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1、如何合理使用抗如何合理使用抗菌药物菌药物如何合理使用抗菌药物抗菌药物的概念及分类抗菌药物的概念及分类l抗菌药物包括抗生素和合成抗菌药物。l抗生素的概念：微生物在新陈代谢过程中产生的对其他微生物有抑制或杀灭作用的物质。有的抗生素尚具有抗肿瘤作用如阿霉素、丝裂霉素，有的具有抗免疫作用如环孢素A等。l合成抗菌药：用人工合成的方法制成的对细菌或真菌有抑制或杀灭作用的化学物质，某些天然物质也被列入此类，如大蒜素。如何合理使用抗菌药物抗菌药物使用率l一般是指住院病人的抗菌药物横断面使用率。lWHO推荐的使用率为30%，我国卫生部要求三级医院的抗菌药物使用率门诊在20%以内，住院患者应在60%以内。但据有关
2、资料显示，我国医院住院病人中抗菌药物使用率在6782%之间，抗菌药物费用占全部费用的40%左右。如何合理使用抗菌药物2011年4月18日l卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）。如何合理使用抗菌药物重点内容之目的l通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机
3、制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。如何合理使用抗菌药物重点内容之要求l严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。重点内容之难点l医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药
4、物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。如何合理使用抗菌药物抗菌药物的概念及分类 l抗生素的分类l（1）-内酰胺类：A、青霉素类B、-内酰胺酶抑制剂C、头孢菌素类D、头霉素类E、单环类F、氧头孢烯类G、碳青霉烯类l（2）氨基糖苷类l（3）大环内酯类l（4）林可霉素类如何合理使用抗菌药物抗菌药物的概念及分类l（5）四环素类l（6）氯霉素类l（7）糖肽类l（8）其它类：多粘菌素、磷霉素、利福霉素l（9）抗真菌抗生素l（10）抗肿瘤抗生素l
5、（11）具免疫抑制功能的抗生素如何合理使用抗菌药物抗菌药物的概念及分类l1、合成抗菌药的分类（1）磺胺类和甲氧苄啶类（2）氟喹诺酮类（3）硝基呋喃类（4）硝基咪唑类l2、具有抗菌作用的中药l3、抗结核病药与抗麻风病药l抗真菌药l1、多烯类2、嘧啶类3、三唑类、4棘白菌素类如何合理使用抗菌药物各类药物的作用特点l青霉素类l1、作用特点：本类药物为繁殖期杀菌药，半衰期短。l2、抗菌谱：G+球菌，G-球菌，G+杆菌（白喉），螺旋体，梭状芽胞杆菌，放线菌。如何合理使用抗菌药物青霉素类l青霉素G：目前仍然是溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌感染的首选用药，可用于肠球菌感染，但不推荐用于金葡菌的感染，
6、耐药率很高。l普鲁卡因青霉素：作用与青霉素G相似而稍弱，用于轻症，血浓度维持24小时，仅供肌注l青霉素V：耐酸，可口服，生物利用度60%左右，吸收不受其中食物的影响，抗菌作用比青霉素G为差，用于轻症如何合理使用抗菌药物青霉素类l氨苄西林：广谱，耐酸类，对绿色链球菌和肠球菌的作用较优，对其它菌作用不如青霉素G，对耐药金葡菌（MSSA，MRSA）无效，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌有效，但易产生耐药性，对肺炎杆菌、铜绿假单胞菌不敏感。t1/21小时，对肠球菌的作用最好（-内酰胺类）。用于敏感菌所致的轻度感染。口服时皮疹发生率较高如何合理使用抗菌药物青霉素类l阿莫西林：作用与氨苄西林相似，
