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1、 幽门幽门螺杆螺杆菌菌感染感染处理处理共识共识 1幽门幽门螺杆菌螺杆菌 1982年年，澳澳大大利利亚亚学学者者巴巴里里马马歇歇尔尔和和罗罗宾宾沃沃伦伦发发现现了了幽幽门门螺螺旋旋杆杆菌菌(Hp)，并并证证明明该该细细菌菌感感染染胃胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。2幽门幽门螺杆菌（螺杆菌（HP） Helicobacter Pylori 3幽门螺杆菌幽门螺杆菌-螺杆状（电镜）螺杆状（电镜）这是电镜下幽这是电镜下幽门螺杆菌门螺杆菌-螺杆螺杆状呈螺杆状状呈螺杆状4幽门螺杆菌幽门螺杆菌-球形（电镜）球形（电镜）这是电镜下幽这是电镜下幽门螺杆菌门螺杆菌-螺杆螺杆状
2、呈球形状呈球形5 胃粘膜表面的幽门螺杆菌胃粘膜表面的幽门螺杆菌（电镜）（电镜）这是电镜下这是电镜下胃粘膜表面胃粘膜表面的幽门螺杆的幽门螺杆菌菌 6西欧西欧3030-50%-50%东欧东欧7 70 0-90%-90%美国美国/ /加拿大加拿大3030-40%-40%亚洲亚洲7070-80%-80%拉丁美洲拉丁美洲70-90%70-90%非洲非洲7070-90%-90%澳大利亚澳大利亚2020% %世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率7幽门螺杆幽门螺杆菌感染菌感染特点特点 传染性传染性 普遍性普遍性 隐蔽性隐蔽性 l幽幽门门螺螺杆杆菌菌能能在在人人体体内内生生长长、
3、繁繁殖殖，又又能能通通过过粪粪便及唾液排出体外，便及唾液排出体外，人是幽门螺杆菌的人是幽门螺杆菌的传染源传染源l通通过过口口-口口传传播播、粪粪-口口传传播播、内内窥窥镜镜传传播播或或密密切切接接触触传传播播-据据检检测测，日日常常生生活活使使用用的的每每双双筷筷子子上大约存在幽门螺杆菌上大约存在幽门螺杆菌16003100个个；l我国是一个幽门螺杆菌感染高发我国是一个幽门螺杆菌感染高发国家国家 无无症状人群普查症状人群普查，幽门幽门螺杆菌螺杆菌感染率感染率40-60 胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者约胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者约908幽门螺杆菌感染的幽门螺杆菌感染的致癌性致癌性l目前已证实幽
4、门螺杆菌感染与目前已证实幽门螺杆菌感染与胃腺癌、胃胃腺癌、胃粘膜相关性淋巴瘤粘膜相关性淋巴瘤有着密切的有着密切的联系。联系。l世界卫生组织已把幽门螺杆菌列为第一类世界卫生组织已把幽门螺杆菌列为第一类致癌因子，并明确为致癌因子，并明确为胃癌的危险因子胃癌的危险因子。9幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关l 所有的所有的HP感染者均会发展成感染者均会发展成胃胃体体-胃窦为主的胃窦为主的胃炎或全胃炎胃炎或全胃炎l 15%-20%的的HP感染者会发展成消化性溃疡感染者会发展成消化性溃疡l HP感染者发生感染者发生胃癌和胃癌和MALT淋巴瘤淋巴瘤的风险较未的风险较
5、未感染人群增高了感染人群增高了2-6倍倍世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临床指南临床指南发展中国家发展中国家幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染. .胃肠病学胃肠病学. . 20072007;12(1):40-52.;12(1):40-52.10l缺铁性贫血（缺铁性贫血（IDAIDA）l特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）HpHp感染的肠感染的肠外疾病外疾病11HpHp感染可能引起缺铁性贫血感染可能引起缺铁性贫血（IDAIDA）HpHp所致所致IDAIDA可能的发病机制包括：可能的发病机制包括：继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发
6、于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；收降低；由于细菌对铁摄入和利用增加铁的由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗消耗。 根除根除HpHp可逆转无症状胃炎病人的可逆转无症状胃炎病人的IDAIDA并提高口服并提高口服铁铁吸收吸收12HpHp感染引起特发性血小板减少性紫癜感染引起特发性血小板减少性紫癜（ITPITP）一些研究提示：一些研究提示： 与对照与对照组相比，组相比，ITPITP病人具有高的病人具有高的HpHp感染率感染率一篇公布的一篇公布的HpHp感染和感染和ITPITP的资料证实：的资料证实： 在一部分病
