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1、腕尺侧痛腕尺侧痛唐山市第二医院唐山市第二医院张净宇张净宇n一般认为，腕部是位于一般认为，腕部是位于前臂和手之间的区域。前臂和手之间的区域。n通常包括：桡尺远端关通常包括：桡尺远端关节，桡腕关节和尺腕关节，桡腕关节和尺腕关节，还有节，还有8块腕骨以及块腕骨以及腕骨间关节及其韧带。腕骨间关节及其韧带。n我们套用我们套用Novarro提出的腕关节三柱理论。提出的腕关节三柱理论。三柱包括三柱包括:中柱（承重柱）、桡侧柱和尺侧中柱（承重柱）、桡侧柱和尺侧柱（控制柱）。柱（控制柱）。中柱中中柱柱桡桡侧侧柱柱尺尺侧侧柱柱n中柱包括桡骨远端中柱包括桡骨远端关节面、月骨和头关节面、月骨和头状骨。状骨。n桡侧柱包
2、括桡骨、桡侧柱包括桡骨、舟骨、大小多角骨舟骨、大小多角骨和拇指腕掌关节。和拇指腕掌关节。n尺侧柱包括尺骨，尺侧柱包括尺骨，三角纤维软骨复合三角纤维软骨复合体，三角骨、钩骨体，三角骨、钩骨和环小指的腕掌关和环小指的腕掌关节。节。n因此腕尺侧包括尺骨因此腕尺侧包括尺骨远端、三角纤维软骨远端、三角纤维软骨复合体、三角骨、豌复合体、三角骨、豌豆骨、钩骨和环小指豆骨、钩骨和环小指的腕掌关节以及周围的腕掌关节以及周围的韧带和肌腱、神经的韧带和肌腱、神经等。等。钩骨骨折钩骨骨折n分为分为钩骨体骨折钩骨体骨折和和钩骨钩骨折钩骨钩骨折n钩骨体骨折多以钩骨体骨折多以中远侧部中远侧部多见，多发生于滑倒坠落、多见，多
3、发生于滑倒坠落、暴力经第暴力经第5掌骨向近侧传导掌骨向近侧传导后产生；近侧部骨折位于后产生；近侧部骨折位于钩骨体尖端，为腕关节强钩骨体尖端，为腕关节强力背伸和尺偏时钩骨和月力背伸和尺偏时钩骨和月骨撞击导致。骨撞击导致。n钩骨钩骨折可为直接暴力钩骨钩骨折可为直接暴力或腕关节背伸、屈肌支持或腕关节背伸、屈肌支持带和豆钩韧带紧张对钩的带和豆钩韧带紧张对钩的牵拉导致。牵拉导致。尖端撕脱骨折，腰部骨折，基底骨折钩骨近端骨折，内侧结节骨折，矢状面斜向骨折，背侧冠状面骨折【临床表现临床表现】n骨折后因小鱼际部脂肪垫较厚骨折后因小鱼际部脂肪垫较厚致致肿胀不明显，疼痛区也弥散肿胀不明显，疼痛区也弥散n钩骨骨折局
4、部有深压痛，并可有尺神钩骨骨折局部有深压痛，并可有尺神经卡压症状经卡压症状n抗阻力屈曲或尺偏时加重抗阻力屈曲或尺偏时加重n钩骨体骨折仅需常规正侧位即可诊断，钩骨体骨折仅需常规正侧位即可诊断，而钩骨钩部骨折则需要作腕管位摄片，而钩骨钩部骨折则需要作腕管位摄片，或作或作CT多可确诊。多可确诊。钩骨钩骨折n急性无移位骨折石膏制动n移位的骨折或慢性损伤者，建议骨块切除n研究证实受伤大于1周治疗效果不如1周内n未发现或未治疗骨折可引发第4/5指屈深浅肌腱部分或完全断裂n切开内固定（部分学者推荐）钩骨体骨折n无移位骨折石膏制动n移位的手术治疗：螺钉或H型钢板n合并第4/5腕掌关节脱位的复位克氏针固定三角骨
