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1、血液系统疾病血液系统疾病2021/5/71第一章第一章 总总 论论 n n血液病学（hematology） 包括：血液系统疾病 输血医学n n血液系统疾病定义： 是指原发（如白血病）或主要累及 （如IDA）血液和造血器官的疾病。2021/5/72血液系统疾病血液系统疾病分类：FF红细胞疾病：红细胞疾病：红细胞疾病：红细胞疾病：贫血、贫血、RBCRBCFF粒细胞疾病：粒细胞疾病：粒细胞疾病：粒细胞疾病：粒缺、类白。粒缺、类白。FF单核细胞和巨噬细胞疾病：单核细胞和巨噬细胞疾病：单核细胞和巨噬细胞疾病：单核细胞和巨噬细胞疾病：炎症性组织细胞增多炎症性组织细胞增多症、恶组等。症、恶组等。FF淋巴细胞
2、和浆细胞疾病：淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴细胞和浆细胞疾病：MLML、ALLALL、CLLCLL、MMMM。FF造血干细胞疾病：造血干细胞疾病：造血干细胞疾病：造血干细胞疾病：AAAA、PNHPNH、MDSMDS、ANLLANLL、骨纤等。、骨纤等。FF脾功能亢进：脾功能亢进：脾功能亢进：脾功能亢进：FF出血性及血栓性疾病：出血性及血栓性疾病：出血性及血栓性疾病：出血性及血栓性疾病：血管性紫癜、血小板减少性紫癜、血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血障碍性疾病、凝血障碍性疾病、DICDIC、血栓性疾病、血栓性疾病。2021/5/73血液系统血液系统 组成：n n血液血液 血浆血
3、浆 血细胞血细胞WBCWBC、RBCRBC、PLTPLTn n造血器官造血器官 骨髓：出生后是主要造血器官骨髓：出生后是主要造血器官 胸腺胸腺 脾脾 淋巴结淋巴结 肝脏：出生前是主要造血器官肝脏：出生前是主要造血器官2021/5/74淋巴系统淋巴系统 n中枢淋巴器官： 胸腺、胚胎肝、出生后的骨髓n周围淋巴器官： 淋巴结、扁桃体、脾、沿消化道及呼吸道分布的淋巴组织。2021/5/75单核单核巨噬细胞系统巨噬细胞系统 n n骨髓中的幼单核细胞、血液中的单核细胞。n n巨噬细胞（淋巴结、脾、结缔组织、肺泡等处巨噬细胞，肝脏的kupffer细胞，神经系统的小神经胶质细胞等）。2021/5/76第二章第
4、二章 贫血概述贫血概述n n定义：贫血是指外周血液的RBC容量减少，低于正常范围下限的一种症状。 我国标准：海平面地区，成人男性海平面地区，成人男性HbHb120g/l120g/l，女性，女性110g/l110g/l，孕妇，孕妇100g/l100g/l，即为，即为贫血贫血贫血贫血。 WHO标准（1972）：比我国各比我国各10g/l10g/l。2021/5/77分类分类按贫血进展速度分：急性、慢性贫血 按RBC形态分：按贫血程度分：按骨髓红系增生情况分：按发病机制或病因分 ：可反映贫血的病理本质可反映贫血的病理本质2021/5/78贫血的细胞学分类贫血的细胞学分类 类类类类 型型型型 MCVM
5、CV（fl fl） MCHCMCHC（%） 常常常常 见见见见 疾疾疾疾 病病病病 大细胞性贫血大细胞性贫血 100 3235 100 3235 巨幼贫、溶贫、巨幼贫、溶贫、MDS MDS 正常细胞性贫血正常细胞性贫血 80100 3235 AA80100 3235 AA、纯红、纯红AAAA、急性、急性 失血、溶血性贫血、失血、溶血性贫血、 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 80 80 32 IDA32 IDA、铁粒幼贫血、铁粒幼贫血、海洋性贫血海洋性贫血 2021/5/79贫血的严重度划分标准贫血的严重度划分标准n n轻度贫血： Hb 90g/l（低于正常低限）（低于正常低限）n n中度
6、贫血： Hb 6090g/ln n重度贫血： Hb 3059g/ln n极重度贫血：Hb 30g/l 2021/5/710nn9 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 Wednesday, July 24, 2024Wednesday, July 24, 2024nn1010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 7/24/2024 5:49:26
7、 AM7/24/2024 5:49:26 AMnn1111、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 Jul-24Jul-2424-Jul-2424-Jul-24nn1212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 Wednesday, July 24, 2024Wednesday, July 24, 2024nn1313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做
8、错的事来惩罚自己。2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 7/24/20247/24/2024nn1414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。24 24 七月七月 2024 20242024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24nn1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月七月 24 242024/7/242024/7/24 2024/7/24202
9、4/7/24 2024/7/242024/7/24 7/24/20247/24/2024nn1616、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 24 July 202424 July 2024nn1717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/24 2024/7/242024/7/242021/5/711贫血的骨髓增生程度分类贫血的骨髓增生程度分类 骨髓增生
10、分类 相关疾病 增生不良性贫血 AAAA 增生性贫血 除除AAAA以外的贫血以外的贫血 2021/5/712贫血的病因学分类贫血的病因学分类n nRBC生成减少性贫血： n nRBC破坏过多性贫血 ：如溶贫（HA） n n失血性贫血： 2021/5/713RBC生成减少性贫血生成减少性贫血n n造血干祖细胞异常所致贫血n n造血调节异常所致贫血n n造血原料不足或利用障碍所致贫血 2021/5/714造血干祖细胞异常所致贫血造血干祖细胞异常所致贫血n nAAn n纯红AA（pure red cell anemiapure red cell anemia，PRCAPRCA）n n先天性RBC生成
11、异常性贫血 （congenital dyserythropoietic anemia congenital dyserythropoietic anemia ，CDACDA）n n造血系统恶性克隆性疾病： 包括包括MDSMDS，白血病等，白血病等2021/5/715RBC生成减少性贫血生成减少性贫血n n造血干祖细胞异常所致贫血n n造血调节异常所致贫血n n造血原料不足或利用障碍所致贫血 2021/5/716造血调节异常所致贫血造血调节异常所致贫血n n骨髓基质细胞受损伤所贫血：骨髓基质细胞受损伤所贫血：骨髓坏死，骨髓骨髓坏死，骨髓 纤维化，骨髓硬化症，转移性骨髓癌，骨髓炎。纤维化，骨髓硬化
12、症，转移性骨髓癌，骨髓炎。n n淋巴细胞功能亢进所致贫血：淋巴细胞功能亢进所致贫血：T T细胞功能亢进可细胞功能亢进可 直接杀伤造血细胞或直接杀伤造血细胞或T T细胞因子介导造血细胞凋亡而细胞因子介导造血细胞凋亡而 发生发生AAAAn n造血调节因子水平异常所致贫血：造血调节因子水平异常所致贫血：肾衰、甲减肾衰、甲减 等可因等可因EPOEPO而贫血，而贫血，TNFTNF、炎症因子也会抑制造血、炎症因子也会抑制造血 而贫血。而贫血。n n造血细胞凋亡亢进所致贫血：造血细胞凋亡亢进所致贫血：PNHPNH的发生是因的发生是因 异常造血克隆的扩增及异常造血克隆的扩增及T T细胞介导的正常造血细胞凋细胞
13、介导的正常造血细胞凋 亡所致。亡所致。2021/5/717RBC生成减少性贫血生成减少性贫血n n造血干祖细胞异常所致贫血n n造血调节异常所致贫血n n造血原料不足或利用障碍所致贫血 2021/5/718造血原料不足或利用障碍所致贫血造血原料不足或利用障碍所致贫血 n n叶酸/B12 缺血或利用障碍致巨幼贫n n缺铁或利用障碍致IDA2021/5/719失血性贫血失血性贫血 n出凝血性疾病： ITP、血友病、严重肝病n非凝血性疾病： 外伤、支扩、溃疡病、痔疮2021/5/720临床表现临床表现 n n共同表现（一般表现）共同表现（一般表现） 1 1、神经系统：神经系统：神经系统：神经系统：头
14、痛、眩晕、失眠、多梦、耳头痛、眩晕、失眠、多梦、耳 鸣、眼花、记忆力鸣、眼花、记忆力 等。等。 2 2、皮肤粘膜：皮肤粘膜：皮肤粘膜：皮肤粘膜：苍白、粗糙、无光泽苍白、粗糙、无光泽 3 3、呼吸系统：呼吸系统：呼吸系统：呼吸系统：呼吸加快加深，气短，甚至端呼吸加快加深，气短，甚至端 坐呼吸。坐呼吸。 4 4、循环系统：循环系统：循环系统：循环系统：心悸、心律失常、心衰。心悸、心律失常、心衰。 5 5、消化系统：消化系统：消化系统：消化系统：腹胀、食欲腹胀、食欲 6 6、泌尿系统：泌尿系统：泌尿系统：泌尿系统：重者可有少尿，蛋白尿甚至肾重者可有少尿，蛋白尿甚至肾 衰竭。衰竭。 2021/5/72
15、1n n共同表现（一般表现）共同表现（一般表现） 7 7、内分泌系统：内分泌系统：内分泌系统：内分泌系统：长期严重贫血可发生内分长期严重贫血可发生内分 泌功能紊乱，如甲状腺、性泌功能紊乱，如甲状腺、性 腺、胰腺功能腺、胰腺功能 8 8、生殖系统：生殖系统：生殖系统：生殖系统：男性特征减弱（长期贫血使男性特征减弱（长期贫血使 睾酮分泌睾酮分泌 ） 9 9、免疫系统：免疫系统：免疫系统：免疫系统：贫血使贫血使RBCRBC在抵御感染过程中的在抵御感染过程中的 调理素作用调理素作用 而易于感染而易于感染 1010、血液系统：血液系统：血液系统：血液系统：溶贫有肝脾大，骨纤和脾亢有溶贫有肝脾大，骨纤和脾
16、亢有 脾大。脾大。2021/5/722临床表现临床表现n n不同病因的贫血有各自特殊表现： 溶贫有黄疸，脾大； 巨幼贫可有肢端麻木；2021/5/723临床表现临床表现n n影响贫血的临床表现有4个因素：n n贫血病因：不同病因的贫血除具有贫血的共同表不同病因的贫血除具有贫血的共同表 现外还有一些特殊表现，如溶贫有黄现外还有一些特殊表现，如溶贫有黄 疸、疸、IDAIDA则无则无n n贫血的程度：一般来讲贫血越重，临床表现也越一般来讲贫血越重，临床表现也越 多、越重。多、越重。n n贫血的速度：贫血发生的速度越快，症状越重。贫血发生的速度越快，症状越重。n n呼吸、循环系统的代偿能力： 代偿能力
17、越强症状越轻（贫血程度相代偿能力越强症状越轻（贫血程度相 同的年青人症状比老人轻些）同的年青人症状比老人轻些）2021/5/724第三章缺铁性贫血第三章缺铁性贫血(Iron Deficient Anemia ，IDA )n n定义：因机体内贮存铁被消耗尽而发生的贫血，称因机体内贮存铁被消耗尽而发生的贫血，称 为缺铁性贫血。为缺铁性贫血。n n流行病学： 上海地区调查上海地区调查IDAIDA发生率；发生率； 月岁月岁 .8%.8%. .%， 孕妇孕妇 . .%， 育龄妇女育龄妇女 . .%， 岁岁 . .%。 可见婴幼儿及妇女为高发人群可见婴幼儿及妇女为高发人群可见婴幼儿及妇女为高发人群可见婴幼
18、儿及妇女为高发人群 全世界约有亿人患全世界约有亿人患IDAIDA ，发展中国家发病率，发展中国家发病率最高。最高。 2021/5/725铁代谢铁代谢 n n铁分布 功能状态铁：功能状态铁：血红蛋白铁（占血红蛋白铁（占67%67%） 肌红蛋白铁（占肌红蛋白铁（占15%15%） 铁蛋白铁，酶中的铁铁蛋白铁，酶中的铁 贮存铁：男性贮存铁：男性1000mg1000mg，女性，女性300300400mg400mg 铁蛋白铁蛋白 含铁血黄素含铁血黄素 2021/5/726铁代谢铁代谢 n n铁总量： 成年男性成年男性505055mg55mgkgkg， 女性女性353540mg40mgkgkgn n铁来源：
