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1、张伦理传染病学张伦理传染病学02-09 流行流行性乙型脑炎性乙型脑炎概述n 中枢神经系统（central nervous system，CNS）感染是由多种病原体（包括细菌、病毒、真菌、寄生虫、螺旋体、朊毒体等）所致的感染，它可引起中枢神经系统各部位包括脑膜、脑实质（大脑、小脑、间脑、脑干等）、脊髓、蛛网膜等的炎症或病灶形成，许多感染进展迅速，能在短期内造成死亡或终生损害。 流行病学n传播途径：三带喙库蚊是主要传播媒介流行病学人群易感性：n普遍易感：10岁以下（26岁）儿童n隐性感染率高，感染后现症病人数与隐性感染1:10002000n免疫力稳固流行病学自然疫源性疾病流行病学特征n地区分布：亚
2、洲为主n季节分布：7、8、9月（80-90%）n年龄分布：2-6岁发病率最高n散发性发发 病病 机机 制制 蚊子叮咬，病毒进入人体蚊子叮咬，病毒进入人体 单核吞噬细胞繁殖单核吞噬细胞繁殖 血流血流 通过血脑屏障通过血脑屏障 致脑炎致脑炎病毒血症病毒数量与毒力人体免疫力病理解剖n病变广泛累及脑实质，但以大脑皮质，基底核和视丘最为严重病理解剖 MRI示丘脑异常高信号和脑回肿胀病理解剖病理解剖病理解剖临床表现n潜伏期：一般为1014天n典型临床表现：分四期n初期：（13天）发热、头痛、呕吐，可有颈项强直和抽搐n极期：（410天）高热、意识障碍、抽搐和呼吸衰竭n恢复期：2周左右可完全恢复n后遗症期：5
3、%-20%的重型病人留后遗症（失语，瘫痪，意识障碍，痴呆，精神失常等）临床表现极期：为脑实质受损症状n高热：高达40，一般持续710天，重型可达3周n意识障碍：嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等，神志不清最早第12天多发生第38天。n惊厥或抽搐：局部或全身抽搐，伴意识障碍n呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭，可发生小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，为死亡主要原因。n其他神经系统症状和体征：脑膜刺激征、病理征、瘫痪、自主神经功能紊乱n循环衰竭：少见临床表现 高热高热 抽搐抽搐 呼衰呼衰临床分型类型体温意识抽搐呼衰脑疝恢复期症状轻型40C深昏迷反复 或持续抽搐有多在极期中死亡，幸存者多有严重后遗症实验室检查n血象
4、：白细胞一般（1020）109 /Ln脑脊液：外观无色透明或微混，压力增高，白细胞50-500 106/L，少数达1000 106/L以上，早期以中性细胞为主，随后以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常实验室检查n血清学检查 n特异性IgM抗体测定：脑脊液第二天可检测到，2周到高峰，为早期诊断指标n补体结合试验：用于回顾性诊断或流行病学调查n血凝抑制试验：用于临床诊断及流调实验室检查病原学检查：n病毒分离：在病程1周内死亡病例脑组织可分离到病毒。n病毒抗原或核酸检测诊断n流行病学：夏秋季，10岁以下儿童多见n临床特点：高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射、脑膜刺激征、呼衰n实验室检
5、查：血象白细胞和中性粒细胞增高；脑脊液呈无菌性脑膜炎改变；n确诊依据：特异性特异性IgMIgM抗体阳性抗体阳性或IgG四倍升高或抗原或核酸检测阳性n鉴别诊断断 中毒性痢疾 结核性脑膜炎 化脓性脑膜炎 其他病毒性脑炎中毒性菌痢和乙脑鉴别n共同点：儿童多见，夏秋季节多见，高热、抽搐，昏迷n不同点：乙脑：起病急、休克少见、脑膜刺激征阳性、脑脊液异常、特异性抗体阳性毒痢：起病更急（24H内）、休克、直肠拭子或灌肠大便见脓细胞中枢神经系统感染鉴别诊断 流行 临床 脑脊液 病史 表现 压力 外观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季皮肤瘀点其他化脑结脑乙脑常见中枢神经系统感染的鉴别诊断常见中枢神
