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1、（Heart Failure）心力衰竭心力衰竭病例报汇病例报汇 患者韩患者韩* 22 22床床 男男 8080岁岁 住院号：住院号：10475981047598 因反复心慌、胸闷因反复心慌、胸闷1010余年，加重余年，加重5 5天来院就诊，天来院就诊， 于于2014.12.3 15:002014.12.3 15:00收入院。收入院。 查体：查体：T T：35.8 P35.8 P：8484次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BP BP：121/69mmHg121/69mmHg 神志清，呼吸急促，颈静脉充盈，气管位置居中，胸神志清，呼吸急促，颈静脉充盈，气管位置居中，胸廓外形桶状胸，叩
2、诊双肺呈清音，呼吸音呈清音，双肺底廓外形桶状胸，叩诊双肺呈清音，呼吸音呈清音，双肺底可闻及湿罗音，心界叩诊无扩大，心率可闻及湿罗音，心界叩诊无扩大，心率9494次次/ /分，节律不分，节律不齐，有杂音，肝颈静脉回流征阴性，双下肢有凹陷性水肿齐，有杂音，肝颈静脉回流征阴性，双下肢有凹陷性水肿心电图示房颤，心脏彩超检查示：双房左室大，老年瓣膜心电图示房颤，心脏彩超检查示：双房左室大，老年瓣膜退变，二尖瓣中度反流，主动脉瓣中度返流，肺动脉轻度退变，二尖瓣中度反流，主动脉瓣中度返流，肺动脉轻度高压，左心功能减退，患者心功能差。高压，左心功能减退，患者心功能差。 病例报汇病例报汇 入院诊断入院诊断：心功
3、能：心功能IVIV级、冠状动脉硬化性心脏病、级、冠状动脉硬化性心脏病、 房颤。房颤。 入院后完善其他相关检查，遵医嘱给予入院后完善其他相关检查，遵医嘱给予: :1 1、内科护理常规、内科护理常规2 2、I I级护理，级护理，3 3、吸氧，、吸氧，4 4、心电监护。、心电监护。5 5、给予抗血小板，利尿，强心，抑制胃酸，改善循环，营、给予抗血小板，利尿，强心，抑制胃酸，改善循环，营养心肌等药物应用。养心肌等药物应用。6 6、对症支持治疗、对症支持治疗 心力衰竭心力衰竭1.1.心力衰竭概念、病因及分型心力衰竭概念、病因及分型2.2.心力衰竭发病特点、诊断心力衰竭发病特点、诊断3.3.心力衰竭患者的
4、护理观察心力衰竭患者的护理观察4.4.心力衰竭患者的治疗观察及抢救措施心力衰竭患者的治疗观察及抢救措施定义定义 心力衰竭是心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或（和）舒张功能障碍，使心排血量绝心肌收缩或（和）舒张功能障碍，使心排血量绝对对/ /相对低于全身组织代谢需要的综合症。相对低于全身组织代谢需要的综合症。病因（病因（CausesCauses） 基本病因基本病因1. 1. 原发性心肌损害原发性心肌损害2. 2. 心室负荷过重心室负荷过重20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例) )的病因分析的病因分析: :冠心病
5、占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%; 该病人韩长德心衰的主要病因是冠心病心力衰竭的病因心力衰竭的病因扩张性心肌病扩张性心肌病 正常正常 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 诱因诱因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有93%93%有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因：1. 1. 感染感染2.2.心律失常心律失常,(,(该病人主该病人主要诱发因素是心律失要诱发因素是心律失常，有房颤史常，有房颤史1212年。年。3.3.水电解质紊乱，钠盐水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速过多，输液过多过速4.4.体力