19、 衰老破坏的衰老破坏的 食物食物- - 平均每天摄入铁平均每天摄入铁1 11.5mg1.5mg。 动物食品中铁吸收率高（动物食品中铁吸收率高（20%20%） 植物性食物铁吸收率低（植物性食物铁吸收率低（1%1%7%7%）2021/5/727铁代谢铁代谢n n铁的吸收n n 吸收部位：主要在十二指肠及空肠上段吸收部位：主要在十二指肠及空肠上段n n 影响铁吸收因素：影响铁吸收因素： FeFe3+3+需还原成需还原成FeFe2+2+才易被吸收才易被吸收 胃酸利于铁的吸收胃酸利于铁的吸收 体内铁贮存量少则吸收体内铁贮存量少则吸收 VitCVitC利于铁吸收（使利于铁吸收（使FeFe3+3+还原成还原
20、成FeFe2+2+）2021/5/728铁代谢铁代谢n n铁的运转： FeFe2+2+ 血液血液 FeFe3+ 3+ 组织、骨髓组织、骨髓n n铁的排泄： 排泄途径：肠和输尿管脱落细胞、汗、乳汁排泄途径：肠和输尿管脱落细胞、汗、乳汁 平均每天排铁约平均每天排铁约1mg1mg铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化转铁蛋白结合转铁蛋白结合转铁蛋白结合转铁蛋白结合2021/5/729病因病因n n需铁量需铁量 而铁摄入不足而铁摄入不足 婴幼儿、青少年、孕妇、哺乳期婴幼儿、青少年、孕妇、哺乳期n n铁吸收障碍铁吸收障碍 1 1、胃次全切除（胃酸少）、胃次全切除（胃酸少） 2 2、慢性腹泻：、
21、慢性腹泻： 胃蠕动快胃蠕动快食物在十二指肠、空肠停留时间短食物在十二指肠、空肠停留时间短n n铁丢失过多 1 1、慢性胃肠道出血：溃疡病、胃肠息肉、肿瘤、寄生虫、痔疮、慢性胃肠道出血：溃疡病、胃肠息肉、肿瘤、寄生虫、痔疮 2 2、月经过多、月经过多 3 3、咯血：、咯血：TBTB、肺、肺CaCa、支扩、支扩 4 4、血红蛋白尿：、血红蛋白尿：PNHPNH、溶血、溶血 5 5、其他：血液透析、多次献血、其他：血液透析、多次献血2021/5/730发病机制发病机制 n n缺铁Hb合成小细胞低色素性贫血n n缺铁含铁酶的活性精神异常、免疫、智力n n缺铁粘膜病变、外胚叶组织营养障碍2021/5/73
22、1临床表现临床表现 n n缺铁的原发病表现：月经多、痔疮、溃疡病等月经多、痔疮、溃疡病等n n贫血的一般表现：乏力头晕、眼花、耳鸣、心乏力头晕、眼花、耳鸣、心悸、苍白等到悸、苍白等到n n组织缺铁的表现： 1 1、精神行为异常、精神行为异常 烦躁、注意力烦躁、注意力 、异食癖、异食癖 2 2、粘膜改变、粘膜改变 腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽 困难困难 3 3、外胚叶组织改变、外胚叶组织改变 皮肤干燥、皱缩；指甲无光皮肤干燥、皱缩；指甲无光 泽、易裂、甲床平坦、凹陷（反甲）泽、易裂、甲床平坦、凹陷（反甲）2021/5/732实验室检查实验室检查n n血象： 1 1、小
23、细胞低色素性贫血、小细胞低色素性贫血 MCV80flMCV80fl，MCH27pgMCH27pg，MCHC32%MCHC32%， HbHb， RBCRBC中心淡染区扩大中心淡染区扩大 2 2、网织红、网织红 3 3、WBCWBC、PItPIt可正常可正常/ /减少减少n n骨髓象： 1 1、有核细胞增生活跃、有核细胞增生活跃/ /明显活跃明显活跃 2 2、中晚幼红细胞增多、体积小、浆少、中晚幼红细胞增多、体积小、浆少 3 3、粒、巨无异常、粒、巨无异常2021/5/733实验室检查实验室检查n铁代谢 1、血清铁，64.44 umol/l 3、转铁蛋白饱和度8mg/l 5、血清铁蛋白12ug/L
24、 6、骨髓涂片：外铁消失，内铁0.9 umol/l0.9 umol/l， ( (全血全血) ) 2 2、锌原卟啉（、锌原卟啉（2pp2pp）0.96 umol/l0.96 umol/l，( (全血全血) ) 3 3、血红蛋白中的游离原卟啉、血红蛋白中的游离原卟啉 FEP/Hb4.5ug/gHb FEP/Hb4.5ug/gHb2021/5/735诊断诊断n n体内贮存铁耗尽（体内贮存铁耗尽（IDID） 1 1、血清铁蛋白、血清铁蛋白12ug/L 12ug/L 2 2、骨髓细胞外铁（、骨髓细胞外铁（- -）、内铁）、内铁15%15% 3 3、血清铁正常、血清铁正常、HbHb正常正常n nRBCRB
25、C内铁缺乏（内铁缺乏（IDEIDE） 1 1、上述、上述1 1、2 2条条 2 2、转铁蛋白饱和度、转铁蛋白饱和度15%4.5ug/gHb 4FEP/Hb4.5ug/gHb 4、HbHb正常正常n n缺铁性贫血（缺铁性贫血（IDAIDA） 1 1、IDEIDE的的1 1、2 2、3 3条条 2 2、小细胞低色素性贫血、小细胞低色素性贫血n n原发病诊断原发病诊断 胃肠道及妇科检查等胃肠道及妇科检查等2021/5/736鉴别诊断鉴别诊断n n主要应与其它小细胞性贫血的疾病鉴别n n铁粒幼细胞性贫血 是由于是由于RRCRRC对铁的利用障碍发生的贫血对铁的利用障碍发生的贫血 1 1、血清铁蛋白、血清
26、铁蛋白 2 2、骨髓细胞外铁、骨髓细胞外铁 ，内铁，内铁 。可见环形。可见环形 铁粒幼铁粒幼RBCRBC 3 3、血清铁、血清铁 铁饱和度铁饱和度 总铁结合力正常总铁结合力正常2021/5/737鉴别诊断鉴别诊断n n海洋性贫血 属属HbHb病病 1 1、有家族史、有家族史 2 2、血片中靶形、血片中靶形RBCRBC易见易见 3 3、有溶血表现、有溶血表现 4 4、异常、异常HbHb存在（存在（HbHb电泳）电泳） 5 5、血清铁、骨髓细胞外铁、铁饱和度均、血清铁、骨髓细胞外铁、铁饱和度均 n n慢性病性贫血 1 1、骨髓细胞外铁、骨髓细胞外铁 2 2、总铁结和力、总铁结和力 2021/5/7
27、38治疗治疗n n治疗原则：尽力根除病因，补足储存铁 n n病因治疗： 及时补充铁剂（青少年、孕妇等及时补充铁剂（青少年、孕妇等) ) 治疗月经过多，消化道出血等治疗月经过多，消化道出血等n n补铁治疗 1、口服铁剂：是首选疗法 2、注射铁剂：2021/5/739口服铁剂口服铁剂n n方法：方法： 无机铁无机铁硫酸亚铁硫酸亚铁0.3g0.3g，tidtid，PoPo 有机铁有机铁右旋糖酐铁右旋糖酐铁50mg50mg，tidtid 葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁 山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁。山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁。n n口服铁剂注意事项：口服铁剂注意事项： 餐后服用，以减轻对胃肠刺激餐
28、后服用，以减轻对胃肠刺激 茶、乳类、谷类可减少铁的吸收茶、乳类、谷类可减少铁的吸收 肉类、鱼、肉类、鱼、vitcvitc可增加铁的吸收可增加铁的吸收n n疗效观察疗效观察: : 口服铁剂口服铁剂510510天网织红天网织红 达高峰达高峰 二周后二周后HbHb开始开始 二个月左右二个月左右HbHb可达正常可达正常 HbHb达正常后再服铁剂达正常后再服铁剂4646个月（以补足贮存铁）个月（以补足贮存铁）2021/5/740注射铁剂注射铁剂n n指征： 口服不能耐受者 口服不能吸收者n n方法： 右旋糖酐铁右旋糖酐铁 50mg50mg，im/im/第第1 1天，天， 以后以后100 mg100 mg
29、，imim，gd/godgd/god 补铁总量补铁总量 = =正常（正常（HbHb量量患者患者HbHb量）量）0.330.33患者体重（患者体重（kgkg）2021/5/741预防预防 n n需铁量大者应及时补充铁剂，如婴幼儿、青少年、孕妇n n防治慢性失血性疾病，如胃肠道失血、月经过多2021/5/742预后预后 n n凡原发病可根治者，IDA均可治愈 2021/5/743第五章第五章 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 n定义：再障是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少及贫血，出血，感染综合症，免疫抑制治疗有效。 2021/5/744分类分类 n n按病情严重程
30、度分为：按病情严重程度分为： 1 1、重型（、重型（SAASAA） 2 2、非重型（、非重型（NSAANSAA）n n按病程进展速度分为：按病程进展速度分为： 1 1、急性型（、急性型（AAAAAA） 2 2、慢性型（、慢性型（CAACAA）n n按病因分为：按病因分为： 1 1、先天性（遗传性）：如、先天性（遗传性）：如 FanconiFanconi，家族家族 性低下性贫血性低下性贫血 2 2、后天性（获得性）、后天性（获得性） 原发性原发性无明确病因无明确病因 继发性继发性物理、化学、生物等因素物理、化学、生物等因素2021/5/745病因病因n nAA的发生可能与下列因素有关：n n 病
31、毒感染 尤其是肝炎病毒，如乙肝相关性尤其是肝炎病毒，如乙肝相关性AAAAn n 化学因素 如氯毒素，磺胺药、化疗药物、苯等如氯毒素，磺胺药、化疗药物、苯等n n 放射线 如如X X线、镭、放射线核素等。线、镭、放射线核素等。2021/5/746发病机制发病机制n n造血干祖细胞缺陷 依据：依据：1 1、AAAA患者骨髓的患者骨髓的CD34CD34+ +细胞明显减少，且细胞明显减少，且 越少其病情越重越少其病情越重 2 2、AAAA的造血干细胞集落形成能力显著降低的造血干细胞集落形成能力显著降低 3 3、部分、部分AAAA可转化为可转化为PNHPNH、MDSMDS、白血病。、白血病。n n造血微
32、环境异常 依据：依据：AAAA的骨髓活检显示有出血、毛细血管坏死、的骨髓活检显示有出血、毛细血管坏死、 静脉窦水肿静脉窦水肿2021/5/747发病机制发病机制n n免疫异常 依据：依据：1 1、外同血及骨髓的淋巴细胞比例高、外同血及骨髓的淋巴细胞比例高 2 2、T T细胞分泌的造血负调控因子明显增多细胞分泌的造血负调控因子明显增多 3 3、髓系细胞凋亡亢进、髓系细胞凋亡亢进 4 4、多数、多数AAAA用免疫治疗有效用免疫治疗有效n n目前多数人认为目前多数人认为AAAA的主要发病机制是的主要发病机制是免疫异免疫异常常，而造血干祖细胞及造血微环境的改变都，而造血干祖细胞及造血微环境的改变都是免
33、疫异常损伤所致。是免疫异常损伤所致。2021/5/748临床表现临床表现 n n重型再障（重型再障（SAASAA）：起病急，进展快，病情重）：起病急，进展快，病情重 1 1、贫血：苍白、乏力、心悸、气短呈进行性加重、贫血：苍白、乏力、心悸、气短呈进行性加重 2 2、感染：多有高热，甚至难以控制，以呼吸道感染多、感染：多有高热，甚至难以控制，以呼吸道感染多 见，以见，以G-G-杆菌、金葡菌及真菌多见杆菌、金葡菌及真菌多见 3 3、出血：均有皮肤、粘膜出血，甚至内脏出血。、出血：均有皮肤、粘膜出血，甚至内脏出血。n n非重型再障（非重型再障（NSAANSAA）：起病慢，进展慢，病情轻）：起病慢，进
34、展慢，病情轻 1 1、贫血：症状缓慢发生、贫血：症状缓慢发生 2 2、感染：多为上呼吸道感染等轻度感染、感染：多为上呼吸道感染等轻度感染 3 3、出血：很少有内脏出血、出血：很少有内脏出血2021/5/749实验室检查实验室检查 n n血象 1、SAA呈重度全血细胞减少： Hb60g/l，网织红0.005， WBC2109/L 、 中性0.5109/L， plt20109/L 2、NSAA 全血细胞较SAA轻些2021/5/750实验室检查实验室检查n n骨髓象 1 1、SAASAA： 多数骨髓有核细胞呈重度增生多数骨髓有核细胞呈重度增生 减低，粒红巨明显少减低，粒红巨明显少 非造血细胞相对非
35、造血细胞相对 骨髓小粒空虚骨髓小粒空虚 2 2、NSAANSAA：多部位骨髓增生减低，粒红巨多部位骨髓增生减低，粒红巨 减少减少 非造血细胞相对非造血细胞相对 多数骨髓小粒空虚多数骨髓小粒空虚2021/5/751实验室检查实验室检查n n免疫学检查 1 1、Th1Th1（T T辅助细胞辅助细胞1 1型）、型）、CD8CD8+ +T T抑制细抑制细 胞、胞、CD25+TCD25+T细胞细胞 2 2、T T细胞分泌的造血负调控因子细胞分泌的造血负调控因子 ，血清，血清 IL-2IL-2、TFN-rTFN-r，TNFTNFn n其他 1 1、骨髓染色体核型正常、骨髓染色体核型正常 2 2、骨髓铁染色