7、口服血药浓度约高一倍以上l甲氧西林：产青霉素酶金葡菌的有效代表性药物，现少用。MRSA以其命名l苯唑西林：耐青霉素酶，但对不产酶菌株的抗菌作用不如青霉素G，不能透过血脑屏障。t1/2=0.4小时l氨氯西林：氨苄西林和氯唑西林混合制剂，耐酸、耐酶，广谱如何合理使用抗菌药物青霉素类l哌拉西林：对G+菌的作用与氨苄西林相似，对G菌作用强，特别对铜绿假单胞菌有抗菌活性。对中枢感染疗效不确切，t1/2约为1小时l美洛西林、羧苄西林、磺苄西林、呋布西林、替卡西林和阿洛西林：对肠杆菌科和铜绿假单胞菌作用强，但弱于哌拉西林如何合理使用抗菌药物青霉素类l注意事项：l1、无论何种给药途径，用药、无论何种给药途径，
8、用药前均需询问青霉素过敏史并前均需询问青霉素过敏史并需先做皮试。需先做皮试。如何合理使用抗菌药物注意事项l2、最常见的为皮肤过敏反应，也有迟发性过敏反应，能通过胎盘、乳汁，可能引起母婴间反应，大剂量可以出现精神神经症状，如反射亢进、幻觉或知觉障碍等。3、在pH6-7溶液中较稳定，溶于GS中有分解，但苯唑西林除外，不能与酸性药物配伍。溶煤以注射用水和0.9%氯化钠注射液为宜。与丙磺舒合用，提高疗效。如何合理使用抗菌药物注意事项l4、时间依赖型，血药浓度MIC的时间延长，有助于增强杀菌效果，给药次数以每日24次为好。能透过血脑屏障（青霉素G、氨苄西林）。5、大剂量时分多次给予，不可鞘内注射如何合理
9、使用抗菌药物头孢菌素类l第一代：头孢噻吩、噻啶、氨苄、羟氨苄、唑啉、拉定、硫脒l第二代：头孢替安、孟多、克洛、呋辛l头霉素类：头孢西丁、美唑、米诺（似三代）l第三代：头孢噻肟、哌酮、曲松、他定、唑肟、甲肟？、地嗪l氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢l单环类：氨曲南l第四代：头孢吡肟、匹罗、噻利、立定l第五代：头孢比普如何合理使用抗菌药物第一代头孢菌素特点l抗菌谱与广谱青霉素相同，抑制细胞壁合成，具有杀菌作用l对产青霉素酶的金葡菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌活性比广谱青霉素强，对MRSA、MRSE无效l抗溶血性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、嗜血流感杆菌的活性不如广谱青霉素l对吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌、铜绿假
10、单胞菌、沙雷菌无效如何合理使用抗菌药物第一代头孢菌素特点l抗菌作用：噻啶最强，噻吩、唑啉强，氨苄、羟氨苄、拉定较弱l内酰胺酶稳定性：拉定相对稳定，噻定最不稳定l具有不同程度的肾毒性：噻啶最高，噻吩、唑啉中等，拉定、氨苄为低l血脑屏障穿透性差l临床应用：轻症口服氨苄、拉定，重症（V）用唑啉、噻吩如何合理使用抗菌药物第二代头孢菌素特点l抗G+活性与第一代相似或稍弱l抗G菌活性如流感杆菌、吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌科、柠檬酸杆菌活性较第一代有所改善，西丁、美唑对脆弱拟杆菌等厌氧菌有抗菌活性，对铜绿假单胞菌、粪链球菌、沙雷杆菌无效l肾毒性较第一代为低如何合理使用抗菌药物第二代头孢菌素特点l对青霉素酶稳定
11、，其中的呋辛、西丁、美唑对青霉素酶和头孢菌素酶都稳定，孟多相对不稳定l血脑屏障穿透性：呋辛较好（1730%）可用于小儿化脑，其次为西丁，孟多较低如何合理使用抗菌药物第三代头孢菌素特点l抗金葡菌等G+活性不如一、二代l对G杆菌作用强大，抗菌谱扩大，对粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌无效l哌酮、他定、咪唑、匹胺对铜绿假单胞菌有效，其他差l对-内酰胺酶高度稳定，哌酮略差，但对ESBLs不稳定l适用于严重感染，G杆菌所致的中枢感染，不能作为常见感染的一线药物或预防用药如何合理使用抗菌药物第三代头孢菌素特点l肾毒性很低l曲松、噻肟、哌酮可渗入炎症中l血浓度：曲松、哌酮高l半衰期：曲松h，其他hl排出：哌酮胆汁