7、人中，根除治疗可以诱导在一部分病人中，根除治疗可以诱导明显明显的的血小板血小板应答应答13 幽门螺杆菌的症状表现幽门螺杆菌的症状表现l感染幽门螺杆菌后大多数患者表现隐匿，无细菌感染的全身症状，也常无胃炎的急性期症状，临床上患者往往以慢性胃炎、消化性溃疡等表现就诊。如果胃部感染了幽门螺杆菌，在生活中，患者通常会出现以下症状:14l泛酸幽门螺杆菌会诱发胃泌素大量分泌，导致胃酸过多，表现为泛酸和烧心；l腹痛因胃和十二指肠粘膜损伤，有些病人还可出现反复发作性剧烈腹痛、上消化道少量出血等症状；l口臭幽门螺杆菌在牙菌斑中生存，在口腔内发生感染，可能导致口气重，严重者往往还有一种特殊口腔异味，无论如何清洁，
8、都无法去除。幽门螺杆菌是引起口腔异味的最直接病菌之一15HpHp感染的诊断感染的诊断 16HpHp感染的诊断方法：感染的诊断方法：侵入性方法侵入性方法l侵入性检测方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色胃黏膜组织切片染色镜检镜检细菌培养细菌培养基因检测方法基因检测方法(如如PCR、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等) (内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)17HpHp感染的诊断方法：感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性方法l非侵入性检测方法非侵入
9、性检测方法:不依赖内镜检查不依赖内镜检查13C或或14C尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)粪便粪便Hp抗原抗原检测检测（HpSA）血清血清Hp抗体检测抗体检测 患者患者依从性好依从性好1813碳尿素呼气试验碳尿素呼气试验13C-Urea Breath Test 1913碳尿素呼气试验的原理碳尿素呼气试验的原理l哺乳动物细胞哺乳动物细胞中不存在尿素酶，而中不存在尿素酶，而Hp富含高富含高活性尿素酶。活性尿素酶。l虽然尿素酶并不只是虽然尿素酶并不只是Hp所特有，但胃内存在所特有，但胃内存在尿素酶是尿素酶是Hp存在的证据，因为胃中尚未发现存在的证据，因为胃中尚未发现有其它种类的细菌含有尿素有其它种类
10、的细菌含有尿素酶。酶。2013碳尿素碳尿素呼气试验呼气试验的的原理原理l13C标标记记的的尿尿素素在在尿尿素素酶酶作作用用下下，分分解解成成13CO2，13CO2从胃肠道从胃肠道吸收经血液循环到达吸收经血液循环到达肺随肺随呼气排出呼气排出。l收收集集呼呼出出的的气气体体，测测定定其其中中的的12CO2和和 13CO2，并与本底比较，就可间接判断有无，并与本底比较，就可间接判断有无HP感染。感染。l正正常常人人没没有有HP，13C-尿尿素素不不分分解解，13C-尿尿素素经经泌泌尿尿系系统统排出，呼出的气体中就没有排出，呼出的气体中就没有13CO2。21呼气试验原理呼气试验原理示意图示意图22呼气
11、试验呼气试验的的优点优点l呼呼气气试试验验具具有有诊诊断断HP无无需需胃胃镜镜，无无需需抽抽血血，无无交交叉叉感感染、无痛苦、无损伤和操作方便等优点。染、无痛苦、无损伤和操作方便等优点。l呼呼气气试试验验具具有有准准确确、特特异异、灵灵敏敏和和安安全全的的特特点点。13C无无放放射射性性，对对环环境境无无影影响响。尿尿素素是是人人体体内内正正常常的的代代谢谢产产物物，此此项项试试验验对对人人体体无无任任何何副副作作用用。适适用用于于孕孕妇妇、乳乳母和婴幼儿，并可在短期内多次重复检查。母和婴幼儿，并可在短期内多次重复检查。l对对胃胃炎炎、胃胃溃溃疡疡和和十十二二指指肠肠溃溃疡疡的的病病因因诊诊断
12、断，药药物物治治疗的疗效观察具有很好的临床应用价值。疗的疗效观察具有很好的临床应用价值。23呼气试验呼气试验注意事项注意事项1、测前、测前 常规检测：停抗生素常规检测：停抗生素2周，停胃药（抑酸药周，停胃药（抑酸药） 2周周 根治根治检测：停检测：停抗生素抗生素4周，停周，停胃药（抑酸药胃药（抑酸药）2周周 检测当天必须空腹检测当天必须空腹2、整个检查过程中保持安静坐位、整个检查过程中保持安静坐位状态状态3、检查等候、检查等候30分钟期间分钟期间不喝水不喝水或或饮料，不饮料，不吃任何吃任何食物食物 24HpHp感染诊断标准感染诊断标准l符合下述符合下述3项之项之1可可诊断为诊断为Hp现症感染现
13、症感染： 胃黏膜组织胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养结果、组织切片染色或培养结果3项中任项中任1项阳性项阳性；13C或或14C UBT阳性阳性； HpSA检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。 血清血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染从未治疗者可视为现症感染。25HpHp诊断技术的使用诊断技术的使用l使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查l血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中血清学检测仍是流行病学调查