36、正常、骨髓铁染色正常 3 3、溶血试验均为、溶血试验均为()()2021/5/752诊断诊断 AA诊断标准 1 1、全血细胞减少，网织红、全血细胞减少，网织红0.010.01，淋巴细胞，淋巴细胞 比例比例 2 2、一般无肝脾大、一般无肝脾大 3 3、多部位骨髓增生低下，非造血细胞相对、多部位骨髓增生低下，非造血细胞相对 4 4、除外引起全血细胞减少的其他疾病，如、除外引起全血细胞减少的其他疾病，如 PNHPNH、Fanconi Fanconi 贫血、贫血、 EvansEvans综合征综合征 、 MDS MDS 、急性造血功能停滞、骨纤、非白血、急性造血功能停滞、骨纤、非白血 性白血病、恶组等。
37、性白血病、恶组等。2021/5/753诊断诊断AA分型标准 1 1、SAA-SAA-（AAAAAA） 起病急，贫血进行性加重，常伴严重感或出血起病急，贫血进行性加重，常伴严重感或出血 血象具备下列三项中二项：血象具备下列三项中二项： 网织红绝对值网织红绝对值151015109 9/L/L 中性粒细胞中性粒细胞0.5100.5109 9/L/L 血小板血小板201020109 9/L/L 骨髓呈广泛的重度增生减低骨髓呈广泛的重度增生减低 注：若注：若SAA-SAA-的中性粒细胞的中性粒细胞0.2100.2109 9/L/L，称为极轻度再障，称为极轻度再障 （VSAAVSAA） 2 2、NSAAN
38、SAA（CAACAA） 达不到达不到SAASAA诊断标准的诊断标准的AAAA 若若NSAANSAA病情恶化，达到病情恶化，达到SAASAA标准称为标准称为SAA-SAA-型型2021/5/754鉴别诊断鉴别诊断 PNH 1 1、相同点：、相同点： 全血细胞全血细胞 可呈骨髓增生低下可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作可无血红蛋白尿的发作 2 2、不同点：、不同点： 典型者有血红蛋白尿发作史典型者有血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性：溶血试验阳性：hamham（酸溶血试验）、（酸溶血试验）、cofcof（蛇（蛇 毒因子溶血试验）、毒因子溶血试验）、mclstmclst（微量补体溶血敏感微量补体溶血
39、敏感 试验）试验） 外周血或骨髓可发现外周血或骨髓可发现CD55CD55、CD59CD59的细胞的细胞2021/5/755鉴别诊断鉴别诊断PNDS-RA 1、相同点：全血细胞 网织红可 2、不同点：病态造血 幼RBC糖原染色（+） 染色体核型异常2021/5/756鉴别诊断鉴别诊断FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾病 1、相同点：可全血细胞减少 2、不同点：伴发育异常；皮肤色素 沉着,骨骼畸形,器官发育不全。 可发现Fanconi基因2021/5/757鉴别诊断鉴别诊断自身抗体介导的全血细胞减少n n包含包含EvansEvans综合征和免疫相关性全血细
40、胞减少综合征和免疫相关性全血细胞减少n n不同点：不同点： 前者成熟血细胞上有自身抗体前者成熟血细胞上有自身抗体, ,后者幼后者幼 稚细胞有自身抗体稚细胞有自身抗体 网织红不网织红不/ 骨髓中易见到骨髓中易见到“红系造血岛红系造血岛” T T辅助细胞辅助细胞、CDCD5 5+ + B B细胞增多细胞增多, ,血清血清 IL-4IL-4和和IL-10IL-10增高增高 激素或丙球疗效较好激素或丙球疗效较好2021/5/758鉴别诊断鉴别诊断急性造血功能停滞n n1、相同点：与SAA-I相似n n2、不同点： 常在溶血常在溶血. .感染或接触某些毒物时发生感染或接触某些毒物时发生 骨髓涂片尾部可见
41、到巨大的原红细胞骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下积极支持治疗下, ,常于一个月内恢复常于一个月内恢复2021/5/759鉴别诊断鉴别诊断低增生性白血病n n1 1、相同点：全血细胞、相同点：全血细胞 n n2 2、不同点：、不同点：骨髓的某种原始细胞（粒骨髓的某种原始细胞（粒. .淋或单）增多淋或单）增多 染色体异常染色体异常恶组n n1 1、相同点：全血细胞减少及其相应表现、相同点：全血细胞减少及其相应表现n n2 2、不同点：、不同点：非感染性高热非感染性高热 黄疸黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞骨髓中可找到异常组织细胞2021/5/760治疗治疗 n保护措施n n1、预防感
42、染：卫生、消毒隔离n n2、避免出血：防止外伤n n3、避开危险因素：禁用抑制骨髓造血 的药物及影响血小板功能的药物和 解热止痛药2021/5/761治疗治疗n对症治疗n n1 1、纠正贫血：、纠正贫血：Hb60g/lHb60g/l可输血可输血( (浓缩浓缩RBC)RBC)n n2 2、止血：、止血：促凝血药，如止血敏促凝血药，如止血敏 子宫出血可肌注丙酸睾丸酮子宫出血可肌注丙酸睾丸酮 严重出血者可输浓缩血小板严重出血者可输浓缩血小板n n3 3、控制感染：、控制感染： 感染菌不明者，选用广谱抗菌素感染菌不明者，选用广谱抗菌素 细菌明确者选用敏感的抗菌素细菌明确者选用敏感的抗菌素 发生霉菌感染
43、者用抗霉菌治疗发生霉菌感染者用抗霉菌治疗2021/5/762治疗治疗针对发病机制的治疗1 1、免疫抑制治疗、免疫抑制治疗（1 1）抗淋巴）抗淋巴/ /胸腺细胞球蛋白（胸腺细胞球蛋白（ALG/ATGALG/ATG）：适于）：适于SSASSA， 马马ALG1015mg/ALG1015mg/（kgkg d d）5d5d，静滴静滴1216h1216h， 兔兔ALG 35mg/ ALG 35mg/ （kgkg d d）5d5d，同上。，同上。（2 2）环孢素：适所有）环孢素：适所有AAAA。6 mg/ 6 mg/ （kgkg d d） ，po1po1年以上年以上 副作用副作用肝肾功能损害，牙龈增生，消化
44、道反应肝肾功能损害，牙龈增生，消化道反应（3 3）其他：）其他： CD3CD3单克隆抗体单克隆抗体 CTX CTX 甲泼尼龙甲泼尼龙 适于适于SAASAA2021/5/763治疗治疗2、促造血治疗n n雄激素：适所有雄激素：适所有AAAA 司坦唑醇（康力龙）司坦唑醇（康力龙）2mg2mg，tid,tid,，popo 十一酸睾酮（安雄）十一酸睾酮（安雄）4080mg tid po4080mg tid po 达那唑达那唑 0.2g im qd 0.2g im qd 丙酸睾酮丙酸睾酮100mg im qd100mg im qd 副作用：男性化，肝功能损害副作用：男性化，肝功能损害n n造血因子：适所
45、有造血因子：适所有AAAA，尤其，尤其SAASAA GM-CSF/G-CSFGM-CSF/G-CSF，5ug/ kg5ug/ kg d d Epo 50100u/ kgEpo 50100u/ kg d dn n造血干细胞移植造血干细胞移植 适应症适应症:40:50%50% 3 3、白细胞：多正常，急性型可、白细胞：多正常，急性型可 4 4、血小板：多正常，、血小板：多正常，10%20%10%20%有血小板有血小板 称称Evans syndromEvans syndrom 骨髓象： 有核细胞有核细胞 ，幼，幼RBCRBC，15%15%患者有巨幼样变患者有巨幼样变2021/5/791实验室检查实验
46、室检查抗人球蛋白试验（coomb test）n n直接法检测吸附在RBC表面的不完全抗体和补体n n间接法是检测血清中游离的IgG或 C3其他： 血清华氏反应（+）Ig ANA（+）2021/5/792诊断诊断n n溶贫n n直接Coomb test （+） 可诊断n nCoomb test（-）者，若符合下列条件，也可诊断 表现符合溶贫表现符合溶贫 糖皮质激素或切脾有效糖皮质激素或切脾有效 除外其它溶贫（如遗传性球形细胞除外其它溶贫（如遗传性球形细胞 症）症）2021/5/793治疗治疗 n n病因治疗：继发性者治疗原发病n n糖皮质激素：是主要药物n n切除脾脏n n免疫抑制剂n n其他疗
47、法2021/5/794糖皮质激素糖皮质激素 n激素作用机制： 1、抑制淋巴细胞和浆细胞产生抗体 2、抑制抗体与RBC膜上抗原的亲和力 3、抑制巨噬细胞上IgG或C3受体与 RBC结合2021/5/795糖皮质激素糖皮质激素n n用法： 泼尼松泼尼松11.5 mg/ kg11.5 mg/ kg d d 。口服。待。口服。待RBCRBC正常后正常后 维持治疗一个月后，渐减量至维持治疗一个月后，渐减量至5-105-10mg/dmg/d持续六持续六 个月以上，个月以上，82%82% 可获缓解。但仅可获缓解。但仅13% 16%13% 16% 患患 者停药后可长期缓解者停药后可长期缓解n n注意： 1 1
48、、激素治疗三周无效者应更换疗法、激素治疗三周无效者应更换疗法 2 2、激素至少、激素至少15mg/d15mg/d 方可维持血象者需更方可维持血象者需更 换疗法换疗法2021/5/796切除脾脏切除脾脏n n机制：脾是产生抗体和破坏RBC的主要场所n n切脾有效率60 %。切脾失败后，用激素可能有效n n间接Coomb test （ - ）或抗体为IgG型者疗效可能较好2021/5/797免疫抑制剂免疫抑制剂n n指征：指征： 糖皮质激素和脾切除都无效糖皮质激素和脾切除都无效 脾切除有禁忌者脾切除有禁忌者 泼尼松泼尼松10mg/d10mg/d方可维持缓解者方可维持缓解者n n方法方法 ： 硫唑嘌
49、呤硫唑嘌呤1.5-2mg/kg1.5-2mg/kg 有效后有效后25mg/d25mg/d或或 GODGOD或或BIWBIW维持半年维持半年 环磷酰胺、甲氨喋呤、丙卡巴肼（甲基苄肼）环磷酰胺、甲氨喋呤、丙卡巴肼（甲基苄肼）n n注意：注意： 激素与免疫抑制剂可合用，但应减量激素与免疫抑制剂可合用，但应减量 某一种免疫抑制剂若用某一种免疫抑制剂若用4 4周效果不佳，可加量或周效果不佳，可加量或 换另一种免疫抑制剂换另一种免疫抑制剂2021/5/798其他疗法其他疗法n n大剂量丙球，作用不持久n n血浆置换疗法，作用不持久2021/5/799第九章第九章 白血病白血病n定义 ： 白血病是一类造血干
50、细胞的恶性克隆性疾病，其克隆中的白血病细胞增殖失控，分化障碍、凋亡受阻，而停滞于细胞发育的不同阶段，并浸润其他器官、组织，正常造血受抑制。2021/5/7100分类分类 n n根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分：根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分： 1 1、急性白血病、急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，多为原细胞分化停滞在较早阶段，多为原 始细胞及早期幼稚细胞，发展快，自然病程仅几始细胞及早期幼稚细胞，发展快，自然病程仅几 个月，如急粒、急淋、急单。个月，如急粒、急淋、急单。 2 2、慢性白血病、慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，多为较细胞分化停滞在较晚阶段，多为较 成熟的幼稚细胞及成熟细
51、胞，发展较慢，自然病成熟的幼稚细胞及成熟细胞，发展较慢，自然病 程数年。如慢粒、慢淋、毛细胞白血病、幼淋巴程数年。如慢粒、慢淋、毛细胞白血病、幼淋巴 细胞白血病等。细胞白血病等。n n根据主要受累的细胞系列分：根据主要受累的细胞系列分： 1 1、淋巴细胞白血病、淋巴细胞白血病含急淋、慢淋含急淋、慢淋 2 2、非淋巴细胞白血病、非淋巴细胞白血病含粒细胞、单核细胞等。含粒细胞、单核细胞等。2021/5/7101发病情况发病情况 n n我国发病率2.76/10万，占恶性肿瘤死亡的第6位（男）、8位（女性）。在儿童及35岁以下成人中占第1位。从多到少依次为ANLL、ALL、CML、CLL。男多于女，成