12、，曲松胆汁，他定和噻肟（体内代谢）主要经肾排出l药物使用：肝功能减退选他定、噻肟，肾功能减退选哌酮、曲松如何合理使用抗菌药物第四代头孢菌素特点l对G杆菌有强大抗菌活性，包括铜绿假单胞菌l对细胞膜的穿透性更强l-内酰胺酶的稳定性更强，对bushI组AmpC酶（染色体介导的一种-内酰胺酶）稳定。l对菌作用增强l与第三代无交叉耐药性l血浆半衰期约h，主要经肾排除如何合理使用抗菌药物第五代头孢菌素特点l对MRSA/E、MRCNs包括厌氧菌有抗菌作用。l对G-有强大作用。如何合理使用抗菌药物注意事项l各代头孢菌素口服品种用于轻症感染，不用于铜绿假单胞菌、肠球菌、MRSAMRSE感染l禁用于头孢菌素类过敏
13、者，避免用于青霉素过敏性休克史者。青霉素过敏者中的1030%对头孢菌素过敏，对头孢菌素过敏者大多数对青霉素过敏。l有明确指征时，应谨慎使用本类药物如何合理使用抗菌药物注意事项l是否应作皮试，应以法定药品说明书为准。虽然有学者提出头孢菌素可以不做皮试，减少药物浪费。但是，该做的还要做，以免引起不必要的纠纷（举证责任倒置）l胃肠反应和菌群失调，特别是二、三代头孢l肝、肾毒性，与损害肝、肾的药物合用，加重肝肾损害l凝血功能障碍、戒酒硫样反应（哌酮）如何合理使用抗菌药物各种头孢菌素特点l头孢氨苄：先锋IV号，口服品种，能抗耐药金葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、克雷伯杆菌，对铜绿假单胞菌无效。t1/2=1
14、1.5h，缓释胶囊可以减少用药次数，保持血药浓度平稳，宜空腹服用l头孢羟氨苄：与头孢氨苄相似，口服吸收受食物影响小l头孢硫脒：唯一对肠球菌有作用的头孢菌素如何合理使用抗菌药物各种头孢菌素特点l头孢唑啉：先锋V号特点：抗菌谱与头孢氨苄相似，对G菌作用较强，耐青霉素酶能力差。本品t1/2=1.8小时，除脑组织外，全身分布良好，尿药浓度高。在国外多个指南中推荐用于心血管、妇产科、普外科、泌尿外科手术感染预防。术前30分钟或与麻醉诱导期同时给药一次，超过3h的手术，加用一次，以后每8小时一次直至24小时。如何合理使用抗菌药物各种头孢菌素特点l头孢拉定：先锋VI号作用与头孢氨苄相似，既可口服，又可静注。
15、肾毒性最低（一代中），组织穿透性好，t1/2=1.8h其注射剂头孢拉定精氨酸盐不易导致体内钠潴留，保护重要脏器。SFDA提醒，口服制剂与血尿有关l头孢克洛：对酸稳定，口可服，作用与头孢唑啉相似。t1/2=0.60.9h，宜空腹给药，可透过胎盘如何合理使用抗菌药物各种头孢菌素特点l头孢呋辛：对染色体或质粒介导的-内酰胺酶均稳定，是13代中最稳定者。对G+、G均有活性。脑膜炎时，CSF能达到有效浓度，对金葡菌活性差，对铜绿假单胞菌、弯曲杆菌、脆弱类杆菌无作用。用于中度感染、大的手术围手术期用药、降阶梯治疗，对正常菌群影响小。t1/2=1.11.4h，能透过胎盘屏障，羊水浓度与血药浓度相等，对肾脏损
16、害轻l头孢甲肟：胆、尿、子宫、卵巢、盆腔渗出液中高浓度，可透过化脓性脑膜炎的血脑屏障，t1/2=1小时如何合理使用抗菌药物各种头孢菌素特点l头孢噻肟：对G+与一代相似或弱，对G作用强，对铜绿假单胞菌、阴沟杆菌、脆弱拟杆菌作用差。可透过有炎症的脑膜。t1/2=1小时，胆汁浓度高，尿中高浓度，能进入骨组织l头孢曲松：速效、长效、强效，对G+有中度抗菌，抗G作用强，对粪链球菌和MRSA差，CSF达到有效浓度。t1/2=68h一般感染：1g/日，严重感染1g/次，2次/日。脑膜炎病人用量4g，2次给予如何合理使用抗菌药物各类头孢菌素特点l头孢哌酮：抗菌性能与头孢噻肟相似而较弱，但对铜绿假单胞菌作用强。
