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1、 重点掌握：重点掌握：心肌梗塞的临床表现心肌梗塞的临床表现心绞痛与心机梗死的鉴别要点心绞痛与心机梗死的鉴别要点心肌梗塞的实验室检查心肌梗塞的实验室检查心肌梗塞的护理常规心肌梗塞的护理常规心肌梗死心肌梗死，英文名：（，英文名：（myocardialinfarction，MI）是指急性、持续）是指急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。全）所引起的心肌坏死。发病原因：发病原因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化不稳定粥样斑块破裂和糜烂，继而出血冠状动脉粥样硬化不稳定粥样斑块破裂和糜烂，继而出血和管腔内血栓形成造成冠脉血管部分或完全急性闭
2、塞，而和管腔内血栓形成造成冠脉血管部分或完全急性闭塞，而侧支循环未充分建立，冠脉相应供血部位心肌严重而持久侧支循环未充分建立，冠脉相应供血部位心肌严重而持久地急性缺血达地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗死。这是分钟以上，即可发生心肌梗死。这是心肌梗死发生最常见的原因，大约心肌梗死发生最常见的原因，大约70%的致死性事件都是的致死性事件都是由斑块破裂引起。由斑块破裂引起。非冠状动脉粥样硬化非冠状动脉粥样硬化偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛和冠状动脉口偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致。阻塞所致。心肌梗死发生常有一些诱因，包括心肌梗死发生常有一些诱因，包括
3、过劳、情绪激动、大出过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。等。发病部位发病部位心肌梗死的发病部位与冠状动脉供血区域一心肌梗死的发病部位与冠状动脉供血区域一致。心肌梗死多发生在左心室，其中约致。心肌梗死多发生在左心室，其中约40%50%的的MI发生于左心室前壁、心尖部及室发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前间隔前2/3，这些部位是左冠状动脉前降支，这些部位是左冠状动脉前降支供血区：约供血区：约30%40%发生于左心室后壁、发生于左心室后壁、室间隔后室间隔后1/3及右心室大部，相当于右冠状及右心室大部，相当于右冠状动脉供血区：动脉供血区：
4、15%20%见于左冠状动脉旋见于左冠状动脉旋支供血的左室侧壁。心肌梗死极少累及心房。支供血的左室侧壁。心肌梗死极少累及心房。发病部位临床表现临床表现1、先兆先兆50%-81.2%患者在发病前数日有乏力胸部不患者在发病前数日有乏力胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。临床表现临床表现2、症状症状疼痛疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性最
5、先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度重，持续时间长，可达质与心绞痛相同，但程度重，持续时间长，可达数小时或更长，休息或硝酸甘油不能缓解。患者数小时或更长，休息或硝酸甘油不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，可伴濒死感，少数患常烦躁不安、出汗、恐惧，可伴濒死感，少数患者无疼痛，一开始就表现为休克或急性心衰。部者无疼痛，一开始就表现为休克或急性心衰。部分患者疼痛位于上腹部，易被误诊；分患者疼痛位于上腹部，易被误诊；有有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等等全身症状。发热多在疼痛发生后全身症状。发热多在疼痛发生后2448小时后出小时后出现，体