6、过劳，精神压力体力过劳，精神压力过重，情绪激动过重，情绪激动5. 5. 环境、气候的急剧变环境、气候的急剧变化化6. 6. 心脏负荷加重心脏负荷加重: :如妊如妊娠、分娩等，以及合娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞贫血、肺栓塞7. 7. 治疗不当治疗不当: :如洋地黄如洋地黄过量过量, ,心脏抑制药物等心脏抑制药物等临床类型临床类型（Forms of Heart Failure）1.1.发展速度发展速度 分为急性和慢性分为急性和慢性2. 发生部位发生部位 分为左心、右心和全心衰竭分为左心、右心和全心衰竭3. 发生机制发生机制 可分为收缩性和舒张性可分为收缩性
7、和舒张性4. 心排血量心排血量 可分为高排血量型和低排血量型可分为高排血量型和低排血量型该病人主要为左心衰竭该病人主要为左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征1.1. 肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1) (1) 呼吸困难呼吸困难 ：劳力性、夜间阵：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、重者并发急性发性、端坐呼吸、重者并发急性肺水肿。该患者夜间不能平卧，肺水肿。该患者夜间不能平卧，半卧位休息，经常入睡后因憋气半卧位休息，经常入睡后因憋气而惊醒，被迫做起，端坐休息后而惊醒，被迫做起，端坐休息后可缓解。其原因为平卧时回心血可缓解。其原因为平卧时回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更为量增多
8、且膈肌上抬，使呼吸更为困难。困难。(2) (2) 咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰2.2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状疲乏、无力、发绀等：由于心排疲乏、无力、发绀等：由于心排血量降低，器官组织灌注不足及血量降低，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致代偿性心率加快所致。3. 3. 体征：体征：(1) (1) 心脏增大心脏增大 该病人目前还没有出现心脏该病人目前还没有出现心脏增增 大体征大体征(2) (2) 奔马律奔马律(3) (3) 肺罗音包括湿罗音、肺罗音包括湿罗音、 哮鸣音哮鸣音和干罗音和干罗音 该病人主要表现为双肺湿罗该病人主要表现为双肺湿罗音音(4) (4) 桶状胸桶状胸(5) (5
9、) 原有心脏病的体征原有心脏病的体征右心衰竭右心衰竭主要表现为主要表现为体循环淤血体循环淤血为主的综合征为主的综合征症状症状 ：主要有：烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐，主要有：烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐， 腹胀，少尿等。腹胀，少尿等。体征：体征：(1) (1) 颈静脉充盈或怒张，代表颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，全身静脉压增高。半卧位， 肝肝颈返流征阳性。颈返流征阳性。(2) (2) 充血性肝肿大和压痛充血性肝肿大和压痛(3) (3) 水肿水肿(4) (4) 胸水和腹水胸水和腹水 (5) (5) 其它：心脏增大，奔马律、其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音三尖瓣收缩期杂
10、音该病人韩长德有颈静脉充盈及下肢凹陷性水肿体征该病人韩长德有颈静脉充盈及下肢凹陷性水肿体征实验室检查实验室检查(Laboratory Findings)(Laboratory Findings)1 1. .超超声声心心动动图图：测测定定各各腔腔室室大大小小，并并可可测测定定左左室室收收缩缩和和舒舒张张功功能能。检检查查显显示示：双双房房左左室室大大，老老年年瓣瓣膜膜退退变变，二二尖尖瓣瓣中中度度反反流流，主主动动脉脉瓣瓣中中度度反反流流，肺肺动动脉脉轻轻度度高高压压，左心功能减退。左心功能减退。2 2. .化化验验：血血浆浆脑脑钠钠肽肽BNPBNP（B B型型钠钠尿尿肽肽），阴阴性性诊诊断断率