17、尿液、胆中高浓度，可透过发炎的脑膜l头孢他定：对G+菌作用与一代相似或较弱，对G的作用突出，在-内酰胺类和氨基糖苷类中对铜绿假单胞菌作用最强，体内分布广，尿中高浓度，可透过发炎的脑膜，能进入骨组织如何合理使用抗菌药物各种头孢菌素特点l头孢米诺：头霉素类，与三代头孢相似，对G作用强，胆汁、尿液浓度高，痰液中浓度低l头孢唑肟：与噻肟相似，骨中高浓度l头孢地尼：口服类，强大的抗葡萄球菌活性l头孢地嗪：广谱抗菌，对-内酰胺酶稳定，对MRSA无效。可刺激淋巴细胞增生和分化，增强中性粒细胞、吞噬细胞和淋巴细胞的活性，调节免疫功能的作用如何合理使用抗菌药物各种头孢菌素特点l拉氧头孢：氧头孢烯类，本品作用于与
18、三代头孢相似，耐酶性能强，不易发生耐药性，脑脊液中浓度高l氨曲南：单环内酰胺类，与头孢三代无交叉耐药性、无交叉过敏性，对需氧G有良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧G+、厌氧菌无作用。对广谱内酰胺酶稳定，可被ESBLs水解。与氨基糖苷有协同作用，不干扰红霉素、万古、氯唑西林的作用如何合理使用抗菌药物各种头孢菌素特点l头孢吡肟：对G+与一代相似或较弱，G强他定4倍，对铜绿=他定，对厌氧菌无作用，对MRSA、MRSE、CD、肠球菌无效。化脓性脑膜炎可选用l头孢立定：目前对铜绿假单胞菌最强，强他定416倍。对肠球菌有一定作用l头孢吡罗：与万古联用于MRSA，对肠球菌高度作用l头孢匹胺：对
19、G菌和葡萄球菌有作用，对铜绿假单胞菌作用良好，性质与四代相似如何合理使用抗菌药物碳青霉烯类l亚胺培南/西司他丁：与头孢菌素无交叉过敏性，但过敏体质有可能对本品过敏。对G+、G、厌氧菌，包括产酶金葡菌、铜绿假单胞菌、难辨梭状菌。对ESBLs和AmpC酶高度稳定，t1/2=1h，但不适用于脑膜炎的治疗，西司他丁抑制肾肽酶对亚胺培南的分解，阻止亚胺培南进入肾小管上皮组织，减少排泄，减轻肾毒性。对MRSA无效，对嗜麦芽单胞菌、洋葱假单胞菌、肠球菌无效。该类药具高诱导性，易产生诱导酶（但本身作用不受影响），不宜一线使用l中枢神经系统副作用，不用于CNS感染如何合理使用抗菌药物碳青霉烯类l美罗培南：抗菌谱
20、、抗菌活性与亚胺培南相仿，对G、尤其铜绿略强，对需氧G+球菌略弱，体内对肾去氢肽酶稳定，抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南，可用于中枢感染，胃肠道反应少于亚胺培南l帕尼培南/倍他米隆：抗菌谱、抗菌活性同亚胺培南，对铜绿略差，副作用明显少于亚胺培南，可用于CNS感染，若肾功能减退应减量l比阿培南：抗菌谱、抗菌活性同亚胺培南，肾毒性相对较小。如何合理使用抗菌药物注意事项l碳青霉烯类属超广谱抗生素，容易引起菌群失调，真菌感染最早5天就可出现，可以根据病人综合情况加用氟康唑。l抗生素相关性腹泻：CD引起。治疗：停广谱抗生素，轻症口服甲硝唑，重症患者口服万古霉素，并对症支持治疗。如何合理使用抗菌药物-
21、内酰胺酶抑制剂lA、棒酸（克拉维酸）B、舒巴坦诱酶能力轻C、他唑巴坦（上世纪九十年代上市，作用强度、广度优于棒酸和舒巴坦）诱酶能力轻l常用的联合制剂：l安美汀=克拉维酸钾/阿莫西林1：2或1：4l特美汀=克拉维酸钾/替卡西林1：15l舒他西林=舒巴坦/氨苄西林1：1或1：2l舒普深=舒巴坦/头孢哌酮1：1l他唑西林=他唑巴坦/哌拉西林1：1如何合理使用抗菌药物氨基糖苷类l含有一个氨基环酸和一个/多个氨基糖以苷键结合。作用于细菌的蛋白质合成过程。1、依靠离子吸附作用于菌体表面，造成细胞膜轻度损伤。2、进入菌体，与核糖体结合l影响肽链增长，造成密码错误合成异常蛋白质，造成膜渗漏。更多抗生素从渗漏处