6、温多在现，体温多在38左右，持续约一周；左右，持续约一周；临床表现临床表现疼痛剧烈时常伴有疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛等胃恶心、呕吐和上腹胀痛等胃肠道，肠道，肠胀气亦不少见，重症者有呃逆；肠胀气亦不少见，重症者有呃逆；心律失常心律失常多发生在起病多发生在起病12天，而以天，而以24小时内小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。室颤是心梗早期，特别是入院前的主要死亡缩。室颤是心梗早期，特别是入院前的主要死亡原因。房室和束支传导阻滞亦较多；原因。房室和束支传导阻滞亦较多；低血压和休克低血压和休克多在起病后数小时至数日内发生，多在起病后数
7、小时至数日内发生，主要为心源性；主要为心源性；心力衰竭心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天发生。几天发生。心绞痛与心机梗死的鉴别要点心绞痛与心机梗死的鉴别要点临床表现临床表现心绞痛心绞痛心肌梗塞心肌梗塞疼痛疼痛性质性质沉重、紧缩感沉重、紧缩感更剧烈，持久更剧烈，持久时间时间每次数分钟每次数分钟较长，数小时较长，数小时至至12天天硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效缓解疼痛较显著缓解疼痛较显著较差较差心电图改变心电图改变无、或无、或ST段暂时性段暂时性有特征性有特征性压低或抬高压低或抬高及系列性变化及系列性变化血清心肌酶血清心肌酶正常正常常增高常增高实验室检查实验室检
8、查1心电图特征性改变有心电图特征性改变有Q波心梗的心电波心梗的心电图特点。图特点。（1）坏死区出现）坏死区出现病理病理Q波波，在面向透壁，在面向透壁心肌坏死区导联出现。心肌坏死区导联出现。（2）损伤区）损伤区ST段弓背向上型抬高段弓背向上型抬高，在面，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。向坏死区周围心肌损伤区导联出现。（3）缺血区）缺血区T波倒置波倒置，在面向损伤区周，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。围心肌缺血区导联出现。（4）背向心梗区）背向心梗区R波增高，波增高，ST段压低和段压低和T波直立并增高。波直立并增高。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查2心肌酶谱心肌
9、酶谱：肌酸磷酸激酶：肌酸磷酸激酶(CPK)、谷、谷草转氨酶（草转氨酶（GOT），乳酸脱氢酶），乳酸脱氢酶（LDH）升高，最早）升高，最早(6小时内小时内)增高为增高为CPK，3-4d恢复正常。增高时间最长者恢复正常。增高时间最长者为为LDH，持续，持续12周。其中周。其中CPK的同工的同工酶酶CPK-MB和和LDH的同工酶的同工酶LDH1的诊断的诊断特异性最高。特异性最高。实验室检查实验室检查3.目前目前cTn只存在于心脏，是目前诊断心肌损只存在于心脏，是目前诊断心肌损伤（尤其是心肌梗死）灵敏性和特异性最好的伤（尤其是心肌梗死）灵敏性和特异性最好的生物标志物。生物标志物。cTn是目前国内外公认
10、的诊断心是目前国内外公认的诊断心肌损伤的确诊标志物，急性心肌梗死发作后肌损伤的确诊标志物，急性心肌梗死发作后4-10小时升高，小时升高，12-48小时达到高峰，增高可持小时达到高峰，增高可持续续7-10天（天（cTnI）或）或10-14天（天（cTnT）。）。4血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。轻链增高。常见护理问题：常见护理问题：疼痛疼痛与心机缺血坏死有关。与心机缺血坏死有关。有关知识缺乏有关知识缺乏缺乏与急性心肌梗塞的发病、治缺乏与急性心肌梗塞的发病、治疗、生