11、率90%90%，主主要要反反映映心心力力衰衰竭竭的的程程度度及及左左心心衰衰竭竭与与肺肺部部疾疾病病的鉴别的鉴别。（该该患患者者12.4B B型型钠钠尿尿肽肽为为29589pg/ml29589pg/ml，即即可可诊诊断断心心功功能不全能不全,12.23,12.23为为80068006pg/mlpg/ml（正常值（正常值0 0125125pg/mlpg/ml）。）。）3 3. .心电图：心电图：心电图示房颤，频发室性早搏心电图示房颤，频发室性早搏 必要时可做必要时可做 放射性核素和磁共振显像、创伤性血液动力学检查放射性核素和磁共振显像、创伤性血液动力学检查心功能分心功能分级级（Functiona
12、l ClassificationFunctional Classification）级级 体体力力活活动动不不受受限限制制。日日常常活活动动不不引引起起乏乏力力、心悸或呼吸困难等症状。心悸或呼吸困难等症状。II II 级级 体体力力活活动动轻轻度度受受限限制制。休休息息时时无无症症状状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。IIIIII级级 体体力力活活动动明明显显受受限限。休休息息时时无无症症状状，轻轻于日常的活动即可引起上述症状。于日常的活动即可引起上述症状。级级 不不能能从从事事任任何何体体力力活活动动。休休息息时时亦亦有有症症状状，体力活动后加重。
13、（该患者属于此级。）体力活动后加重。（该患者属于此级。）治疗原则治疗原则（一）（一）病因治疗病因治疗 基本病因治疗和消除诱因基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷 休息休息控制钠盐摄入控制钠盐摄入 利尿剂的应用利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞； 袢利尿剂：呋塞米（速尿）；袢利尿剂：呋塞米（速尿）； 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通） 该病人主要应用的利尿剂为呋塞米、螺内酯。老年人应用本药时发该病人主要应用的利尿剂为呋塞米、螺内酯。老年人应用本药时发生低血压、电解质紊乱，血栓形成和肾功能损害的机会增多，已交待病生低血压
14、、电解质紊乱，血栓形成和肾功能损害的机会增多，已交待病人及家属注意事项，缓慢起身，渐进下床。电解质示该患者血钾偏低人及家属注意事项，缓慢起身，渐进下床。电解质示该患者血钾偏低(12.17(12.17氯化钾浓度为氯化钾浓度为2.95mmol/2.95mmol/L)L)，遵医嘱给予氯化钾溶液口服。，遵医嘱给予氯化钾溶液口服。（三）血管扩张剂的应用（三）血管扩张剂的应用 硝酸酯类、硝普钠硝酸酯类、硝普钠（四）（四） 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔（五）改善心室重构（五）改善心室重构 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIA
15、CEI ）：卡托普利、贝那普）：卡托普利、贝那普利利 血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）：厄贝沙坦、替米沙坦等）：厄贝沙坦、替米沙坦等 醛固酮拮抗剂：螺内酯醛固酮拮抗剂：螺内酯（六）正性肌力药物（六）正性肌力药物 洋地黄类药物洋地黄类药物 ：地高辛：地高辛0.125mg/d0.125mg/d非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 ： 多巴胺，米力农，持续静脉泵入多巴胺，据血压调整，静脉多巴胺，米力农，持续静脉泵入多巴胺，据血压调整，静脉泵入米力农泵入米力农QDQD，患者用药后心力衰竭症状得到明显改善。，患者用药后心力衰竭症状得到明显改善。1.1.用药期间观察有无不良反