22、进入，形成恶性循环，进入的氨基核苷类分子超过核糖体时，终止蛋白质合成，细菌死亡。如何合理使用抗菌药物氨基糖苷类l特点：1、属静止期杀菌剂。2、抗菌谱广，对G+、G均有作用，对肺链、溶链等作用差，对厌氧菌、MRSA/E无效。3、口服吸收差，注射时大部分以原形由肾排泄，肾功能减退时应调整剂量。5、具有抗生素后效应（PAE）48小时。6、浓度依赖型，一日剂量一次静滴能提高疗效、减少不良反应。7、主要不良反应为耳肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用。9、在碱性环境中抗菌作用增强。但pH8.4小时（胆汁），抗菌作用降低。10、耐药性由三类钝化酶-乙酰转移酶、磷酸转移酶、核甘转移酶引起如何合理使用抗菌药物临床应用
23、l不宜作为门急诊一线用药（特别是呼吸道感染），一般以联合用药为主l新霉素：毒性大，口服用于术前肠道去污染l链霉素：抗结核治疗、心内膜炎、布氏杆菌病联合用药l卡那霉素：毒性大，耐药菌多，现少用l以上对铜绿假单胞菌均无效如何合理使用抗菌药物临床应用l庆大霉素：细菌耐药严重，大肠46%(65%)，铜绿33%(28%)，克雷伯36%(29%)（本院资料，与有关报道相似）l妥布霉素：抗菌作用与庆大霉素相仿，基本呈交叉耐药（含西索米星）l阿米卡星：抗菌活性高，对各种钝化酶稳定，宜作二线联合用药l依替米星：对金葡菌、G-菌作用强耳肾毒性较低如何合理使用抗菌药物药物不良反应l耳毒性前庭功能损害：卡那(4.7%
24、)链(3.6%)西索(2.9%)奈（依）替庆大(1.2%)妥布(0.4%)l耳蜗神经损害：卡那(1.6%)阿米卡星(1.5%)西索(1.4%)奈（依）替庆大(0.5%)妥布(0.4%)。高频音听力下降，双侧性，一般在用药12周内发生。高频音电测定能早期发现如何合理使用抗菌药物药物不良反应l肾毒性妥布较低，庆大、奈替、阿米无明显差异，约为10%。主要损害肾脏近曲小管上皮细胞。一般不影响肾小球，临床常见蛋白尿、管型尿、血尿。严重者肾功能减退。相关因素：药物对亚细胞结构的损害能力；肾皮质中药物的积聚量如何合理使用抗菌药物药物不良反应l神经肌肉阻滞作用：心脏抑制、血压下降、呼吸衰竭，新霉素链霉素卡那阿
25、米卡星庆大妥布。静注新斯的明部分有效、人工呼吸确实有效如何合理使用抗菌药物注意事项l监测耳肾毒性（尿常规、听力电测定）l肾功能减退者避免用，有指征时减量应用，有条件者进行血药浓度测定l新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免应用，必需使用者需进行血药浓度监测l妊娠期避免用l避免与肾毒性药物合用如何合理使用抗菌药物大环内酯类l结构：1216元碳内酯环l药理作用：作用于细菌核糖体的50S亚基，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，属快速抑菌剂（生长期抑菌剂）l广谱抗微生物作用：肺球、溶链、葡球、肠球、白喉、破伤风等，青霉素替代选用药l非典型病原体：肺炎支原体、衣原体、军团菌、厌氧球菌、幽门螺
26、杆菌、空肠弯曲菌l肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高l酯化物肝毒性，红霉素口服后胃肠道反应多见l妊娠期、肝功能损害者避免用如何合理使用抗菌药物大环内酯类l沿用大环内酯类：红、白、麦迪、交沙、螺旋、乙酰螺旋l新大环内酯类：克拉、罗红、阿奇、地红、罗他、美欧卡、氟红l新大环内酯类特点：1，抗微生物作用范围扩大或增强；2，对胃酸稳定，口服吸收增加；3，不良反应减少，主要胃肠道反应减少如何合理使用抗菌药物各种大环内酯类作用特点l红霉素：抗菌谱G+球菌、军团菌、弯曲杆菌、百日咳杆菌、弓形体、隐孢子虫、非结核分枝杆菌、衣原体、支原体、部分厌氧菌、立克次氏体、钩端螺旋体。金葡菌易耐药，是军团菌肺炎和支原体肺炎