11、活方式改变等方面相关的知识。疗、生活方式改变等方面相关的知识。自理缺陷自理缺陷与绝对卧床休息有关。与绝对卧床休息有关。心输出量减少心输出量减少与心机梗死有关。与心机梗死有关。恐惧恐惧与剧痛及担心预后有关。与剧痛及担心预后有关。潜在并发症潜在并发症严重心律失常，心力衰竭，心源性严重心律失常，心力衰竭，心源性休克等。休克等。 护理措施：护理措施：镇静止痛。镇静止痛。1)吗啡吗啡510mg,皮下注射，必要皮下注射，必要时可重复，最好与阿托品针合用，并注意时可重复，最好与阿托品针合用，并注意观察有无呼吸抑制。观察有无呼吸抑制。2)杜冷丁杜冷丁50100mg，肌注，肌注，46小时可重复一次。小时可重复一
12、次。3）静脉内滴）静脉内滴注硝酸甘油。注硝酸甘油。休息休息发病第一周绝对卧床休息，协助病人发病第一周绝对卧床休息，协助病人满足生活需要。保持病室环境安静，减少满足生活需要。保持病室环境安静，减少探视，防止不良刺激。探视，防止不良刺激。护理措施：护理措施：吸氧吸氧流量流量24升升/分，视病情持续或间断分，视病情持续或间断37日日 。严密监护严密监护应进应进CCU病房，严密观察和监测病房，严密观察和监测病人的心电图、血压、呼吸等，注意心功病人的心电图、血压、呼吸等，注意心功能和尿量，必要时进行血流动力学监测。能和尿量，必要时进行血流动力学监测。经经57日，病情稳定、无并发症者可转入日，病情稳定、无
13、并发症者可转入普通病房。普通病房。护理措施：护理措施：饮食饮食给予低脂、低胆固醇、高维生素、给予低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱，禁烟酒。饱，禁烟酒。保持大便通畅，入院后常规给予缓泻剂保持大便通畅，入院后常规给予缓泻剂（如番茄叶、通便灵等），指导病人在床（如番茄叶、通便灵等），指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。心脏负担，发生意外。护理措施：护理措施：静脉输液静脉输液每日输液以每日输液以10002000ml为宜，为宜，滴速滴速2030滴滴/分。分。心理护理心理
14、护理医护人员态度和蔼，言语谨慎，医护人员态度和蔼，言语谨慎，动作轻巧，避免对患者造成不良刺激，抢动作轻巧，避免对患者造成不良刺激，抢救时做到忙而不乱，以解除患者恐惧心理，救时做到忙而不乱，以解除患者恐惧心理，增强患者治疗和养病的信心。增强患者治疗和养病的信心。护理措施：护理措施：控制心律失常控制心律失常可用利多卡因可用利多卡因50100mg静脉静脉注射，必要时隔注射，必要时隔510分钟可重复一次。出现分钟可重复一次。出现室颤者立即非同步直流电除颤。室颤者立即非同步直流电除颤。治疗休克治疗休克补充血容量，应用升压药、血管补充血容量，应用升压药、血管扩张剂、纠正酸中毒，避免脑缺氧、保护肾扩张剂、纠
15、正酸中毒，避免脑缺氧、保护肾功能。功能。心力衰竭的处理心力衰竭的处理主要处理急性左心衰竭，主要处理急性左心衰竭，按急性左心衰竭的护理常规进行护理。按急性左心衰竭的护理常规进行护理。 再灌注心肌再灌注心肌 1）溶栓疗法：药物氯吡格雷）溶栓疗法：药物氯吡格雷75mg*4+阿司阿司匹林匹林0.1*3合用合用+低分子肝素钙针低分子肝素钙针0.4ml皮下皮下注射；其它有尿激酶、链激酶、组织型纤注射；其它有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂等。治疗过程中应注意观察溶酶原激活剂等。治疗过程中应注意观察有无出血倾向。有无出血倾向。2）冠状动脉介入治疗）冠状动脉介入治疗即经皮腔内冠状动脉即经皮腔内冠状动脉成形术（成形术（PTCA）及支架安置术等。）及支架安置术等。急性心肌梗塞急救流程出院指导：出院指导： 1、注意劳逸结合，避免诱发因素。、注意劳逸结合，避免诱发因素。2、按、按时服药，随身常备扩张冠脉药物。时服药，随身常备扩张冠脉药物。3、定期、定期复查。复查。4、注意保暖，预防感染。、注意保暖，预防感染。5、当病、当病情突然变化时应采取简易的应急措施等。情突然变化时应采取简易的应急措施等。思考题：思考题：心肌梗塞的临床表心肌梗塞的临床表现？现？急性心肌梗塞的急急性心肌梗塞的急救流程？救流程？低分子肝素钙针低分子肝素钙针04ml如何注射？如何注射？