16、应：少数有头痛，室性心律失常，无力，血小板用药期间观察有无不良反应：少数有头痛，室性心律失常，无力，血小板计数减少等，过量时可有低血压，心动过速。计数减少等，过量时可有低血压，心动过速。2.2.注意事项：用药期间应监测心率，心律，血压，必要时调整剂量。注意事项：用药期间应监测心率，心律，血压，必要时调整剂量。 对房对房扑、房颤患者，因可增加房室传导作用导致心室率增快，宜先用洋地黄制剂扑、房颤患者，因可增加房室传导作用导致心室率增快，宜先用洋地黄制剂控制心室率；控制心室率；护理诊断护理诊断1.1.气体交换受损气体交换受损 ：与肺淤血有关：与肺淤血有关2.2.活动无耐力活动无耐力 ：与心排出量下降
17、有关：与心排出量下降有关3.3.体液过多体液过多 ：与水钠潴留有关：与水钠潴留有关4.4.潜在并发症潜在并发症; ; 洋地黄中毒、电解质紊乱洋地黄中毒、电解质紊乱护理措施护理措施1 1、注意休息注意休息: :轻度心衰可适当休息，避免过度疲劳。中轻度心衰可适当休息，避免过度疲劳。中度心衰应短期卧床休息，病情好转后再下床活动。严重心度心衰应短期卧床休息，病情好转后再下床活动。严重心衰时应绝对卧床休息，并取半卧位。患者入院时极度呼吸衰时应绝对卧床休息，并取半卧位。患者入院时极度呼吸困难，必须予以半坐卧位，双足下垂，必要时四肢轮扎止困难，必须予以半坐卧位，双足下垂，必要时四肢轮扎止血带血带, ,每侧每
18、侧2020分钟，以减少静脉回流，减轻心脏负荷，改分钟，以减少静脉回流，减轻心脏负荷，改善肺通气。善肺通气。 2 2、注意饮食注意饮食：采用低盐、高维生素、易消化饮食，少量：采用低盐、高维生素、易消化饮食，少量多餐。要适当限制钠盐和水分的摄入，以免诱发与加重心多餐。要适当限制钠盐和水分的摄入，以免诱发与加重心衰。液体摄入量以每日衰。液体摄入量以每日1.51.52.0L2.0L为宜为宜护理措施护理措施3 3、记出入量记出入量: :对心衰病人必要时要记出入量，即每日的对心衰病人必要时要记出入量，即每日的饮水量、补液量为入量，尿量、痰液、汗液、等为出量，饮水量、补液量为入量，尿量、痰液、汗液、等为出量
19、，一般入量不应大于出量，以免加重心脏负担，该患者入量一般入量不应大于出量，以免加重心脏负担，该患者入量一般在一般在1050-1645ml1050-1645ml， 出量出量1260-2410ml1260-2410ml，在输液时，要，在输液时，要严格掌握输液量及速度，每分钟滴速在严格掌握输液量及速度，每分钟滴速在20203030滴为宜。液滴为宜。液体摄入量以每日体摄入量以每日1.51.52.0L2.0L为宜。为宜。4.4.排便护理排便护理： 指导病人养成每天按时排便的习惯，预防指导病人养成每天按时排便的习惯，预防便秘。排便时切忌过度用力，以免增加心脏负荷，甚至诱便秘。排便时切忌过度用力，以免增加心
20、脏负荷，甚至诱发严重心律失常。定期变换体位，腹部顺时针按摩，必要发严重心律失常。定期变换体位，腹部顺时针按摩，必要时应用开塞露。时应用开塞露。护理措施护理措施5 5、观察病情观察病情: :要多注意病人的呼吸、脉搏等变化，有胸要多注意病人的呼吸、脉搏等变化，有胸闷、心慌、气短时，更要注意。有呼吸困难时，可给半坐闷、心慌、气短时，更要注意。有呼吸困难时，可给半坐位，必要时给予吸氧。给予低流量、低浓度氧气吸入，位，必要时给予吸氧。给予低流量、低浓度氧气吸入，2-2-3L/min3L/min，改善通气功能。吸氧方式可用鼻导管、面罩给氧，改善通气功能。吸氧方式可用鼻导管、面罩给氧，必要时给予呼吸机辅助呼
21、吸，至少维持动脉血压分压必要时给予呼吸机辅助呼吸，至少维持动脉血压分压PaO270mmHgPaO270mmHg，或，或SaO290%SaO290%。密切观察呼吸困难症状是否。密切观察呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢。缺氧改善后改常规低流量吸氧。缓解，呼吸频率是否减慢。缺氧改善后改常规低流量吸氧。护理措施护理措施6 6、皮肤护理皮肤护理: :患者患者卧床卧床，双下肢水肿，增加翻身次数，双下肢水肿，增加翻身次数，必要时给予赛肤润涂抹局部皮肤，床铺保持整洁干燥，衣必要时给予赛肤润涂抹局部皮肤，床铺保持整洁干燥，衣服要柔软，出汗时及时更换，要经常更换体位，避免局部服要柔软，出汗时及时更换，要经常