27、的首选药，也用于弥漫性泛细支气管炎。t1/2=1.5h。不良反应：1、肝毒性：酯化红霉素（无味、棕榈酸酯）肝毒性增强，表现为胆汁淤积，肝酶升高。2、过敏药物热、药疹。3、耳鸣和听觉障碍。4、局部刺激性强。5、干扰茶碱的代谢，易致茶碱血药浓度突升而中毒死亡如何合理使用抗菌药物各种大环内酯类作用特点特点：1、时间依赖型，按一定时间间隔给药，保持体内药物浓度l2、不能直接用含盐输液溶解，在酸性液中易破坏。可在510%GS中加5%SB0.6ml或VC1.0g，使pH上升到6左右l3、滴注速度需慢l依托红霉素（无味红霉素）：肝毒性增强，耐酸，易吸收，作用于略弱于红霉素如何合理使用抗菌药物各种大环内酯类作
28、用特点l琥乙红霉素：耐酸，肝毒性比无味红霉素小l吉他霉素（白霉素）：与红霉素相似，胆汁中浓度很高。与红霉素有交叉耐药性l麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、角沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素：痰、胆汁中高浓度l罗红霉素：抗菌谱与红霉素相似，t1/2=8.415.5h，口服易吸收，与牛奶同服可增强本品的吸收，因脂溶性强如何合理使用抗菌药物各种大环内酯类作用特点l克拉霉素：对流感嗜血杆菌有较好的作用。在扁桃体内的浓度比血清浓度高一倍，肺脏浓度比血清浓度高5倍，能杀灭幽门螺杆菌。不良反应：1、胃肠道反应，肝、肾功能障碍。2、孕妇禁用（动物胚胎浓度为人血药浓度的217倍）哺乳妇女慎用，12岁以下不宜使用。l阿奇霉素
29、：抗菌谱与红霉素相似，但强24倍。对弓形体、螺旋体有良好的杀灭作用。t1/2=41h。不良反应：12%左右，主要为胃肠道反应，亦有皮疹，肝损害。疗程：连续用药3天，停4天。持续用药浓度高，易导致不良反应。如何合理使用抗菌药物林可霉素类l药理作用：作用于细菌核糖体的50S亚基，抑制细菌蛋白质合成。l林可霉素：抗菌谱与红霉素相似，对厌氧菌作用强，骨渗透性好。t1/2=45.4h。不良反应：1、消化道反应。2、抗生素相关性腹泻，长期应用导致伪膜性肠炎难辨梭状芽胞杆菌引起，可用万古、去甲万古、甲硝唑治疗。避免用于老年人、免疫力低下的人。3、孕妇、哺乳期妇女慎用，1month新生儿禁用。4、心脏骤停（推
30、注）如何合理使用抗菌药物林可霉素类l克林霉素：与林可相似，分布更广，不进入CSF，t1/2=3h，用于脆弱拟杆菌等厌氧菌引起的妇科感染（与氨基糖苷类联合使用），是金葡菌骨髓炎的首选药。口服吸收良好。注意：1、与红霉素有拮抗作用，不可联合应用。2、目前的药敏检测表明，G+对其耐药率较高如何合理使用抗菌药物四环素类l药理作用：抑制细菌核糖体的30S亚基。广谱抑菌药，常见细菌对本类药耐药严重。目前应用于立克次体、衣原体、支原体（肺炎疗程23周）、回归热、霍乱弧菌等。l强度：米诺环素（二甲胺）多西环素（强力霉素）美他环素金霉素四环素土霉素l限制类应用如何合理使用抗菌药物四环素类l不良反应：1、胃肠道反
31、应。2、肝肾损害。3、影响牙齿和骨发育。孕妇、妊娠及8岁以下儿童禁用（四环素牙）。4、易导致菌群失调（白色念珠菌和难辨梭状芽胞杆菌）。5、良性颅内压增高l注意：1、避免与牛奶、抗酸剂、金属离子同服。2、妨碍口服避孕药的效果，影响其肠肝循环如何合理使用抗菌药物四环素类l四环素、土霉素：抗菌谱，作用相似，但后者的肠道感染效果好于前者。t1/2=8h。l多西环素：与四环素、土霉素相似而较强。t1/2=1220小时，一日一至二次即可。l米诺环素（二甲胺）：具高效、长效性质，是四环素类中最强者。t1/2=16h，脂溶性高，易渗透。不良反应：1、前庭功能失调。2、光感性皮炎l有研究表明，多西和米诺环素在体