5、骨折三角骨骨折n在腕骨骨折中仅次于在腕骨骨折中仅次于舟骨，并多伴有其它舟骨，并多伴有其它结构损伤。结构损伤。 分型n背侧皮质骨折：常见，占93%，腕关节极度掌屈桡偏导致桡三角及三角舟骨韧带撕脱或摔伤时腕关节背伸尺偏，尺骨茎突撞击n体部骨折：矢状面骨折，内侧结节部骨折，近端横行骨折，体部横行骨折，粉碎骨折；暴力重，伴发于月骨周围脱位等n掌侧撕脱骨折：尺三角韧带或月三角韧带撕脱【临床表现及查体临床表现及查体】n腕关节尺侧半肿胀、疼痛、压痛明显、活动受限。腕关节尺侧半肿胀、疼痛、压痛明显、活动受限。n查体：三角骨区域触痛及压痛，背侧撕脱患者腕屈伸时出现查体：三角骨区域触痛及压痛，背侧撕脱患者腕屈伸时
6、出现症状症状nX X线：后前位、侧位及线：后前位、侧位及4545旋前斜位旋前斜位nCTCT【治疗治疗】n无明显移位的骨折（背侧皮质）无明显移位的骨折（背侧皮质），予以，予以石膏托固定石膏托固定4-6周周，移位明显或脱位移位明显或脱位的骨的骨折需闭合复位管型石膏外固定或折需闭合复位管型石膏外固定或切开复切开复位内固定。位内固定。n撕脱骨折罕见，撕脱骨折罕见，常不愈合，但多无不适常不愈合，但多无不适症状，较小的骨片症状，较小的骨片一般无需处理一般无需处理，有不，有不适症状的可予以撕脱骨片切除；较大的适症状的可予以撕脱骨片切除；较大的骨片应予以复位内固定。但需评定腕骨骨片应予以复位内固定。但需评定腕
7、骨关节稳定性关节稳定性豌豆骨骨折豌豆骨骨折 n多为直接暴力，如摔倒时手掌着地。多为直接暴力，如摔倒时手掌着地。n腕关节强力背伸时，尺侧腕屈肌剧烈收缩对抗腕关节强力背伸时，尺侧腕屈肌剧烈收缩对抗时可导致豌豆骨撕脱骨折。时可导致豌豆骨撕脱骨折。n豆钩韧带、豆三角韧带豆钩韧带、豆三角韧带横行骨折旁矢状面骨折粉碎骨折豌豆骨-三角骨撞击骨折【临床表现临床表现】n腕尺侧豌豆骨处腕尺侧豌豆骨处疼痛肿胀、疼痛肿胀、压痛压痛。有时可有。有时可有尺神经卡尺神经卡压压症状。症状。n腕关节正侧位，腕关节正侧位，前后斜位前后斜位和腕管位片可显示骨折和腕管位片可显示骨折。腕关节中立位时，豌豆骨腕关节中立位时，豌豆骨关节间
8、隙为关节间隙为2-4mm，其，其与三角骨关节面平行或两与三角骨关节面平行或两者间夹角小于者间夹角小于15度。度。【治疗治疗】n用用石膏托固定腕关节于稍屈曲位石膏托固定腕关节于稍屈曲位，以，以减少尺侧腕屈肌的牵拉，直至骨折愈减少尺侧腕屈肌的牵拉，直至骨折愈合。合。n粉碎骨折、明显移位的横行骨折、不粉碎骨折、明显移位的横行骨折、不愈合的骨折行豌豆骨切除，保留尺侧愈合的骨折行豌豆骨切除，保留尺侧腕屈肌腱腕屈肌腱钙化性肌腱炎钙化性肌腱炎n外伤可为诱因，外伤可为诱因，局部退行性变局部退行性变多为主要多为主要原因。原因。钙盐沉积于肌腱附着处钙盐沉积于肌腱附着处，多见于，多见于腕尺侧腕屈肌腱在豌豆骨附着处腕