52、人以ANLL多见，儿童ALL多见，我国的白血病与亚洲国家相近，但少于欧美。2021/5/7102病因和发病机制病因和发病机制 n n尚不完全清楚，可能有：n n病毒：病毒：淋巴细胞病毒与白血病，淋巴瘤有关，淋巴细胞病毒与白血病，淋巴瘤有关，E E 病毒、病毒、IVIV病毒与淋巴系统肿瘤有关。病毒与淋巴系统肿瘤有关。n n电离辐射：电离辐射：射线、射线、 射线，电离辐射使免疫力射线，电离辐射使免疫力 、 DNADNA突变、断裂、重组，从而导致白血病突变、断裂、重组，从而导致白血病n n化学因素：化学因素：长期接触苯者，白血病发生率高于一般人长期接触苯者，白血病发生率高于一般人 群倍，烷化剂公认有
53、致白血病作用群倍，烷化剂公认有致白血病作用n n遗传因素：遗传因素：单卵孪生子中，一人患白血病，另一人发单卵孪生子中，一人患白血病，另一人发 病率为病率为20%20%n n其他血液病其他血液病：MDSMDS、MLML、MMMM易发展成白血病易发展成白血病2021/5/7103 急性白血病急性白血病 n分类 ：n nANLL分为8个亚型（FAB分类法）n nALL分为3个亚型 注：上述分类以形态学（注：上述分类以形态学（morphologymorphology）结合细胞化）结合细胞化 学分类的，为了更准确的识别细胞，还应结合免疫学分类的，为了更准确的识别细胞，还应结合免疫 学（学（immumol
54、ogyimmumology）细胞遗传学（）细胞遗传学（cytogeneticscytogenetics）和分）和分 子生物学（子生物学（molecular biologymolecular biology）进行分型，即）进行分型，即MICMMICM分型。分型。2021/5/7104ANLL分类1 1、MM0 0（急性髓细胞白血病微分化型，（急性髓细胞白血病微分化型，minimally minimally differentiated AML differentiated AML）：）：BMBM的原始细胞的原始细胞30%30%，无，无 嗜天青颗粒及嗜天青颗粒及AuerAuer小体，核仁明显，髓过
55、氧化物小体，核仁明显，髓过氧化物 酶（酶（MPOMPO）及苏丹黑）及苏丹黑B B阳性细胞阳性细胞3%10%10%，单核细胞，单核细胞20%30%30%2021/5/7105ANLL分类4、M3（急性早幼粒细胞白血病，（急性早幼粒细胞白血病，acute promyelocytic acute promyelocytic leukemia leukemia ，APLAPL）：以早幼粒细胞为主，占）：以早幼粒细胞为主，占 NEC30%NEC30%5 5、MM4 4（急性粒（急性粒单细胞白血病，单细胞白血病，acute myelomonocytic acute myelomonocytic leuke
56、mia leukemia，AMMLAMML）：骨髓的原始细胞占）：骨髓的原始细胞占NECNEC 的的30%30%以上，各阶段粒细胞以上，各阶段粒细胞30%80%30%80%，各阶段，各阶段 单核细胞单核细胞20%20% M M4 4EoEo（AML with eosinophilliaAML with eosinophillia ）：除）：除M4M4特点外，特点外， E E在在NECNEC中中5%5%2021/5/7106ANLL分类6 6、M5（急性单核细胞白血病，（急性单核细胞白血病，acute monocytic acute monocytic leukemia leukemiaAMoL
57、AMoL）：骨髓中原单、幼单及单）：骨髓中原单、幼单及单 核核 80%80%，若原单，若原单 80%80%为为MM5a5a，80% 12m12m） 为主为主3、L3 原淋、幼淋以大细胞为主，明显空原淋、幼淋以大细胞为主，明显空 泡，浆嗜碱，染色深。泡，浆嗜碱，染色深。2021/5/7108临床表现临床表现n n多数起病急，首发症状为贫血或发热或出血n n正常造血功能受抑制的表现 1 1、贫血：半数患者早期即有贫血、贫血：半数患者早期即有贫血 2 2、发热发热：半数患者早期即有发热：半数患者早期即有发热 3 3、出血出血：40%40%患者有早期出血患者有早期出血n n白血病细胞增殖浸润的表现20
58、21/5/7109临床表现临床表现发热原因： 白血病本身可低热（代谢白血病本身可低热（代谢 ） 继发感染常为中度以上发热继发感染常为中度以上发热感染部位： 可发生于身体各部位。以口腔。咽部多见。肺部可发生于身体各部位。以口腔。咽部多见。肺部及肛周亦较常见及肛周亦较常见病原体： 以以G G- -能性杆菌最多见。如肺炎克雷白杆菌、绿能性杆菌最多见。如肺炎克雷白杆菌、绿 脓杆菌、大肠杆菌等。脓杆菌、大肠杆菌等。 近来近来G G+ +球菌如金葡菌、皮葡萄球菌亦常见。球菌如金葡菌、皮葡萄球菌亦常见。 病毒感染亦可发生，如庖疹病毒等病毒感染亦可发生，如庖疹病毒等2021/5/7110临床表现临床表现出血原
59、因： 白血病细胞浸润。淤滞于血管中白血病细胞浸润。淤滞于血管中 血小板血小板 凝血异常凝血异常 感染感染表现： 以皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、月经多以皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、月经多 最常见、严重者可有内脏出血，甚至颅内最常见、严重者可有内脏出血，甚至颅内 出血而死亡。出血而死亡。APLAPL出血最为严重，出血最为严重，ALAL死死于出血者占于出血者占62.24%62.24% （其中（其中87%87%为颅内出为颅内出血）血）2021/5/7111白血病细胞增殖浸润的表现白血病细胞增殖浸润的表现1.淋巴结、肝、脾大：以以ALLALL最明显最明显2.骨和关节：疼痛多见于儿童，胸骨压痛常见疼痛多见
60、于儿童，胸骨压痛常见3.眼：AMLAML可在眼眶处形成绿色瘤致突眼、复可在眼眶处形成绿色瘤致突眼、复 视、失明。视、失明。4.口腔、皮肤：牙龈肿胀。增生，皮肤丘疹、牙龈肿胀。增生，皮肤丘疹、 结节，多见于结节，多见于M4M4、M5M52021/5/7112白血病细胞增殖浸润的表现白血病细胞增殖浸润的表现5.CNSL：可见于病程各个时期，以缓解期多可见于病程各个时期，以缓解期多见（许多药物难以通过血脑屏障）。见（许多药物难以通过血脑屏障）。以以ALLALL最常见。表现为头痛、呕吐、最常见。表现为头痛、呕吐、 颈强直、抽搐、昏迷。颈强直、抽搐、昏迷。6.睾丸：常为一侧睾丸无痛性肿大。多见于青常为一
61、侧睾丸无痛性肿大。多见于青 少年的少年的ALLALL患者。是髓外复发的根治患者。是髓外复发的根治 源之一。源之一。7.其它：肺、心、消化道、泌尿系统均可受累。肺、心、消化道、泌尿系统均可受累。2021/5/7113实验室检查实验室检查n n血象 1. 1. WBCWBC：多数是：多数是 的、也可正常或的、也可正常或 （称（称为为WBCWBC不不 性白血病）。分类可见到原性白血病）。分类可见到原 始及始及幼稚细胞。尤其是幼稚细胞。尤其是WBCWBC 者者 2. 2. RBCRBC：有不同程度的：有不同程度的 。 3. 3. PLTPLT：约：约50 %50 %患者患者60%60% 2021/5/
62、7114实验室检查实验室检查n n骨髓象n n是是ALAL的主要诊断依据的主要诊断依据n n原始细胞原始细胞 30%30%（占（占NECNEC）的可诊断为）的可诊断为ALALn n注意：注意：MM3 3的早幼粒的早幼粒 NEC30NEC30%，原粒可，原粒可30%30% ELEL（红白）的原幼红（红白）的原幼红 50%50%，NECNEC的原始的原始 细胞细胞 30%30% 骨髓增生低下，但原始细胞骨髓增生低下，但原始细胞 30%30%诊为低诊为低 增生性增生性ALAL AuerAuer小体仅见于小体仅见于ANLLANLL很有诊断价值很有诊断价值2021/5/7115实验室检查实验室检查n n
63、细胞化学 协助形态学的鉴别 ALL AML AMOLALL AML AMOLPOX POX + + + +( (过氧化物酶过氧化物酶) )PAS PAS + + + + +( (糖原染色糖原染色) ) 呈块状呈块状/ /颗粒状颗粒状 （弥漫性淡红色）（弥漫性淡红色） （弥漫性淡红色（弥漫性淡红色/ /颗粒状）颗粒状） NSE NSE + + + + ( (非特异性酯酶非特异性酯酶) ) （NaFNaF抑制抑制50%50%50%） NAP NAP / / 正常正常/( (中性粒细胞碱性磷酸酶中性粒细胞碱性磷酸酶) )2021/5/7116实验室检查实验室检查n n免疫学检查 根据白血病细胞表达的
64、抗原，确定其来源淋根据白血病细胞表达的抗原，确定其来源淋巴系（巴系（B B系、系、T T系）或髓系（含粒、红、巨）系）或髓系（含粒、红、巨）n n染色体和基因改变 不同白血病常有其特异的染色体改变及基因不同白血病常有其特异的染色体改变及基因改变，从而帮助确认白血病类型，例如改变，从而帮助确认白血病类型，例如90%90%的的MM3 3有有t t（1515；1717）（）（q22q22；q21q21），（），（1515号与号与1717号染色体易位）号染色体易位）2021/5/7117实验室检查实验室检查n n血液生化改变 1、血清尿酸 ，尤其化疗时 2、M5、 M4的血清溶菌酶活性 n nCNSL
65、： CSF的压力，WBC，Pr，糖 2021/5/7118诊断诊断 n依据： 1、临床表现 2、血象 3、BM象是确诊依据 4、有条件作免疫、染色体及基因检查2021/5/7119鉴别诊断鉴别诊断n nMDS： 1 1、有病态造血、有病态造血 2 2、BMBM中原始细胞中原始细胞30%20010WBC200109 9/L/L可出现呼吸困可出现呼吸困 难、呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝，言语不难、呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝，言语不 清，颅内出血，阴茎异常勃起等白细胞脱游滞症清，颅内出血，阴茎异常勃起等白细胞脱游滞症n n处理： 当当WBC10010WBC100109 9/L/L则紧急用血细胞分离
66、则紧急用血细胞分离 机单采机单采WBCWBC 化疗前预处理化疗前预处理ALLALL用用DX10mg/mDX10mg/m2 2.iv.iv AMLAML用用Hu1.52.5g,q6h4Hu1.52.5g,q6h4次次 按按ALAL类型选用化疗方案类型选用化疗方案 水化水化2021/5/7123防治感染防治感染 n n预防： 住消毒隔离病房或层流病房住消毒隔离病房或层流病房 ALLALL用用G-csf/Gm-csfG-csf/Gm-csf以缩短粒细胞缺乏期以缩短粒细胞缺乏期n n治疗： 有发热者应作细菌培养并给予经验性抗生素有发热者应作细菌培养并给予经验性抗生素治疗治疗2021/5/7124成分输
67、血成分输血 n n Hb80g/l可输浓缩RBCn n plt150ml/m2.h150ml/m2.h 碱化尿液碱化尿液 抑制尿酸合成别嘌呤醇抑制尿酸合成别嘌呤醇 0.1g tid0.1g tid 出现少尿出现少尿/ /无尿时按急性肾衰处理无尿时按急性肾衰处理 2021/5/7126营养营养n n高蛋白、高热量，易消化食物，必要时 静脉补充营养（脂肪乳、葡萄糖，Vit 等） 2021/5/7127治疗策略治疗策略1 1、诱导缓解治疗： 使患者尽快获使患者尽快获CRCR （complete remissioncomplete remission）：）： 白血病的症状、体征消失白血病的症状、体征消
68、失 血象数量正常，无白血病细胞血象数量正常，无白血病细胞 骨髓的原粒骨髓的原粒+ +早幼粒（原单早幼粒（原单+ +幼单、原淋幼单、原淋+ +幼幼 淋）淋）5%5% 无髓外白血病无髓外白血病 最理想的最理想的CRCR还应有免疫学、细胞遗传学及分子还应有免疫学、细胞遗传学及分子 生物学异常均消失生物学异常均消失 达到达到CRCR的主要方法是化疗，方案有的主要方法是化疗，方案有VPVP、DVPDVP、DVCPDVCP、HDMTX+CHOPHDMTX+CHOP2021/5/7128治疗策略治疗策略2、缓解后治疗 目的：争取长期无病生存（目的：争取长期无病生存（DFSDFS）和痊愈）和痊愈 方法：反复化