32、外对肠球菌、粪肠球菌和屎肠球菌的抑菌率分别为98%和100%李仲兴（河北医大，中国药师，2005年8（6）：486l划时代的抗生素：替加环素！如何合理使用抗菌药物氯霉素类l药理作用：广谱抑菌药，作用于细菌核糖体的50S亚基。用于伤寒、副伤寒等沙门菌感染、流感嗜血杆菌、厌氧菌（化脓性脑膜炎、脑脓肿）成人t1/2=3h，2yt1/2=24h，24yt1/2=12h，脑组织中药物浓度高于血清浓度，可透过胎盘l不宜用于轻症感染，不可作为预防用药，应用中随访血象l不良反应：1、粒细胞及血小板减少，严重者为再障。2、溶血性贫血、剥脱性皮炎。3、菌群失调。4、灰婴综合征（循环衰竭），新生儿、早产儿禁用如何合
33、理使用抗菌药物糖肽类l万古、去甲万古、替考拉宁l0.5万古=0.4去甲万古：抑制细菌细胞壁糖肽聚合物的合成，因耐妨碍细胞壁的合成l抗菌谱：G+球菌，G+杆菌，G球菌。主要用于MRSA、MRSE和其它MRCNs，难辨梭状芽胞杆菌等所致的心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎，无交叉耐药性。正常t1/2=68h，无尿者t1/2=810天，在脑膜炎病人，可能达到治疗脓度如何合理使用抗菌药物注意事项l1、不能做为一线药物使用，须有严格的实验室依据。2、局部刺激性大。3、输入速度较快，导致红斑样或麻疹样反应，皮肤发红，躯干部为甚红人综合征（刺激组胺释放）。4、有严重的耳、肾毒性（严密观察）与药物纯度有关但低于氨基
34、糖苷类，应控制疗程和剂量，用于肺、心内膜炎、败血症及其他严重感染，不宜常规作为粒细胞减少发热经验治疗。5，与多种药物有体外的沉淀反应。如何合理使用抗菌药物注意事项l5、新生儿、孕妇、肾功能减退者避免应用，有指征时TDM下应用。6、有物理化学性配伍禁忌。单独输液，冲洗皮条。7、国内虽然没有耐万古金葡菌报道，但已有VRE（耐万古肠球菌）报道和对万古MIC增高的金葡菌报道如何合理使用抗菌药物磺胺类l药理作用：抑制二氢叶酸合成酶，慢效抑菌剂l磺胺嘧啶：SD，对脑膜炎球菌，肺炎链菌，淋球菌，溶血性链球菌抑作用强，对葡萄球菌作用差。透过血脑屏障，t1/2=17小时，流脑的首选药物。注意：1、服药期间多饮水
35、。2、遇酸、SB均析出结晶如何合理使用抗菌药物磺胺类l磺胺甲恶唑：抗菌作用与SD相似但较强，t1/2=11h，与TMP（影响二氢叶酸还原酶）合用，抗菌效能增强，抗菌谱变广，疗效与Amp、氯霉素、四环素相似。由于使用较少，耐药率不高（MRSA）。不良反应：1、胃肠反应。2、药疹、剥脱性皮炎。3、肾功能损伤l磺胺嘧啶银（SD-Ag）：对铜绿假单胞菌作用强，主要用于烧伤创面l柳氮磺吡啶(SASP)：在体内水解成5-氨基水杨酸（抗炎、抗免疫）和磺胺吡啶（微弱的抗菌作用，抑制溃疡性结肠炎的急性发作，并延长其缓解期）如何合理使用抗菌药物硝基呋喃类l药理：作用于微生物酶系统，抑制乙酰辅酶A，干扰微生物糖类代
36、谢，起抑菌作用l呋喃西林：0.9%溶液外用消毒防腐l呋喃妥因（呋喃坦啶）：对葡萄球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌有良好作用，对变形杆菌、克雷伯杆菌、沙霉杆菌作用弱，对铜绿假单胞菌无效。排泄快，尿药浓度高。主要用于较感菌所致的泌尿系统感染。注意：1、空腹吸收好。2、胃肠道反应，过敏反应（药疹），周围神经炎，溶血性贫血。3、连续用药不宜超过2周如何合理使用抗菌药物硝基呋喃类l呋喃唑酮：抗菌谱与呋喃妥因相似，口服吸收少，主要针对消化道的致病菌。注意：1、胃肠道反应，过敏反应（药物热），多发性神经性炎（总量超3g时）（或一日超过0.4g时），症状可迁延数月到年。2、溶血性贫血（新生儿或葡萄糖-6-磷酸脱氢酸缺