9、尺侧腕屈肌腱在豌豆骨附着处和桡侧和桡侧腕伸肌腱在第腕伸肌腱在第2、3掌骨基底附着处。掌骨基底附着处。【临床表现临床表现】n发病突然，通常无预发病突然，通常无预兆，局部红肿热痛，兆，局部红肿热痛，局部压痛明显，伸屈局部压痛明显，伸屈活动时加重，症状类活动时加重，症状类似化脓性感染或痛风似化脓性感染或痛风性滑膜炎，可予以摄性滑膜炎，可予以摄X片相鉴别，片相鉴别，X片表现片表现为肌腱附着处有钙化为肌腱附着处有钙化阴影。阴影。【治疗治疗】n该病多为自限性，可在数天内钙盐消该病多为自限性，可在数天内钙盐消散，急性发作时，可局部制动，理疗散，急性发作时，可局部制动，理疗或局部封闭治疗，如仍疼痛不缓解可或局
10、部封闭治疗，如仍疼痛不缓解可予以手术取出钙化灶。予以手术取出钙化灶。尺骨撞击综合征尺骨撞击综合征n1941年年Milch描述了由于桡骨远端骨折后长描述了由于桡骨远端骨折后长度短缩、尺骨撞击腕部而导致月骨和三角度短缩、尺骨撞击腕部而导致月骨和三角骨缺血坏死，引起腕尺侧疼痛的现象。骨缺血坏死，引起腕尺侧疼痛的现象。nPalmar等报道尺骨正变异为等报道尺骨正变异为2.5mm时，腕时，腕尺侧部负重可增加尺侧部负重可增加42%，掌倾角增至，掌倾角增至40，负重可增加负重可增加65%。原因n桡骨远端骨折后桡骨短缩畸形nEssex-Lopresti损伤：桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位 n急性或慢性骨骺损伤【
11、临床表现临床表现】n有腕尺侧疼痛、腕关节活动有腕尺侧疼痛、腕关节活动受限、腕尺侧应力试验阳性。受限、腕尺侧应力试验阳性。n腕关节腕关节X线片可见尺骨正变线片可见尺骨正变异，并可伴有月骨近端、三异，并可伴有月骨近端、三角骨硬化或囊性变或坏死表角骨硬化或囊性变或坏死表现。现。nMRI还可发现三角纤维软骨还可发现三角纤维软骨板复合体板复合体(TFCC)的磨损或穿的磨损或穿孔表现。（排除其它关节炎、孔表现。（排除其它关节炎、退行性骨关节病等其它引起退行性骨关节病等其它引起尺腕部症状的疾患。）尺腕部症状的疾患。）【治疗治疗】n手术前应行数月的非手术治疗：改变运动手术前应行数月的非手术治疗：改变运动习惯；
12、服用抗炎药物；佩戴腕关节支具；习惯；服用抗炎药物；佩戴腕关节支具；注射皮质类固醇注射皮质类固醇n手术方法有：手术方法有：尺骨短缩截骨术，尺骨短缩截骨术，尺骨头部尺骨头部分切除术（分切除术（Wafer术，）术，）尺骨头部分切除术（Wafer术）n切除尺骨头远端2-4mmn保留TFCC在尺骨茎突和隐窝处的附着，不损伤DRUJ关节面尺骨短缩截骨术n保留了尺骨穹顶的关节软骨和无需累及DRUJ或尺腕关节n切除长度为后前位片上获得尺骨0或1mm负向变异为准。TFCCTFCC损伤损伤n腕关节三角软骨复合体腕关节三角软骨复合体(TFCC)(TFCC)由由关节盘关节盘、背侧背侧和掌侧尺桡关节韧带和掌侧尺桡关节韧