69、疗或方法：反复化疗或HSCTHSCT（造血干细胞移植）造血干细胞移植） 依据：初治时体内白血病细胞为依据：初治时体内白血病细胞为1010101010101212。CRCR时为时为10108 8 10 109 9。此为复发根源此为复发根源2021/5/7129ALLALL的治疗的治疗 1、诱导缓解治疗（1 1）方案：）方案： VPVP， CR 50 %CR 50 %。CRCR期期3-83-8个月个月 DVPDVP（柔红、（柔红、VCRVCR、PREDPRED） DVLPDVLP（DVP+L-ASPDVP+L-ASP）（2 2）CNSLCNSL的防治：的防治： 鞘内注射鞘内注射 MTXMTX、DX
70、DX、AraCAraC 头颅照射头颅照射2021/5/7130ALLALL的治疗的治疗2、缓解后治疗（1 1）种类：）种类： 巩固治疗：间歇用巩固治疗：间歇用HDAraCHDAraC（19g/m19g/m2 2）和和 HD MTXHD MTX（23 g/m23 g/m2 2）。注意使用）。注意使用HD MTXHD MTX时时 要用水化、碱化及亚叶酸钙防止粘膜炎及肝肾要用水化、碱化及亚叶酸钙防止粘膜炎及肝肾 损害。损害。 维持治疗：维持治疗：6-MP6-MP（巯嘌呤）（巯嘌呤）+MTX+MTX 异基因干细胞移植异基因干细胞移植( (异基因异基因HSCTHSCT) )可使可使40%-60% 40%
71、-60% 患者长期存活患者长期存活（2 2）疗程：）疗程：不作干细胞移植者应治疗不作干细胞移植者应治疗3 3年年（3 3）疗效）疗效：30 %40%30 %40% 的成人的成人ALLALL可存活可存活5 5年以上。年以上。高危者高危者3 3年存活率年存活率0% 20%0% 20% 2021/5/7131ALLALL的治疗的治疗（4 4）复发：）复发： 定义：定义：CRCR后在任何部位检出白血病细胞即为后在任何部位检出白血病细胞即为 复发复发 常见复发部位：常见复发部位：BMBM、CNSCNS、睾丸、睾丸 复发时间：多在复发时间：多在CRCR后后2 2年内复发年内复发 复发治疗：用原诱导方案如复
72、发治疗：用原诱导方案如DVPDVP。其。其CRCR率率 29% 69%29% 69%用用HDAra-C+NVTHDAra-C+NVT（米托蒽米托蒽 醌）。效果更好些醌）。效果更好些 。 疗效：再缓解时间短（中位疗效：再缓解时间短（中位2323个月）。长期个月）。长期 生存率生存率5%301030109 9/L/L 的前的前B-ALLB-ALL和和 10010 100109 9/L/L的的T-ALLT-ALL。 达达CRCR期期 4646周周 在巩固维持阶段可残留白血病细胞仍较多或仍不断在巩固维持阶段可残留白血病细胞仍较多或仍不断 增多增多2021/5/7133AML的治疗的治疗 1、 诱导缓解
73、治疗（1 1）方案及疗效：）方案及疗效：n nDADA（3+73+7）；（；（D45mg/mD45mg/m2 2 d3d3，A 100mg/mA 100mg/m2 2 d d ） CRCR率率63%63%n nNVTNVT（米托蒽醌）（米托蒽醌）+ +Ara-cAra-c；（；（N812 mg/mN812 mg/m2 2 d d）n nIDAIDA（去甲氧柔红霉素）（去甲氧柔红霉素）+ +Ara-c Ara-c ；（；（I 12 mg/mI 12 mg/m2 2 d d）n nIDA+Ara-c+Vp16 IDA+Ara-c+Vp16 ；CRCR率率80%80%n nHAHA；（；（H34mg
74、/d. 57dH34mg/d. 57d，A 100 mg/mA 100 mg/m2 2 d7d7），），CRCR率率60%65%60%65%n n达达CRCR所需时间越长则所需时间越长则DFSDFS越短越短2021/5/7134AML的治疗的治疗（2 2）APLAPL的诱导：的诱导： ATRAATRA可诱导早幼粒细胞分化成熟。可诱导早幼粒细胞分化成熟。2545 2545 mg/m mg/m2 2 d d用至用至CRCR ATRAATRA+ +三尖杉或亚砷酸可三尖杉或亚砷酸可 CRCR率率 n n维甲酸综合征：维甲酸综合征：发生率发生率3 %30%3 %30% 。多见于单用。多见于单用CRCR率
75、率ATRAATRA者者 机制机制细胞因子细胞因子（ IL-1IL-1、TNFaTNFa、IL-6IL-6）大量释放及）大量释放及 粘附因子（粘附因子（CD116CD116。CDCDW65W65等）表达等）表达有关有关 表现表现发热、体重发热、体重 、肌肉痛、骨骼痛、呼吸窘迫、肌肉痛、骨骼痛、呼吸窘迫、 胸腔积液、心包积液、水肿、低血压、急性肾胸腔积液、心包积液、水肿、低血压、急性肾 衰、死亡衰、死亡 处理处理停用停用ATRAATRA、吸、吸O2O2、利尿、利尿、DX10mg BidDX10mg Bid，iv iv 、 WBCWBC单采、化疗。单采、化疗。2021/5/7135AML的治疗的治疗
76、2、缓解后治疗 （1 1）、化疗：）、化疗： HDAra-c 23g/mHDAra-c 23g/m2 2 静滴静滴3h qd63h qd6 至少至少4 4疗程疗程 HDAra-C+HDAra-C+安丫啶或安丫啶或NVTNVT、DNRDNR、IDAIDA （2 2）、）、HSCTHSCT（自体或异基因）（自体或异基因） 疗效：疗效：HD Ara-CHD Ara-C联合化疗。联合化疗。HSCTHSCT的的DFSDFS分别为分别为 53%53%、51%51%、49%49%。（无明显差异）。但。（无明显差异）。但 对高危患者对高危患者HSCTHSCT效果更好效果更好2021/5/7136AML的治疗的
77、治疗AML与ALL的不同点： AML的CNSL发生率仅2 % AML比ALL治疗时间明显短2021/5/7137AML的治疗的治疗3、复发和难治性AML的治疗 （1 1）HD Ara-CHD Ara-C联合治疗联合治疗 （2 2）新药联合治疗：）新药联合治疗：氟达拉滨、氟达拉滨、ARA-CARA-C、G-CSFG-CSF 托泊替康托泊替康+CTX+Ara-C+VP16+CTX+Ara-C+VP16 （3 3）年龄较大或继发性）年龄较大或继发性AMLAML：预激化疗。即预激化疗。即G-G- CSF 300g/d CSF 300g/d；皮下；皮下 14d14d，阿柔比星（阿克拉霉，阿柔比星（阿克拉
78、霉 素）素）20mg/d20mg/d，iviv，14d14d，Ara-C 1015mg/mAra-C 1015mg/m2 2， q12hq12h，皮下，皮下14d 14d 休息休息1414天天。 （4 4）HSCTHSCT： （5 5）免疫治疗：）免疫治疗： NSTNST（非清髓性干细胞移植）、（非清髓性干细胞移植）、 DLIDLI（供体淋巴细胞输注）、髓系单克隆抗体等（供体淋巴细胞输注）、髓系单克隆抗体等2021/5/7138AML的治疗的治疗4、老年AL的治疗 6060岁的岁的AL AL 、由、由MDSMDS转化而来、继发于理化转化而来、继发于理化因素、耐药、重要脏器功能不全、不良核型因素
79、、耐药、重要脏器功能不全、不良核型多见，应强调个体化治疗。多数人应减量用多见，应强调个体化治疗。多数人应减量用药。有药。有HLAHLA相合同胞供体者可行相合同胞供体者可行NST(NST(非清髓非清髓干细胞移植干细胞移植) )2021/5/7139预后预后 n n不治疗者，平均存活不治疗者，平均存活3 3个月，可仅数天。个月，可仅数天。n nALLALL：1919岁，且岁，且WBC5010WBC2510WBC25109 9/L/L预后差预后差n nANLLANLL有有- -5 5，-7-7和复杂染色体异常预后差，而和复杂染色体异常预后差，而t t（8 8；2121），），t t（1515；171
80、7）或）或invinv（1616）预后好）预后好些些n n继发性白血病、复发的或耐药者预后差继发性白血病、复发的或耐药者预后差n n合并髓外白血病者预后差合并髓外白血病者预后差2021/5/7140慢粒慢粒 chronic myelocytic leukemia (CML)chronic myelocytic leukemia (CML) 定义： CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。病情进展慢。主要累及髓系，外周血粒细胞。伴不成熟，脾大。2021/5/7141临床表现及分期临床表现及分期n n中年人最多见（中位年龄53岁），男多于女。起
81、病缓慢。早期可无症状。在体检时被发现。2021/5/7142临床表现及分期临床表现及分期n n慢性期慢性期 (chronic Phase(chronic Phase，CP)CP) 1414年年 1 1、代谢亢进的表现：乏力、低热、盗汗代谢亢进的表现：乏力、低热、盗汗/ /多汗、体重多汗、体重 2 2、左上腹坠胀感、左上腹坠胀感( (因脾大因脾大) ) 3 3、脾大、脾大( (是主要体征是主要体征) )、可达盆腔；肝可略大；胸骨中、可达盆腔；肝可略大；胸骨中下段压痛；下段压痛；WBCWBC太高者可有眼底充血、出血、太高者可有眼底充血、出血、WBCWBC淤滞症淤滞症n n加速期加速期 (accel
82、erated phase(accelerated phase，AP)AP) 几个月几个月 几年几年 发热、进行性体重发热、进行性体重 骨痛、贫血、出血、脾进行性大。骨痛、贫血、出血、脾进行性大。n n急变期急变期（blastic phase Bpblastic phase Bp或或blast crisis,BCblast crisis,BC）数月。数月。 表现类似表现类似ALAL。多为急粒变，也可急淋变，急单变，偶。多为急粒变，也可急淋变，急单变，偶为巨核细胞变、为巨核细胞变、RBCRBC变。变。2021/5/7143实验室检查实验室检查 n 慢性期 n 急性变n 加速期2021/5/7144
83、慢性期实验室检查慢性期实验室检查n n血象： WBCWBC，可，可10010100109 9/L/L。粒细胞。粒细胞 ，可见各阶，可见各阶段粒细胞，以中幼以下为主，原粒段粒细胞，以中幼以下为主，原粒10%10%，EE，BB。 HbHb略略 PLTPLT正常正常/ / n nNAP（中性粒细胞碱性磷酸酶）： 活性活性 /(-)/(-)。合并细菌感染时略有升高。合并细菌感染时略有升高2021/5/7145慢性期实验室检查慢性期实验室检查n n骨髓： （1 1）增生明显）增生明显/ /极度活跃极度活跃 （2 2）粒系为主。以中幼以下为主，）粒系为主。以中幼以下为主，E E ，B B ， 原原 粒粒1
84、0%20%。n n血小板进行性/。n n除Ph外有其它染色体异常，如+8，17号染色体长臂的等臂(i17q )等。2021/5/7147急性变实验室检查急性变实验室检查n n骨髓： 原粒原粒20%20% ( (或原淋或原淋+ +幼淋幼淋20% 20% 、原单、原单+ +幼单幼单 20%) 20%) 原粒原粒+ +早幼粒早幼粒50%50% 。n n血象：原粒+早幼粒30%。n n髓外有原始细胞浸润2021/5/7148诊断诊断 n n1原因不明的WBC持续 。n n2脾大n n3典型的血象、骨髓象变化。n n4Ph染色体阳性。（若阴性应作BCR-ABL融合基因检测）。n n注意：2%的AML、5
85、% 的小儿ALL、25% 成人ALL可有Ph染色体阳性2021/5/7149鉴别诊断鉴别诊断 n n其他原因的脾大 血吸虫病、疟疾、肝硬化、脾亢等。但临床表现、血吸虫病、疟疾、肝硬化、脾亢等。但临床表现、 血象、髓象、血象、髓象、PhPh染色体均不同染色体均不同n n类白血病反应 相同点：血象及骨髓象中幼稚相同点：血象及骨髓象中幼稚C C 。 不同点：不同点： 1.1.类白常并发于严重感染及恶性肿瘤类白常并发于严重感染及恶性肿瘤 2.2.细胞胞浆中有中毒颗粒、空泡细胞胞浆中有中毒颗粒、空泡 3.3.E E和和B B不不 4. 4.NAPNAP强（强（+ +） 5.5.PhPh染色体（染色体（-
86、 -） 6.6.原发病控制后，血象及骨髓象恢复正常原发病控制后，血象及骨髓象恢复正常2021/5/7150鉴别诊断鉴别诊断n n骨髓纤维化 1.1.相同点：相同点： 血象中血象中WBCWBC 、幼稚细胞、幼稚细胞 脾大脾大 2.2.不同点：不同点： 血液血液WBCWBC常常30 102000ml/d2000ml/d）2021/5/7153化学治疗化学治疗n n羟基脲 （hydroxycarbamild， Hu） 细胞周期特异性抑制细胞周期特异性抑制DNADNA合成，为首选药物。见合成，为首选药物。见效快效快2323天天WBCWBC，持续时间短持续时间短 1g 1g ，tid tid 0.5g
