骨痂中新生骨小梁形态改变 爬行替代：死骨清

9、除，新骨形成，板层骨替代原始骨痂，形成骨性连接 这一过程约需812w2024/7/2477 应力轴线上的骨痂不断得到加强,应力轴线以外骨痂,逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通,恢复骨的正常结构，最终骨折的痕迹可从组织学和放射学上不留痕迹。2024/7/2478病例（骨折愈合过程）复位当天复位当天四周四周八周八周2024/7/2479一期、二期愈合1、以上为二期愈合的主要 生物学过程2、临床上多为二期愈合1、一期愈合： 哈佛系统重建直接发生连接，X线片上无明显外骨痂形成2、特征： 无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，皮质骨间直接愈合2024/7/2480骨折临床愈合标准：局部无压痛

10、及纵向叩击痛；局部无异常活动; X线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊;拆除外固定后：上肢 1Kg 1分钟;下肢 3分钟 30步 2周2024/7/248182 临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。 检查肢体异常活动和肢体负重情况时应予慎重,不宜于解除固定后立即进行。2024/7/24骨性愈合标准1.具备临床愈合标准的条件；2.X线照片显示骨小梁通过骨折线。832024/7/24教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、

11、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/7/2484影响骨折愈合的因素一、全身因素 1、年龄 2、健康状况2024/7/2485影响骨折愈合的因素二、局部因素 1、骨折的类型和数量 2、骨折部位的血液供应 3、软组织损伤程度 4、软组织嵌入 5、感染2024/7/2486骨折部位的血液供应(1) 两骨折段血液供应均良好,多见于干骺端骨折胫骨血液供应示意图(1) 胫骨两端有许多小孔。胫骨两端有充足的血液供应。在胫骨干之中、下1/3内完全没有血管孔，仅在上、中1/3交界处之后侧面有一血管孔(2) 滋养动脉由此血管进入骨干内后，即自上而下承担整个中、下1/3骨干的大部分血液供应2024/7/2487

12、骨折部位的血液供应(2) 一骨折段血液供应较差2024/7/2488骨折部位的血液供应 (3) 两骨折段血液供应均差2024/7/2489骨折部位的血液供应 (4) 骨折段完全丧失血液供应股骨颈囊内骨折2024/7/2490影响骨折愈合的因素三、治疗方法的影响 1、反复多次的手法复位 2、切开复位剥离过多 3、开放性骨折清创过多摘除骨碎片 4、骨折行持续骨牵引时，牵引力过大 5、骨折固定不牢固 6、过早和不恰当的功能锻炼2024/7/2491骨折的急救目的：用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运、以便尽快得到妥善处理 。 1、抢救休克 2、包扎伤口 3、妥善固定 4、迅速转运 20

13、24/7/2492骨折的急救骨折急救固定的目的： 1、避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织 的继发损伤 2、减少骨折端的活动，减轻病人痛苦 3、便于运送 2024/7/2493教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/7/2494骨折的治疗原则1、复位2、固定3、康复 中西结合治疗原则： 动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作 2024/7/2495一、骨折的复位复位标准： 1、解剖复位：对位、对线 2、功能复位

14、：对肢体功能无明显影响 2024/7/2496功能复位标准：旋转移位、分离移位必须完全矫正缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤,下肢缩短在2cm以内成角移位:上肢：肱骨干可稍有畸形；前臂双骨折要求位线好下肢：需纠正侧方成角移位长骨干横形骨折：骨折端对位至少1/3左右,干骺端骨折至少应对位3/4左右 2024/7/2497是否要纠正？是否要纠正？2024/7/2498一、骨折的复位复位方法： 1、手法复位（闭合复位 ）： 解除疼痛 肌松弛位 对准方向 拔伸牵引 各种手法（举例） 2、切开复位：指征 优缺点 2024/7/2499 反折手法回旋手法2024/7/24100端提手法捺

15、正手法2024/7/24101分骨手法扳正手法2024/7/24102二、骨折的固定（1）外固定： 1、小夹板 2、石膏绷带 3、外展架 4、持续牵引 5、外固定器 2024/7/24103 胫腓骨干骨折进行螺旋牵引下肢持续皮牵引2024/7/241042024/7/241052024/7/241062024/7/24107二、骨折的固定（2）内固定： 1、金属内固定 2、可吸收钉 2024/7/241082024/7/241092024/7/24110三、康复治疗原则：动静结合、主被动运动结合、循序渐进 1、早期阶段： 骨折1-2w内，以肌主动舒缩为主 骨折上下关节暂不活动 2、中期阶段：

16、骨折2w后，开始骨折上下关节活动 3、晚期阶段： 关键时期，辅以理疗和药物熏洗 2024/7/24111教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/7/24112开放性骨折的处理定义：骨折部位皮肤和粘膜破裂,骨折与外界相通最大危险：骨感染2024/7/24113根据软组织损伤的轻重,可分为三度: 一度：皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻 二度：皮肤破裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损 伤 三度：广泛的皮肤、皮下组

17、织与肌肉严重损伤,常 合并血管、神经损伤2024/7/24114115 处理原则： 及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。2024/7/24(一)术前检查与准备 1.询问病史 2.检查全身情况 3. 确定是否有神经、肌腱和血管损伤 4.观察伤口情况 5.拍摄X线片,了解骨折类型和移位 2024/7/24116(三)清创的要点原则上:清创越早,感染机会越少,治疗效果越好潜伏期：污染 感染 争取在潜伏期内,感染发生之前进行清创 最佳：一般认为在伤后68小时内清创 适当延长：气温低,伤口污染较轻,周围组织损伤 较轻 少数病例：伤后1224小时,甚至个别病例超过 24

18、小时还可进行清创 2024/7/24117(三)清创的要点 它的要求比单纯软组织损伤更为严格,一旦发生感染将导致化脓性骨髓炎 开放性骨折的清创术包括： 清创 骨折复位 软组织修复 伤口闭合 2024/7/241181、清创：彻底，避免遗漏死腔和死角 清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口(1) 清洗(2) 皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、血管、 神经的处理(3) 关节韧带和关节囊的处理(4) 骨外膜的处理(5) 骨折端的处理(6) 再次清洗 2024/7/241192、组织修复：(1) 骨折固定(2) 重要软组织修复(3) 创口引流 2024/7/2

19、41203、闭合创口：(1) 直接缝合(2) 减张缝合和植皮术(3) 延迟闭合(4) 皮瓣移植 2024/7/24121教学内容1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位2、骨折的临床表现及X线检查3、骨折的并发症4、骨折的愈合过程5、影响骨折愈合的因素、骨折的急救6、骨折的治疗原则7、开放性骨折的处理8、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2024/7/24122骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合1、骨折延迟愈合定义：骨折经治疗,超过一般愈合所需的时间,骨折 断端仍未出现骨折连接 因素：全身营养不良+固定不确实2024/7/24123骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合2、骨折不愈合定义：骨折经过治疗,超过一般愈合时间,且经再度 延长治疗时间,仍达不到骨性愈合因素：骨折端情况+清创术不合理2024/7/241242024/7/24125骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合3、骨折畸形愈合定义：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求,存 在成角、旋转或重叠畸形因素：复位固定不合理+不恰当活动2024/7/241262024/7/24127谢 谢！2024/7/24128