13、带、半月板样物质半月板样物质、尺侧副尺侧副韧带韧带、尺侧腕伸肌腱腱尺侧腕伸肌腱腱鞘鞘等结构组成。它在腕等结构组成。它在腕关节关节承受负荷承受负荷和和维持下维持下尺桡关节稳定尺桡关节稳定上起了重上起了重要作用。要作用。nTFCC损伤是腕关节尺侧疼痛的常见损伤是腕关节尺侧疼痛的常见原因。原因。n多见于创伤引起的撕裂或慢性磨损多见于创伤引起的撕裂或慢性磨损（如尺骨撞击综合征），也可由退（如尺骨撞击综合征），也可由退行性变导致行性变导致【临床表现临床表现】n腕关节腕关节尺侧疼痛，活动受限，或伴有尺侧疼痛，活动受限，或伴有弹响弹响。在尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之。在尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间，尺骨茎突的远侧
14、，豌豆骨的近侧间，尺骨茎突的远侧，豌豆骨的近侧压痛阳性。压痛阳性。尺侧研磨试验尺侧研磨试验(腕关节背伸、腕关节背伸、轴向负荷、尺侧旋转时感到疼痛轴向负荷、尺侧旋转时感到疼痛)阳性阳性应考虑应考虑TFCC的损伤，的损伤，n腕关节腕关节X线可发现尺骨及茎突的异常表现，线可发现尺骨及茎突的异常表现，MRI通常可明确诊断。通常可明确诊断。【治疗治疗】n非手术治疗，制动理疗药物等。非手术治疗，制动理疗药物等。n手术治疗：手术治疗：1、尺骨撞击综合征治疗；、尺骨撞击综合征治疗；2、TFCC修复修复（关节镜）：（关节镜）：TFCC部分部分(小于小于1/3的切除基本不影响生物力学功能的切除基本不影响生物力学功
15、能）或全）或全部切除，部切除，TFCC清创修复清创修复nTFCC清创修复（关节镜下）清创修复（关节镜下）切开修复切开修复尺侧腕伸肌腱鞘炎和半脱位尺侧腕伸肌腱鞘炎和半脱位n尺侧腕伸肌腱鞘炎是腕部一种常见病。尺侧腕伸肌腱鞘炎是腕部一种常见病。又叫又叫尺骨茎突部狭窄性腱鞘炎尺骨茎突部狭窄性腱鞘炎。常见于常见于网球、举重、体操、羽毛球网球、举重、体操、羽毛球等腕部等腕部活动较多的运动项目。活动较多的运动项目。n腕部长期的扭转活动或突然扭转过伸腕部腕部长期的扭转活动或突然扭转过伸腕部，可使该腱在尺侧腕伸肌肌腱通过尺骨茎突可使该腱在尺侧腕伸肌肌腱通过尺骨茎突背侧的小沟和腕背侧韧带所形成的骨性纤背侧的小沟和
16、腕背侧韧带所形成的骨性纤维管内受到维管内受到过度牵拉和反复摩擦过度牵拉和反复摩擦，从而引，从而引起腱鞘炎。起腱鞘炎。【临床表现临床表现】n多为逐渐发病，早期腕部多为逐渐发病，早期腕部发酸、疼痛。活动量大发酸、疼痛。活动量大后疼痛加重后疼痛加重，局部，局部尺骨茎突部压痛尺骨茎突部压痛明显，抗阻力明显，抗阻力旋后和尺偏时疼痛或弹响。旋后和尺偏时疼痛或弹响。腕部桡倾试验阳性腕部桡倾试验阳性：腕关节屈曲腕关节屈曲10度，做桡侧倾斜的动作，尺骨茎突度，做桡侧倾斜的动作，尺骨茎突部疼痛为阳性。部疼痛为阳性。老鹰回头试验老鹰回头试验：患手五指并拢，：患手五指并拢，手如老鹰头，指尖如嘴，腕关节掌屈并旋后，尺手
17、如老鹰头，指尖如嘴，腕关节掌屈并旋后，尺骨茎突部疼痛为阳性。骨茎突部疼痛为阳性。【治疗治疗】n病程较短、症状较轻的，可予以病程较短、症状较轻的，可予以局部局部制动，局封制动，局封等非手术治疗等非手术治疗n病程较长，非手术治疗无效的，可予病程较长，非手术治疗无效的，可予以手术治疗。以手术治疗。手术方法nECU腱鞘松解术n腱鞘修复术n腱鞘重建术作者仅在患者活动要求较低或此前手术无效时应用腱鞘松解术。若肌腱轻度磨损且肌腱沟光滑，首选腱鞘修复术月三角韧带撕裂月三角韧带撕裂n月三角韧带撕裂可以单独发生，或者与腕骨间或桡月三角韧带撕裂可以单独发生，或者与腕骨间或桡腕韧带损伤联合发生。腕韧带损伤联合发生。一