87、tid 0.5g tid 0.51g/d 0.51g/d维持维持 WBC2010WBC20109 9/L/L左右左右WBC1010WBC10109 9/L/L左右左右2021/5/7154n n白消安 （busulfan ，Bus） 马利兰马利兰 属烷化剂。见效慢：（属烷化剂。见效慢：（2323周周WBCWBC ），持），持 续时间长（停药后续时间长（停药后WBCWBC 达达2424周）周）46mg/d 46mg/d WBC2010 WBC20109 9/L /L 停药停药 WBCWBC稳定后稳定后 2mg2mg，gd/Biwgd/Biw （维持（维持WBC61010WBC610109 9/L
88、/L）n n副作用：骨髓抑制，皮肤色素沉着，精液副作用：骨髓抑制，皮肤色素沉着，精液 ，停经，停经， 肺纤维化肺纤维化n n其它药物：Ara-cAra-c、 HarrHarr、 靛玉红、靛玉红、6-MP6-MP、美法、美法仑、仑、CTXCTX、砷剂砷剂2021/5/7155干扰素干扰素（interferon-，IFN-）n n机制：机制：直接抑制直接抑制DNADNA多聚酶活性和干扰素调节因子多聚酶活性和干扰素调节因子的基因表达。从而影响自杀因子的基因表达。从而影响自杀因子(Fas)(Fas)介导的凋亡介导的凋亡n n剂量：剂量：300500300500万万U/mU/m2 2d ih/im 37
89、d ih/im 37次次/ /周周n n疗程：疗程：数月数月 数年数年n n疗效：疗效： 血液学完全缓解血液学完全缓解(HCR(HCR，指血象、骨髓象正常），指血象、骨髓象正常）50%70%50%70%。 显著细胞遗传学缓解（显著细胞遗传学缓解（MCRMCR，指骨髓，指骨髓PhPh+ +细胞细胞35%35% ）10%26%10%26% 。MCRMCR者生存期者生存期 ，但，但 BCR-ABLBCR-ABL融合基因融合基因mRNAmRNA仍（仍（+ +）。）。 与与Ara-cAra-c联用可联用可 疗效：疗效：HCR67%HCR67%，MCR27%MCR27%， CCRCCR（完全细胞遗传学缓解
90、）（完全细胞遗传学缓解）7% 7% 2021/5/7156伊马替尼伊马替尼n n机制：机制：是是2-2-苯胺嘧啶衍生物。可抑制苯胺嘧啶衍生物。可抑制BCR-ABLBCR-ABL阳性阳性 细胞增殖细胞增殖n n剂量：剂量：CP 400mg/dCP 400mg/d， AP 600mg/dAP 600mg/d， BP/BC 600mg/dBP/BC 600mg/d， 顿服顿服n n副作用：副作用：恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛，多轻微恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛，多轻微n n疗效：疗效： 初治者初治者 HCR 98%HCR 98%，MCR 83%MCR 83%，CCR 68%CCR 68% 对对IFN-a
91、IFN-a治疗失败者或不能耐受者，治疗失败者或不能耐受者，HCR 95% HCR 95% ，MCRMCR 60% 60%，CCR 41%CCR 41% 慢性期的慢性期的BCR-ABLBCR-ABL融合基因转阴率融合基因转阴率7%7%n n疗程：疗程：不清楚不清楚 注：单用大剂量或与化疗、干扰素联可注：单用大剂量或与化疗、干扰素联可 疗效，但副反应也疗效，但副反应也 2021/5/7157异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植n n是根治的标准治疗n n指征： 慢性期待血象及体征控制后尽早进行慢性期待血象及体征控制后尽早进行 4545岁为宜，非清髓性移植岁为宜，非清髓性移植(NST)(NST)
92、适年龄适年龄 较大者较大者 脾大显著者脾大显著者, ,移植前先切脾移植前先切脾n n供体： HLAHLA相合同胞间移植，相合同胞间移植，3535年年DFSDFS 60%80% 60%80% 无血缘关系者无血缘关系者( (含脐血含脐血)DFS 35%57%)DFS 35%57%2021/5/7158异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植n n移植后复发： HLAHLA相合同胞间移植复发率相合同胞间移植复发率20%25%20%25%无关无关 供体移植复发率低些供体移植复发率低些n n复发的治疗： 立即停用免疫抑制剂立即停用免疫抑制剂 DLI(DLI(供体淋巴细胞输注供体淋巴细胞输注): ):缓解
93、率缓解率65%75%65%75%， 并发症为并发症为GVHDGVHD和骨髓抑制和骨髓抑制 NST(NST(非清髓性造血干细胞移植非清髓性造血干细胞移植) )或或二次移植二次移植 药物治疗药物治疗2021/5/7159CML晚期的治疗n n加速期治疗n nAlloSCTAlloSCT：HLAHLA相合同胞间移植相合同胞间移植DFSDFS为为30%40%30%40%，非亲缘间移植的非亲缘间移植的DFSDFS为为15%-35%15%-35%n n伊马替尼：伊马替尼：HCRHCR（血液学完全缓解）（血液学完全缓解）34%34% MCR MCR（显著细胞遗传学缓解）（显著细胞遗传学缓解）24%24% C
94、CR CCR（完全细胞遗传学缓解）（完全细胞遗传学缓解）17%17% 疗效均短暂疗效均短暂n n其他：干扰素其他：干扰素+ +化疗；联合化疗化疗；联合化疗2021/5/7160CML晚期的治疗n n急性变的治疗n n髓系急变：按髓系急变：按ANLLANLL方案化疗，方案化疗，ALLALL变按变按ALLALL 化疗化疗n n伊马替尼：伊马替尼：HCR 8% MCR16% CCR7% HCR 8% MCR16% CCR7% 疗效疗效 均短暂均短暂n nALLOSCTALLOSCT：长期：长期15%20%15%20%，复发率，复发率60%60%2021/5/7161预后预后 n n中位生存期中位生存
95、期39473947月月n n五年生存率五年生存率25 %35%25 %35%，8 8年生存率年生存率8%17%8%17%，个别存活个别存活10201020年年n n影响预后的因素：影响预后的因素： 初诊时的预后风险积分（初诊时的预后风险积分（P P615615表表6-9-66-9-6） 治疗方式：治疗方式：HSCTHSCT和伊马替尼可改善预后和伊马替尼可改善预后n n病程演变：病程演变：cpcp比比APAP、BPBP好好 2021/5/7162第十章第十章 淋巴瘤淋巴瘤 Lymphoma n n定义： 淋巴瘤起源于淋巴组结和淋巴织。多数与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关
96、，是免疫系统的恶性肿瘤。2021/5/7163发病情况发病情况 n n有逐年增多趋势。全世界患者450万以上n n我国发病率男1.39/10万，女0.84/10万。均低于欧美及日本。n n年龄3月82岁，2040岁占50%左右n n城市多于农村，死亡率1.5/10万，在恶性肿瘤中排第1113位n nNHL多见（HL仅占ML的8%11%）2021/5/7164病因病因 n不清，与下列因素有关： 1.病毒感染，尤其是EB病毒 2.胃粘膜淋巴瘤与幽门螺杆菌有关 3.免疫功能低下易发生淋巴瘤2021/5/7165病理及分型病理及分型n霍奇金淋巴瘤（HL） 发现R-S细胞为其特点n非霍奇金淋巴瘤（NHL
97、） 有多中心起源倾向，早期易远处扩散2021/5/7166临床表现临床表现 n nHL和NHL共同点： 1.1.淋巴瘤细胞增生引起淋巴结肿大及压迫淋巴瘤细胞增生引起淋巴结肿大及压迫 症状症状 2.2.侵犯器管组织引起各系统表现侵犯器管组织引起各系统表现n n病理组织学不同而形成各自特点 1.1.HLHL特点特点： 2.2.NHLNHL特点特点：2021/5/7167HL特点n n1 1、青年多见，少年少见、青年多见，少年少见n n2 2、首发症状常为颈部或锁骨上淋巴结无痛、首发症状常为颈部或锁骨上淋巴结无痛性、进行性肿大（性、进行性肿大（60%80%60%80%），其次为），其次为腋下。淋巴结
98、先可以活动，后融合成块，腋下。淋巴结先可以活动，后融合成块， 触诊有软骨样感觉。触诊有软骨样感觉。n n3 3、压迫邻近器官：、压迫邻近器官： 压迫神经致疼痛压迫神经致疼痛 压迫气管致咳嗽、气短、肺不张。压迫气管致咳嗽、气短、肺不张。 压迫上腔静脉致上腔压迫上腔静脉致上腔V V压迫综合征压迫综合征 压迫输尿管致肾盂积水压迫输尿管致肾盂积水2021/5/7168HL特点n n4 4、侵犯各器官：肺浸润、胸水、骨痛、肝脾、侵犯各器官：肺浸润、胸水、骨痛、肝脾大、大、肝痛、黄疸肝痛、黄疸n n5 5、饮酒后淋巴结痛是、饮酒后淋巴结痛是HLHL所特有（并非所特有（并非1 100%00%）n n6 6、
99、全身症状：、全身症状： 发热（发热（30%40%30%40%）多为持续性，）多为持续性，1/61/6患者患者 有周期热有周期热 年轻女性常有皮肤瘙痒（瘙痒可为年轻女性常有皮肤瘙痒（瘙痒可为HLHL唯一唯一 的全身症状）的全身症状） 盗汗、乏力、消瘦常见盗汗、乏力、消瘦常见2021/5/7169NHL特点n n1 1、年龄越大者越多，男多于女、年龄越大者越多，男多于女n n2 2、NHLNHL有远处扩散和结外侵犯倾向有远处扩散和结外侵犯倾向n n3 3、常以高热或各系统症状为首发症状，而以、常以高热或各系统症状为首发症状，而以颈淋巴结肿大者少些、颈淋巴结肿大者少些、n n4 4、发展迅速、发展迅
100、速n n5 5、全身症状多见于晚期而瘙痒少见、全身症状多见于晚期而瘙痒少见注：注：NHLNHL累及咽淋巴环累及咽淋巴环10%15%10%15%，骨髓，骨髓1/32/31/32/3，发生，发生白血病白血病20%20%肝受累肝受累1/41/21/41/2，尸检累及心脏，尸检累及心脏1/31/3，肾脏，肾脏 1/31/32021/5/7170实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查 n n血液和骨髓检查：n n生化检查：n n影像学检查：n n病理学检查： n n剖腹探查：2021/5/7171血液和骨髓检查血液和骨髓检查n nHLHL： 血象：血象： WBCWBC（少数），（少数），NN，1/51
101、/5有有E E RBC RBC 并发脾亢时全血并发脾亢时全血CC 骨髓象：找到骨髓象：找到R-SR-S细胞是细胞是HLHL侵犯骨髓依据，涂片法侵犯骨髓依据，涂片法阳阳 性率性率3%3%、活检、活检9%22% 9%22% 。n nNHLNHL： 血象：血象：WBCWBC多正常，淋巴多正常，淋巴CC ALLALL的血象（并发白血病时）的血象（并发白血病时） 骨髓象：并发骨髓象：并发ALLALL为为ALLALL髓象髓象2021/5/7172生化检查生化检查n nESR（活动期）n nLDH（预后不良）n n碱性磷酸酶，血钙提示累及骨髓n nB细胞NHL可并发HIHA2021/5/7173影像学检查影
102、像学检查n nB超及放射核素检查：显示浅表淋巴结显示浅表淋巴结（以免触诊漏诊）、肝脾、腹腔淋巴结（以免触诊漏诊）、肝脾、腹腔淋巴结n nX线及CT检查：肺门、纵膈、胸水、肺的肺门、纵膈、胸水、肺的 病灶，腹部淋巴结病灶，腹部淋巴结n n淋巴造影：可显示腹部淋巴破坏情况可显示腹部淋巴破坏情况n n正电子发射计算机体层显像（PET）： 可显示淋巴瘤或淋巴瘤残留病灶，是一可显示淋巴瘤或淋巴瘤残留病灶，是一 种根据生化影像对肿瘤的定性诊断方法种根据生化影像对肿瘤的定性诊断方法2021/5/7174病理学检查病理学检查n n浅表淋巴结尽可能完整切下淋巴结作病理浅表淋巴结尽可能完整切下淋巴结作病理检查检查
103、n n深淋巴结在深淋巴结在B B超超/CT/CT引导下穿刺涂片作细胞引导下穿刺涂片作细胞学检查学检查n n用淋巴细胞分化抗原的单抗测定淋巴瘤细用淋巴细胞分化抗原的单抗测定淋巴瘤细胞的免疫表型可分为胞的免疫表型可分为B/TB/T细胞的免疫表型细胞的免疫表型n n染色体易位检查有助于染色体易位检查有助于NHLNHL的分型诊断的分型诊断2021/5/7175剖腹探查剖腹探查 适于腹腔淋巴结肿大，而无浅表淋巴结肿大，且又高度怀疑淋巴瘤者2021/5/7176诊断诊断 1 1、有进行性、无痛性淋巴结肿大者，、有进行性、无痛性淋巴结肿大者， 作淋巴结活检作淋巴结活检2 2、尽可能作单克隆抗体（免疫表型）、