22、更换体位，避免局部皮肤受压。（七勤一营养皮肤受压。（七勤一营养) )7 7、预防并发症预防并发症: :心衰病人易患上呼吸道感染，室内要注心衰病人易患上呼吸道感染，室内要注意通风换气，保持空气新鲜意通风换气，保持空气新鲜, ,每天至少通风每天至少通风3030分钟，阳光分钟，阳光充足，温度适宜（充足，温度适宜（22222424），湿度适宜），湿度适宜(50(5060%)60%)，防，防止受凉。另外，下肢要注意进行主动或被动活动，防止下止受凉。另外，下肢要注意进行主动或被动活动，防止下肢静脉血栓形成。保持大便通畅，勿用力排便，以免加重肢静脉血栓形成。保持大便通畅，勿用力排便，以免加重心脏负担，引起意
23、外。心脏负担，引起意外。护理措施护理措施8.8.心理护理心理护理：情绪波动过大会加重病情。因此情绪波动过大会加重病情。因此，在治疗、在治疗、护理工作中应以热情关怀的态度、真诚关注的表情、亲切护理工作中应以热情关怀的态度、真诚关注的表情、亲切和蔼的言语对待病人。和蔼的言语对待病人。 抢救时沉着、稳重、严谨、有序，减轻和稳定患者的抢救时沉着、稳重、严谨、有序，减轻和稳定患者的情绪。情绪。 在患者病情稳定后，解释各种操作目的、心衰发作的在患者病情稳定后，解释各种操作目的、心衰发作的诱因，帮助患者客观地看待自已的病情，消除恐惧心理，诱因，帮助患者客观地看待自已的病情，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心，
24、积极配合治疗树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。健康教育健康教育 健健康教育对患者的康复十分重要。在病情好转并稳康教育对患者的康复十分重要。在病情好转并稳定后对患者及其家属进行相关知识定后对患者及其家属进行相关知识宣教。宣教。 1. 1.疾病知识指导疾病知识指导：给病人及家属讲解心力衰竭的：给病人及家属讲解心力衰竭的诱发因素，如感染，心率失常，体力过劳，情绪激动，诱发因素，如感染，心率失常，体力过劳，情绪激动，饮食不当等。注意保暖，防止受凉感冒。保持乐观，稳饮食不当等。注意保暖，防止受凉感冒。保持乐观，稳定情绪，避免紧张激动。定情绪，避免紧张激动。 2. 2.饮食指导饮食指导：坚持合理饮食，进食
25、低盐低脂，低：坚持合理饮食，进食低盐低脂，低热量，高蛋白，高维生素，清淡易消化饮食；少量多餐，热量，高蛋白，高维生素，清淡易消化饮食；少量多餐，避免过饱；戒烟酒；避免浓茶咖啡及辛辣刺激性食避免过饱；戒烟酒；避免浓茶咖啡及辛辣刺激性食物。物。健康教育健康教育 3. 3.活动指导活动指导：合理休息及活动，活动应循序渐进，：合理休息及活动，活动应循序渐进，活动后以不出现心悸、气急为原则，保证充足睡活动后以不出现心悸、气急为原则，保证充足睡眠。眠。 4. 4.自我监测指导自我监测指导：教会病人及家属自我监测脉搏，：教会病人及家属自我监测脉搏，观察病情变化，若出现双下肢水肿，夜尿增多，体重增加，观察病情
26、变化，若出现双下肢水肿，夜尿增多，体重增加，有厌食饱胀感，提示心衰发生。有厌食饱胀感，提示心衰发生。健康教育健康教育 5.5.用药指导用药指导：告诉病人及家属，强心剂，利尿剂等：告诉病人及家属，强心剂，利尿剂等药物的名称、服用方法、剂量、副作用及注意事项。定期药物的名称、服用方法、剂量、副作用及注意事项。定期复查，如有不适及时复查。复查，如有不适及时复查。 6 6. .建立患者健康档案，定期电话随访，建立患者健康档案，定期电话随访，并并给予各种指给予各种指导。导。 护理护理 总结总结 指导患者指导患者绝对卧床休息绝对卧床休息、注意保暖、持续心电监护，注意保暖、持续心电监护，严密观察患者神志、血
27、压、心率、心律、严密观察患者神志、血压、心率、心律、SPOSPO2 2、呼吸频率、呼吸频率、节律和深度节律和深度的的变化变化，动态心电图实时了解心电活动和心肌，动态心电图实时了解心电活动和心肌供血情况，行深静脉穿剌，监测供血情况，行深静脉穿剌，监测CVPCVP，根据，根据CVPCVP测量结果决测量结果决定输液量，调整、控制输液速度，记录定输液量，调整、控制输液速度，记录2424小时出入水量。小时出入水量。抽血监测血气分析，准确记录给药前后的变化。同时，做抽血监测血气分析，准确记录给药前后的变化。同时，做好基础护理，包括口腔护理、皮肤护理，保持床单平整、好基础护理，包括口腔护理、皮肤护理，保持床单平整、干净等。干净等。