14、的首选，唾液及尿液中HpHp抗体检测适用于儿童抗体检测适用于儿童HpHp感染的流行病学感染的流行病学调查调查l血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡消化性溃疡出血、出血、MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤l基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验及药敏试验26幽门螺杆菌感染根除治疗指征幽门螺杆菌感染根除治疗指征 27Hp根除治疗根除治疗适应证适应证HPHP阳性疾病阳性疾病强烈推荐强烈推荐推荐推荐消化性溃疡消化性溃疡( (不论是否活动和有无并发症史不论是否活动和有无并发症史) )胃黏
15、膜相关淋巴组织淋巴瘤胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史胃癌家族史计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）不明原因的缺铁性贫血不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜其其他他HPHP相相关关性性疾疾病病( (如如淋淋巴巴细细胞胞性性胃胃炎炎、增增生生性性胃胃息息肉肉、MenetrierMenetrier病病)
16、 )个人要求治疗个人要求治疗28根除根除Hp的益处的益处l根除根除Hp具有诸多具有诸多益处益处：可可促进溃疡促进溃疡愈合愈合显著显著降低溃疡降低溃疡复发率复发率治疗治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤瘤长期长期缓解功能性缓解功能性消化不良消化不良预防胃癌预防胃癌等等-29HpHp根除治疗方案根除治疗方案 30在我国在我国HpHp对抗生素耐药情况对抗生素耐药情况 l在我国Hp对抗生素耐药情况甲硝唑的耐药率60-70%克拉霉素的耐药率20-38%左氧氟沙星的耐药率30-38%阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率为1-5%31推荐的根除方案推荐的根除方案根除方案组成：根除方案
17、组成： 四联疗法：四联疗法：铋剂铋剂+ PPI+2种抗菌药物种抗菌药物l铋剂铋剂枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾lPPI（质子泵抑制剂质子泵抑制剂）埃索美拉唑、雷贝拉唑、奥米拉唑、兰索拉唑，等埃索美拉唑、雷贝拉唑、奥米拉唑、兰索拉唑，等l2种抗菌药物种抗菌药物阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑等素、甲硝唑等32抗菌药物组成方案有抗菌药物组成方案有4种种 阿莫西林阿莫西林+克拉霉素克拉霉素； 阿莫西林阿莫西林+左氧氟沙星左氧氟沙星； 阿莫西林阿莫西林+呋喃唑酮呋喃唑酮； 四环素四环素+甲硝唑或呋喃唑酮甲硝唑或呋喃唑酮。方案方案1不良反应率低
18、，费用取决于选择的不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素克拉霉素； 方案方案2费用和不良反应率取决于选择的费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星左氧氟沙星。 方案方案3、4疗效稳定、廉价、潜在的不良反应率可能稍高疗效稳定、廉价、潜在的不良反应率可能稍高；33青霉素过敏者推荐的抗菌药物方案青霉素过敏者推荐的抗菌药物方案 克拉霉素克拉霉素+左氧氟沙星；左氧氟沙星； 克拉霉素克拉霉素+呋喃唑酮；呋喃唑酮； 四环素四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；甲硝唑或呋喃唑酮； 克拉霉素克拉霉素+甲硝唑。甲硝唑。34疗程疗程l鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效度上提高疗效，故，故推荐的推荐的疗程为疗程为10或或14 天天35HpHp感染根除的诊断标准感染根除的诊断标准l根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4 4周周后后进行，首选方法为进行，首选方法为UBTUBT。l符合下述符合下述3 3项之项之1 1，可判断为，可判断为HpHp根除：根除： 1313C C或或1414C UBTC UBT阴性；阴性；,mm,mm HpSAHpSA检测阴性；检测阴性； 基于胃窦、胃体两个部位取材的基于胃窦、胃体两个部位取材的RUTRUT均阴性。均阴性。36根除HP规范规范诊断诊断规范规范治疗治疗37谢谢 谢谢38