104、尽可能作单克隆抗体（免疫表型）、 细细胞胞遗传学（染色体）、分子生物学遗传学（染色体）、分子生物学 （基基因因检检测测）检查，以便做明确分型检查，以便做明确分型3 3、分期分期（依据病变范围）（依据病变范围）4 4、按、按全身症状全身症状的有无分：的有无分：A A组（无）组（无） B B组（有）组（有） 2021/5/7177分期分期n n 期：期：病变仅限于一个淋巴结区（病变仅限于一个淋巴结区（I I）或单个结外器）或单个结外器 官局部受累（官局部受累（IEIE）n n 期期：病病变变累累及及横横膈膈同同侧侧二二个个或或更更多多淋淋巴巴结结区区（ ）， 或伴有横膈同侧的结外器官局部受累（或伴
105、有横膈同侧的结外器官局部受累（ E E）n n期期：横横膈膈上上下下均均有有淋淋巴巴结结区区病病变变（），可可伴伴脾脾受受 累累（SS），结结外外器器官官局局部部受受累累（E E），或或脾脾 伴结外器官局限受累（伴结外器官局限受累（SESE）n n期期：1 1个个或或多多个个结结外外器器官官广广泛泛受受累累、可可不不伴伴淋淋巴巴结结 病变；肝或骨髓受累均属病变；肝或骨髓受累均属2021/5/7178全身症状全身症状 发热380c以上，连续三天以上， 无感染。 6个月内体重10%以上盗汗2021/5/7179鉴别诊断鉴别诊断 n n局部淋巴结肿大应与淋巴结炎、转移性肿瘤、结核性淋巴结炎区别n n
106、结外淋巴瘤应与相应器官的其他恶性肿瘤区别n n以发热为主的淋巴瘤应区别于结核病、败血症、结缔组织病、恶组、坏死性淋巴结炎2021/5/7180治疗治疗 n n以化疗为主，结合放疗， 这是ML的基本治疗策略。n n生物治疗n n干细胞移植：n n手术治疗2021/5/7181放、化疗放、化疗HL：化疗化疗 MOPPMOPP方案方案 （氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松）（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松） ABVDABVD方案方案 （阿霉素、博莱霉素、长春碱、甲氮咪胺）（阿霉素、博莱霉素、长春碱、甲氮咪胺）放疗放疗膈上用斗蓬式照射膈上用斗蓬式照射膈下用倒膈下用倒Y Y字式照射字式照射2021/5/
107、7182放、化疗放、化疗NHL：化疗化疗 COPCOP方案方案 （环磷酰胺。长春新碱、泼尼松）（环磷酰胺。长春新碱、泼尼松） CHOPCHOP方案方案 （COP+COP+阿霉素或米托蒽醌）阿霉素或米托蒽醌）放疗放疗 因常呈跳跃式扩射，故放疗效果差因常呈跳跃式扩射，故放疗效果差2021/5/7183生物治疗生物治疗单克隆抗体：单克隆抗体： NHLNHL多为多为B B细胞，而细胞，而B B细胞细胞90%90%表达表达CDCD2020。 HLHL的淋巴细胞为主型者主要表达的淋巴细胞为主型者主要表达CDCD20 20 。上述。上述情况宜用情况宜用CDCD2020单抗（利妥昔单抗）治疗单抗（利妥昔单抗）
108、治疗干干扰扰素素： 对对蕈蕈样样肉肉芽芽肿肿（HLHL）和和滤滤泡泡性性小小裂裂细细胞胞型型 NHLNHL）有部分缓解作用。）有部分缓解作用。抗抗幽幽门门螺螺杆杆菌菌药药物物（铋铋剂剂、阿阿莫莫西西林林等等）：可可使使胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤症状改善，肿瘤消失。胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤症状改善，肿瘤消失。BCL-2BCL-2的的反反义义寡寡核核苷苷酸酸：促促使使表表达达BCL-2BCL-2的的淋淋巴巴瘤瘤细细胞凋亡胞凋亡2021/5/7184干细胞移植适应症： 5555岁以下岁以下 重要脏器功能正常重要脏器功能正常 缓解期短，难治复发者，经缓解期短，难治复发者，经4 4疗程疗程 CHO
109、PCHOP方案使淋巴结缩小方案使淋巴结缩小3/43/4以上者以上者 疗效： 肿瘤负荷肿瘤负荷 、生存期、生存期 2021/5/7185手术治疗1、某些结外病变如胃、肠2、全并脾亢者切脾2021/5/7186预后 n n HL：可治愈可治愈 1 1、组织类型：淋巴细胞为主型最好，、组织类型：淋巴细胞为主型最好，5 5年生存率年生存率 94.3%94.3%，淋巴细胞消减型最差，淋巴细胞消减型最差，5 5年生存率年生存率27.4%27.4% 2 2、临床分期：、临床分期： 和和 期期5 5年生存率年生存率90%90%以上，以上， 期仅期仅31.9%31.9% 3 3、分组、分组:A:A组比组比B B
110、组好组好 4 4、年龄、年龄: :儿童、老人差，中青年好些儿童、老人差，中青年好些 5 5、性别：女性好，男性差、性别：女性好，男性差n n NHL：低危者低危者5 5年生存率年生存率73%73%，高危者，高危者26% 26% （p630p630表表6-10-76-10-7） 2021/5/7187 第十五章 出血性疾病概述 n定义： 因止血功能缺陷，而引起的自发性出血或血管损伤后出血不止的疾病，称为出血性疾病2021/5/7188正常的止血机制正常的止血机制 n n血管因素血管因素 1血管受损血管受损 出血出血 血管收缩血管收缩出血出血 、停止、停止 2血管内皮受损后血管内皮受损后 释放血管
111、性血友病因子释放血管性血友病因子（VWF）导导 致血小板在损伤处粘附、聚集致血小板在损伤处粘附、聚集 释放内皮素释放内皮素（ET） 增加血管收缩增加血管收缩 神经反射、介质调控神经反射、介质调控神经反射、介质调控神经反射、介质调控2021/5/7189正常的止血机制正常的止血机制n n血小板因素血小板因素 粘附、聚集受损的血管内皮下暴露的粘附、聚集受损的血管内皮下暴露的胶原纤维，并释放一系列物质参与凝血胶原纤维，并释放一系列物质参与凝血n n凝血因素凝血因素 血管内皮损伤血管内皮损伤启动内凝、外凝系统启动内凝、外凝系统血栓形成血栓形成止血止血2021/5/7190出血性疾病的分类 n n血管壁
112、异常血管壁异常n n血小板异常血小板异常n n凝血异常凝血异常n n抗凝及纤维蛋白溶解异常抗凝及纤维蛋白溶解异常n n复合性止血机制异常复合性止血机制异常2021/5/7191血管壁异常n n先天性或遗传性 遗传性出血性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜 先天性结缔组织病（血管及其支 持组织异常）2021/5/7192血管壁异常n n获得性 感染：败血症等感染：败血症等 过敏：过敏性紫癜过敏：过敏性紫癜 化学物质、药物：药物性紫癜化学物质、药物：药物性紫癜 营养不良：营养不良：VitCVitC缺乏缺乏 代谢及内分泌障碍：代谢及内分泌障碍：DMDM、cushingcushing病病 其他：动脉硬化
113、、体位性紫癜其他：动脉硬化、体位性紫癜2021/5/7193血小板异常n n血小板数量异常 (1)血小板减少 (2)血小板增多n n血小板质量异常2021/5/7194血小板减少n n血小板生成减少 ： AA、白血病、放疗化疗后n n血小板破坏过多：ITP等n n血小板消耗过多：DICn n血小板分布异常：脾亢2021/5/7195血小板增多n原发性： 原发性血小板增多症n继发性： 脾切除后2021/5/7196血小板质量异常n遗传性： 血小板无力症、巨大血小板综合征n获得性： 抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等2021/5/7197凝血异常n n先天性或遗传性 （1 1）、血友病）
114、、血友病A A、B B及遗传性及遗传性FXFX1 1缺乏症缺乏症 （2 2）、遗传性）、遗传性 FF（凝血酶原）、（凝血酶原）、FF（易变因（易变因 子）、子）、（稳定因子）、（稳定因子）、FF缺乏症。遗传缺乏症。遗传 性性FIFI（纤维蛋白原）及（纤维蛋白原）及FF（纤维（纤维 蛋白稳蛋白稳 定因子）缺乏或减少症定因子）缺乏或减少症n n获得性 （1 1）、肝病性凝血障碍）、肝病性凝血障碍 （2 2）、纤维素）、纤维素K K缺乏症缺乏症 （3 3）、尿毒症性凝血异常）、尿毒症性凝血异常2021/5/7198抗凝及纤维蛋白溶解异常n n主要为获得性 1.肝素用量过多 2.香豆素类药物过多及敌鼠
115、钠中毒 3.抗F、抗体形成 4.蛇咬伤、水蛭蚊伤 5.溶栓药物过量2021/5/7199复合性止血机制异常n先天性或遗传性： 血管性血友病（vWD）n获得性：DIC2021/5/7200止血治疗 n n补充血小板及相关凝血因子： 血小板悬液、新鲜（或冷冻）血浆纤维蛋白原、血小板悬液、新鲜（或冷冻）血浆纤维蛋白原、 凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子凝血酶原复合物、冷沉淀物、因子n n止血药物：n n促进血小板生成的药物： TPOTPO（血小板生成素）、（血小板生成素）、IL-IL-（白介素（白介素）n n局部处理：加压包扎、结扎局部血管。加压包扎、结扎局部血管。n n其他治疗：2021/5/720
116、1止血药物n n收缩血管、降低血管通透性药物： 卡巴卡络、曲克芦丁、重体后叶素、卡巴卡络、曲克芦丁、重体后叶素、VitCVitC、VitPVitP、糖、糖皮质激素皮质激素n n合成凝血成份所需药物：VitK1VitK1、K3K3、K4K4n n抗纤溶药物： 氨基已酸（氨基已酸（EACAEACA）、氨甲苯酸（）、氨甲苯酸（PAMBAPAMBA）、氨甲）、氨甲环酸、抑肽酶。环酸、抑肽酶。n n促进止血因子释放的药物： 去氨加压药（去氨加压药（DDAVPDDAVP）可促进血管内皮细胞释放）可促进血管内皮细胞释放vWFvWF（血管性血友病因子）参与止血。（血管性血友病因子）参与止血。2021/5/72
117、02其他治疗n n基因疗法：如血友病如血友病n n抗凝及抗血小板药物：适适DICDIC、TTPTTPn n血浆置换：适适ITPITP、TTPTTP（目的去除抗体）（目的去除抗体）n n手术：切脾、关节成型术切脾、关节成型术n n中医中药2021/5/7203第十六章 过敏性紫癜allergic purpura (Scho nlein-Henoch Syndrom)allergic purpura (Scho nlein-Henoch Syndrom)n定义：过敏性紫癜是一种常见血管变态反应性疾病，是由于对某些致敏物质发生变态反应，致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤粘膜及内脏出血，可
118、伴有其他过敏现象（荨麻疹等）。2021/5/7204病因 n感染 1.1.细菌：主要为细菌：主要为 溶血性链球菌，以呼吸溶血性链球菌，以呼吸 道感染、扁桃体炎、猩红热多见。道感染、扁桃体炎、猩红热多见。 2.2.多见于麻疹、水痘、风疹等发疹性病毒多见于麻疹、水痘、风疹等发疹性病毒 感染感染 3.3.其他：寄生虫病等其他：寄生虫病等n食物 主要为蛋白质多的动物性食物，如鱼、主要为蛋白质多的动物性食物，如鱼、 虾、蟹、蛋、奶等虾、蟹、蛋、奶等2021/5/7205病因n药物 1.1.抗生素类：青、链、金、氯、头孢类等抗生素类：青、链、金、氯、头孢类等 2.2.解热止痛药：水杨酸类、保秦松、吲哚解热
119、止痛药：水杨酸类、保秦松、吲哚 美辛等美辛等 3.3.其他：磺胺类、阿托品、异烟肼等其他：磺胺类、阿托品、异烟肼等n其他：花粉、尘埃、疫苗、虫咬等花粉、尘埃、疫苗、虫咬等2021/5/7206临床表现n n多为青少年，男性多，春秋季易发病n n前驱症状：发病前13周有不适，低热，乏力，上感等2021/5/7207临床表现n n 单纯性（紫癜型）：n n 腹型（Henoch型 ）：n n 关节型（Schonlein型）：n n 肾型：n n 混合型：有上述二种以上类型存在者n n 其他：2021/5/7208单纯性（紫癜型）n n对称性分布于四肢（尤其下肢）的皮肤紫癜，躯干部少见，成批反复出现。
120、n n大小不等，可融合成瘀斑，先为深红色紫色黄褐色淡黄色。n n714天渐消退。2021/5/7209腹型（Henoch型 ）n n消化道粘膜及腹膜脏层毛细血管受累而发生消化道症状：恶心、呕吐、呕血、便血。n n阵发性腹痛（脐部、下腹或全腹），可有压痛，肌紧张、肠鸣亢进。n n幼儿可发生肠套叠。 2021/5/7210关节型（Schonlein型）n n大关节肿胀、疼痛、压痛、功能障碍、游走性。n n反复发作，数日而愈，不留畸形。2021/5/7211肾型n n发生率12%40%，多于紫癜出现后1周发生。34周后可恢复，少数呈慢性。n n表现血尿、蛋白尿、管型尿、偶见水肿、高血压、肾衰竭等n