6、经系统感染的鉴别诊断 流行流行 临床临床 CSFCSF检查检查 病史病史 表现表现 压力压力 外观外观 WBC WBC 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 病原体病原体流脑流脑 冬春季冬春季 皮肤瘀皮肤瘀 脓样脓样 数千 脑膜炎脑膜炎 点瘀斑点瘀斑 上万上万 双球菌双球菌其他其他 无季节无季节 原发病原发病 脓样脓样 似流脑似流脑 其他化其他化化脑化脑 原发病原发病 灶灶 脓细菌脓细菌结脑结脑 无季节无季节 缓起，缓起， 微混，微混， 数十数十 结核结核 结核史结核史 结核中结核中 有薄膜有薄膜或数百或数百 杆菌杆菌 毒症状毒症状乙脑乙脑 夏秋季夏秋季 脑实质脑实质 清亮清亮 似结脑似结脑 正常
7、正常 正常正常 特异性特异性 损害损害 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)病例分析n男，男，5岁岁，南昌县人。家中，南昌县人。家中蚊虫蚊虫较多，邻居家有鸡瘟发较多，邻居家有鸡瘟发生，周围有生，周围有养猪户养猪户。有。有类似发病儿童类似发病儿童。n因因发热、头痛发热、头痛4天、神志不清天、神志不清1天于天于2010年年8月月10日入日入院。患者于院。患者于8月月6号上午出现发热，体温号上午出现发热，体温38 ，伴剧，伴剧烈头痛，喷射性烈头痛，喷射性呕吐呕吐2次，为胃内容物。不进食，嗜睡。次，为胃内容物。不进食，嗜睡。按上感处理效果不佳。入院前按上感处理效果不佳。入院前1天体温升至天体温升至4
8、0 ，伴，伴全身全身抽搐抽搐，神志不清。，神志不清。n入院查体：入院查体：T 40 Bp 150/95mmHg P 100次次 /分分 R 10次次/分，分，SpO2 80%浅昏迷浅昏迷，呼吸表浅呼吸表浅，皮肤未，皮肤未见瘀点、瘀斑，瞳孔等大等圆，见瘀点、瘀斑，瞳孔等大等圆，颈项强直颈项强直，双肺呼吸，双肺呼吸音清晰，腹软，肝胆脾未及。音清晰，腹软，肝胆脾未及。克氏征阳性、布氏征阳克氏征阳性、布氏征阳性性，巴彬征阳性，四肢刺激能伸缩，肌张力升高。，巴彬征阳性，四肢刺激能伸缩，肌张力升高。请问n该病人有哪些临床特点？n最可能是什么？诊断依据有哪些？n属于哪一型？n该患者还需做什么检查来进一步明确
9、诊断？实验室检查n血象: 20.1X109 N 88% L 12% n脑脊液:常规 无色透明 细胞数500/mm3 N 60% L 40% 糖3.0mmol /L 氯化物120 mmol /L 蛋白质700mg/Ln乙脑特异性IgM抗体阳性治疗n一般治疗 n对症治疗 ：把三关高高热：物理降温和药物降温 抽搐抽搐：根据不同的病因给予不同治疗 呼衰呼衰：根据不同的病因给予不同治疗n恢复期和后遗症治疗：理疗、针灸、按摩、高压氧舱、中药等治疗抽搐：n高热所致予降温n脑水肿所致予甘露醇脱水n脑实质病变予安定，水合氯醛灌肠，或亚冬眠疗法治疗呼吸衰竭：n氧疗n呼吸道阻塞予吸痰、雾化，防治感染，处理无效予气管
10、插管或气管切开，人工呼吸机n呼吸兴奋剂：洛贝林n改善微循环：东莨菪碱、纳洛酮治疗请问n如何治疗？治疗经过 心电监护 ICU1.抗病毒：利巴韦林2.降温至38度：冰敷，温水擦浴，安乃近滴鼻。3.降颅压20%甘露醇125ml q6h4.氧疗、安定、洛贝林、东莨菪碱 气管插管呼吸机5.地塞米松 2天后病人完全清醒，1周后脑脊液检查细胞数40/mm3，糖4.2mg/ mm3，蛋白质500 mg/ mm3。正常出院。预防n防蚊、灭蚊和预防接种是预防乙脑的关键措施预防保护易感人群：n地鼠肾灭活疫苗或减毒活疫苗：抗体阳转率85%100%，保护率85%98%。n6月12月婴幼儿为主要接种对象。初种2次，0.5ml，隔12周，初入疫区进行初种，流行前一个月完成初种。 谢谢 !结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！43