18、个直接打击或者手伸展一个直接打击或者手伸展位时跌倒都能导致单独的月三角韧带损伤。位时跌倒都能导致单独的月三角韧带损伤。n损伤可发生在跌倒时手在旋前、背伸、桡偏位或腕损伤可发生在跌倒时手在旋前、背伸、桡偏位或腕关节掌屈位时。关节掌屈位时。【临床表现临床表现】n最初的临床表现可以是最初的临床表现可以是肿胀和腕关节尺侧肿胀和腕关节尺侧的压痛的压痛。对。对月三角韧带的刺激月三角韧带的刺激手法可能是手法可能是阳性的（按压三角骨，以区别豆三角关节阳性的（按压三角骨，以区别豆三角关节炎）。冲击试验。炎）。冲击试验。拍摄拍摄X片片来寻找腕骨的不来寻找腕骨的不稳定。稳定。磁共振关节造影术磁共振关节造影术可能指示
19、在月三可能指示在月三角关节处有造影剂的泄漏。角关节处有造影剂的泄漏。格林分型及治疗n1、无腕关节塌陷的急性月三角损伤：保守治疗；克氏针固定；关节镜下克氏针固定n2、无腕关节塌陷的慢性月三角损伤：关节镜下单纯清创；电凝皱缩；ECU肌腱韧带重建；月三角融合n3、月三角分离伴腕关节塌陷：由于内源性及外源性韧带均损伤，关节囊松弛，腕关节塌陷，表现为分离型VISI，单纯月三角融合难以治疗不稳定，因此建议广泛腕骨间融合n4、急性月骨周围不稳（舟月分离合并月三角损伤）：掌侧入路，复位韧带重建，经皮克氏针固定n5、慢性月骨周围不稳：永久性半脱位，关节痛性退行性改变。近排腕骨摘除；切除舟骨及三角骨，融合头月关节
20、。尺神经腕背支卡压尺神经腕背支卡压n尺神经腕背支于尺神经腕背支于腕上腕上79cm处从尺神经主干发出处从尺神经主干发出，该神经行至尺骨小头远端缘水平分为该神经行至尺骨小头远端缘水平分为3支，其中支，其中一支紧贴骨膜，沿尺骨小头远侧缘绕向桡侧，造一支紧贴骨膜，沿尺骨小头远侧缘绕向桡侧，造成尺神经腕背支在该处比较固定而容易损伤受到成尺神经腕背支在该处比较固定而容易损伤受到卡压。可能和卡压。可能和长期反复屈伸腕活动有关长期反复屈伸腕活动有关。【诊断诊断】n（1）腕尺侧疼痛，疼痛性质为麻痛，酸痛，）腕尺侧疼痛，疼痛性质为麻痛，酸痛，胀痛。胀痛。n（2）腕被动桡偏时疼痛加重，腕掌屈时疼痛）腕被动桡偏时疼痛加重，腕掌屈时疼痛加剧且有麻感。加剧且有麻感。n（3）腕尺侧均有明显压痛点腕尺侧均有明显压痛点。压痛点均局限。压痛点均局限在尺骨小头外侧缘和远侧缘。在压痛点叩击，在尺骨小头外侧缘和远侧缘。在压痛点叩击，可引起手背尺侧发麻（可引起手背尺侧发麻（Tinel征）。征）。n（4）腕背尺侧及腕背尺侧及前臂尺侧远段有针前臂尺侧远段有针刺痛觉减退区刺痛觉减退区。 【治疗治疗】n1.封闭治疗封闭治疗n2.辅助治疗辅助治疗辅以物理治疗如电辅以物理治疗如电刺激治疗及神经营刺激治疗及神经营养药物。养药物。谢谢谢谢