121、n机制：肾小球毛细血管袢炎症反应2021/5/7212其他n n少数可累及眼、脑血管而发生虹膜炎、视网膜出血、水肿、视神经萎缩及CNS相应表现2021/5/7213实验室检查 n n毛细血管脆性试验：半数以上阳性半数以上阳性n n尿常规：肾型者尿中有红细胞、蛋白、管肾型者尿中有红细胞、蛋白、管 型。型。n n出凝血检查：出血时间延长，余正常出血时间延长，余正常n n肾功能：可有肾功能受损可有肾功能受损n n毛细血管镜：毛细血管扩张、扭曲、渗出毛细血管扩张、扭曲、渗出 性炎症反应性炎症反应2021/5/7214诊断依据 n n前躯症状n n典型的紫癜可伴腹痛、关节肿痛、血尿。n n出凝血检查：基
122、本正常n n排除其他原因的血管炎及紫癜2021/5/7215鉴别诊断 n n血小板减少性紫癜n n风湿性关节炎n n肾小球肾炎n n外科急腹症 n n上述均有相应的实验检查异常2021/5/7216防治 n n消除致敏因素 防治感染、清除感染灶、躯虫、避免高蛋白饮食、致敏药物n n一般治疗n n抗组胺药：异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）、抗组胺药：异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）、阿斯咪唑（息斯敏）、钙剂阿斯咪唑（息斯敏）、钙剂n n改善血管通透性药物：维生素改善血管通透性药物：维生素C C、曲克芦丁、曲克芦丁2021/5/7217防治n n糖皮质激素 作用：抑制抗原作用：抑制抗原抗体反应，减轻渗出，抗体
123、反应，减轻渗出， 改善血管通透性改善血管通透性 用法：泼尼松用法：泼尼松30mg/d30mg/d，或氢化可的松，或氢化可的松 100200mg/d, 100200mg/d, 或地塞米松或地塞米松515mg/d515mg/d 疗程：一般疗程：一般3030天天n n对症治疗 腹痛：阿托品或山莨菪碱（腹痛：阿托品或山莨菪碱（654-2654-2） 关节痛：止痛药关节痛：止痛药 呕血：奥美拉唑呕血：奥美拉唑2021/5/7218防治n n其他：上述治疗无效或反复复发者可使用。上述治疗无效或反复复发者可使用。n n免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环孢素、硫唑嘌呤、环孢素、CTXCTXn n抗凝疗法： 肾型者肝素钠
124、肾型者肝素钠/ /低分子肝素低分子肝素,100200U/Kg,100200U/Kg d d，静，静滴滴44周周华法令华法令415 mg/d2415 mg/d2周周25 mg/d2325 mg/d23个月个月n n中医中药：凉血、解毒、活血化瘀，适慢性凉血、解毒、活血化瘀，适慢性反复发作或肾型反复发作或肾型2021/5/7219病程及预后n n病程一般为二周，预后多良好、少数肾型可迁延不愈 2021/5/7220疗效标准n痊愈：症状体征消失、一年内不复发n有效：症状、体征消失或明显好转、 但一年内有一次以上复发n无效：症状、体征无改善2021/5/7221第十七章第十七章 特发性血小板减少性紫癜
125、特发性血小板减少性紫癜 ( (idiopthic thrombocytopenicidiopthic thrombocytopenicparparaparpara，ITPITP）n定义：ITP是一种因免疫性血小板破坏，使血小板减少的出血性疾病。主要特征是皮肤粘膜、内脏出血、血小板减少、巨核细胞成熟障碍、抗血小板自身抗体出现。2021/5/7222病因 不明，与下列因素相关：n n感染：细菌或病毒n n80%ITP发病前两周有上感史n n慢性ITP因感染而加重n n病毒感染后可发生ITP 2021/5/7223病因n n免疫因素： 1、正常血小板输入ITP体内，则生存 期短（1224h），ITP
126、的血小板在 正常血清中生存期正常（810天） 2、80%以上的ITP血小板表面有抗体 （PAIg），多为IgG。 3、糖皮质激素、丙球、血浆置换对ITP 有效2021/5/7224病因n n肝脾的作用 1、产生PAIg 的部位 2、肝脾是破坏血小板的场所n n雌激素 ITP以女性多见、尤其40岁以前，雌激素有抑制血小板生成作用及增强单核巨噬细胞对带有抗体的血小板吞噬作用。2021/5/7225临床表现 n急性型：n慢性型：2021/5/7226急性型n n多为儿童n n起病： 80%80%以上发病前二周有上感史、尤其病毒感染，以上发病前二周有上感史、尤其病毒感染，起病急，可有畏寒、寒战、发热。
127、起病急，可有畏寒、寒战、发热。n n出血 皮肤、粘膜出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿、皮肤、粘膜出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿、 鼻、牙龈及口腔出血，损伤后出血不止鼻、牙龈及口腔出血，损伤后出血不止 内脏出血：血小板内脏出血：血小板201020109 9/L/L常有内脏出血常有内脏出血（呕血、便血、咯血、尿血、阴道出血、甚至颅（呕血、便血、咯血、尿血、阴道出血、甚至颅 内出血）内出血） 其他：出血量大时有贫血、血压下降、休克其他：出血量大时有贫血、血压下降、休克2021/5/7227慢性型n n多为青年女性n n起病：隐袭，常无前躯症状、甚至在体检时才发现隐袭，常无前躯症状、甚至在体检时才发现n n
128、出血：反复轻微出血，如出血点、瘀斑、鼻及牙龈反复轻微出血，如出血点、瘀斑、鼻及牙龈 出血，而内脏出血少见，但月经过多常见。出血，而内脏出血少见，但月经过多常见。 感染后可使出血加重感染后可使出血加重 n n其他：长期月经过多可贫血，病程超过半年可脾略长期月经过多可贫血，病程超过半年可脾略 大大2021/5/7228急性急性急性急性ITPITP 慢性慢性慢性慢性ITPITP主要发病年龄主要发病年龄主要发病年龄主要发病年龄2626岁岁岁岁 20402040岁岁岁岁性别差异性别差异性别差异性别差异无无无无 女：男女：男女：男女：男1 1：3 3发病前感染史发病前感染史发病前感染史发病前感染史 常常常
129、常1313周前周前周前周前 常常无常常无常常无常常无起病起病起病起病急急急急 缓缓缓缓严重出血严重出血严重出血严重出血相对较多相对较多相对较多相对较多 相对较少相对较少相对较少相对较少血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数 常常常常2020 10109 9/L/L 大多大多大多大多30803080 10109 9/L/L嗜酸细胞增多嗜酸细胞增多嗜酸细胞增多嗜酸细胞增多 较多见较多见较多见较多见 罕见罕见罕见罕见淋巴细胞增多淋巴细胞增多淋巴细胞增多淋巴细胞增多骨髓巨核细胞骨髓巨核细胞骨髓巨核细胞骨髓巨核细胞 正常或增多正常或增多正常或增多正常或增多 正常或明显正常或明显正常或明显正常或明显增多
130、增多增多增多不成熟型不成熟型不成熟型不成熟型 产板的巨核减少产板的巨核减少产板的巨核减少产板的巨核减少病程病程病程病程2626周周周周, ,最长最长最长最长6 6月月月月 数月至数年数月至数年数月至数年数月至数年自发缓解自发缓解自发缓解自发缓解80%80% 少，常反复发作少，常反复发作少，常反复发作少，常反复发作2021/5/7229实验室检查 n n血小板 1 1、急性型常急性型常2010501050109 9/L/L 2 2、出血时间延长、血块收缩不良、出血时间延长、血块收缩不良 3 3、血小板体积偏大、功能常正常、血小板体积偏大、功能常正常n n骨髓象 1 1、巨核细胞数量：急性型略增高
131、、巨核细胞数量：急性型略增高/ /正常，慢性型明正常，慢性型明 显增多显增多 2 2、巨核细胞成熟障碍、巨核细胞成熟障碍 3 3、粒、红、单核系常正常、粒、红、单核系常正常2021/5/7230实验室检查n n血小板相关抗体（PAIg）及血小板相关补体（PAC3 ） 80%80%患者呈阳性，患者呈阳性，PAIgPAIg多为多为IgGIgG。n n血小板寿命 98%98%患者的血小板寿命缩短患者的血小板寿命缩短n n其他 可有贫血，可发生可有贫血，可发生 Evans syndromEvans syndrom 。2021/5/7231诊断要点n n 出血现象出血现象n n 多次查血小板是少的多次查
132、血小板是少的n n 脾不大脾不大/ /略大（慢性）略大（慢性）n n 骨髓的巨核细胞数量正常骨髓的巨核细胞数量正常/ /增多，伴成熟障碍增多，伴成熟障碍n n 具有下列具有下列5 5项中任项中任1 1项项泼尼松治疗有效泼尼松治疗有效 脾切除有效脾切除有效 PAIg(+) PAIg(+) PAC3(+)PAC3(+) 血小板寿命缩短血小板寿命缩短2021/5/7232鉴别诊断 n n应排除继发性血小板减少症，如FFAAAAFF脾亢脾亢FFMDSMDSFF白血病白血病FFSLESLEFF药物性免疫性血小板减少药物性免疫性血小板减少2021/5/7233治疗n n一般治疗n n糖皮质激素 为首选疗法
133、，有效率80%n n脾切除n n免疫抑制剂治疗n n其他n n急症处理2021/5/7234一般治疗n n卧床，血小板 301030109 9/L/L（国（国外），或外），或501050109 9/L/L（国内）可不治疗（国内）可不治疗2021/5/7236脾切除 n适应证：n n正规激素治疗36个月无效n n泼尼松30mg/d方可维持疗效n n有激素应用禁忌证nn51Cr扫描脾区放射指数增高2021/5/7237脾切除n禁忌证： 年龄2岁 妊娠期 不能耐受手术n n疗效：70%90% 注：也可介入疗法使脾部分梗死注：也可介入疗法使脾部分梗死2021/5/7238免疫抑制剂n适应证： 上述治疗
134、失败者 上述疗法有禁忌证 与激素合用可提高疗效并使激素用 量减少2021/5/7239免疫抑制剂n主要药物： 长春新碱 1mg 静滴 qw 46次。 环磷酰胺 50100mg/d 口服 36周。 硫唑嘌呤100200mg/d 口服 36周。 环孢素，适难治性ITP ， 50500mg/d ，口服， 36周，50100mg/d 维持半年2021/5/7240其他n n1.达那唑300600mg/d ,口服23个月 机制:免疫调节、抗雌激素n n2.氨肽素1g/d,有效率40%n n3.中医药2021/5/7241急症处理n 适应证： 1.血小板 501050109 9/L ,/L , 或比治疗前
135、上升或比治疗前上升301030109 9/L/L以上，持以上，持 续续2 2个月。个月。n n进步：出血减轻，血小板上升，持续半月。出血减轻，血小板上升，持续半月。n n无效：出血和血小板计数无改善。出血和血小板计数无改善。2021/5/72442021/5/72452021/5/7246嗜多色性红细胞（胞体直径：8-11）正常成熟红细胞浆为弱嗜酸性，呈较均匀的淡红色，如呈灰兰色（整个红细胞或其一部分）则称为嗜多色性红细胞。这种红细胞属尚未完全成熟的红细胞，故细胞体积多较大，其染成灰兰色的嗜碱性物质是胞浆中的核糖体，它随着细胞的完全成熟而消失。目前认为嗜多色性红细胞经煌焦油兰染色后即表现为网织
136、红细胞。 2021/5/7247红细胞碎片，包括盔形红细胞等，多见于弥散性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血和心源性溶血性贫血等红细胞破碎综合症；其它常见于化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜。 2021/5/7248Cabot环 在红细胞内染成紫红色的纤细的大环形或8字形物质，常出现于嗜多色性、点彩和含H-J小体的红细胞内，其确切来源尚不清楚，有人认为是人工形成的变性蛋白，也有人认为是残留的纺锤丝或融合的微管。H-J小体 是核的残留物，表现为在成熟或晚幼红细胞胞浆内有一至数个染成深紫红色的小圆点，大小不一。多见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、脾切除后以及缺铁性贫血等的骨髓及血片。2021/5/7249SpherocyteElliptocyteTear Drop Cell2021/5/7250红细胞的缗钱现象红细胞的缗钱现象2021/5/72512021/5/7252