37、乏者）。3、抑制乙醛脱氢酸，合用乙醇导致戒酒硫样反应如何合理使用抗菌药物硝基咪唑类l除了抗滴虫、阿米巴原虫外，结构中的硝基在无氧环境下还原成氨基显示抗厌氧菌作用。抗菌谱包括拟杆菌属、梭形杆菌属、梭状芽胞杆菌属、消化球菌、消化链球菌，t1/2=8h，体内分布广泛，CSF中浓度为血清浓度50%。l甲硝唑：1、用于预防或治疗厌氧菌引起的局部或系统感染。2、抗生素相关性腹泻（难辨梭状芽胞杆菌感染）如何合理使用抗菌药物硝基咪唑类不良反应：1、有肠道反应，口腔中金属异味。2、周围神经炎和惊厥。3、可致白细胞减少。4、孕妇禁用。5、在服药期间和停药后一周内，禁用乙醇饮料或药品（氢化可的松）。抑制乙醛脱氢酶l
38、替硝唑：t1/2=1214小时，一日一次即可，可透过血脑屏障l奥硝唑：作用与比甲硝唑强，用量少如何合理使用抗菌药物喹诺酮类l药理：抑制DNA回旋酶，使细菌的双股DNA不能形成超螺旋，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。细菌菌体延伸成丝状和形成液泡，再通过核酸外切酶降解染色体DNA，使细菌细胞不再分裂，为繁殖期杀菌剂。本类药物对细菌选择性毒性l分类：一代：萘啶酸，二代：吡哌酸，现国内少用。三代：含氟原子，称氟喹诺酮类。四代：1990年代后发明的，但芦氟，氟罗，左氧，因含氟分子，有学者将其列入三代。司帕、加替、莫西、吉米、曲伐、格帕、克林等与三代相比：如何合理使用抗菌药物喹诺酮类l1、抗菌活性
39、增强，特别对G+菌、军团菌、支原体、衣原体和厌氧菌。2、吸收快、体内分布广，生物利用度高。3、血浆半率期长，可一日一次给药，服用方便，适合老年人。4、降低了光敏反应。如何合理使用抗菌药物喹诺酮类l1、抗菌谱广：G-杆菌，部分G+菌，军团菌，衣原体，支原体，分枝杆菌，但对G+菌作用弱。2、体内分布广：渗透性好，前列腺、前房、骨组织达到有效浓度。细胞内浓度高，生物利用度高。3、本类药物不受质粒传导耐药性的影响，无交叉耐药性。4、毒副作用比一、二代轻如何合理使用抗菌药物喹诺酮类l5、既有静脉用药，也可口服，便于转换疗法。静脉和口服血药浓度相似，国外以口服居多。6、除了敏感菌所致感染以外，可用于MRS
40、A感染不能耐万古者（环丙）。7、在脑膜发炎时，培氟沙星在CSF/血清60%，环丙沙星37%l不良反应：1、胃肠道反应，发生率4%左右，多见于培氟、氟罗。2、中枢反应：头痛、头晕、睡眠不良，精神症状。3、抑制GABA（r-氨基丁酸），可诱发癫痫（左氧、加替）如何合理使用抗菌药物喹诺酮类l4、动物实验表明可影响软骨发育，临床亦有引起关节疼痛的报导（年幼年长，狗猴，大关节小关节，负重关节活动少的关节），孕妇、哺乳期妇女禁用。18岁以下禁用（必须遵守法定药品说明书的禁忌要求）。5、可产生结晶尿，尤其在碱性尿中更易发生。6、大剂量或长期应用导致肝损害。7、光敏反应、皮肤潮红肿胀。司帕常见、洛美、培氟也可
41、发生，服药期间应避免皮肤直接暴露于阳光下照射如何合理使用抗菌药物喹诺酮类8、跟腱断裂、QTc间期延长、肺囊性纤维瘤l药物相互作用：1、碱性药物、抗胆碱药、H2受体阻滞剂降低胃液酸度，易使本类药物的吸收减少。2、抑制茶碱的代谢，使茶碱血药浓度升高（洛美沙星影响较小）。3、利福平、氯霉素均可使本类药物作用降低。4、合用抗心率失常药（a、）、西沙比利、红霉素、三环类抗抑郁药可延长QTc间期如何合理使用抗菌药物喹诺酮类l环丙沙星：是同类药物中对铜绿假单孢菌最强者（美国碳疽事件，预防用药），也比头孢菌素、氨基糖苷类强，对耐前二者的病菌有效l氧氟沙星：有抗结核分枝杆菌作用l克林沙星：现有本类药物中最强的抗
42、厌氧菌活性l呼吸喹诺酮：左氧、莫西、吉米、加替如何合理使用抗菌药物其他类l磷霉素：与一种细菌细胞壁合成酶相结合，阻碍细菌利用有关物质合成细胞壁的第一步反应，为杀菌剂，对G+、G均有作用。t1/2=30分钟。特点：1、全化学合成、结构简单、分子小，与其它抗生素无交叉耐药性、无过敏性。2、尿药浓度高。3、体内分布广泛，不良反应轻微。4、有一定量透过脑膜。5、与万古等联用于MRSA、MRSE。6、与-内酰胺类、氨基糖苷有协同作用（因造成细胞壁缺损，有利于其它药物渗透）（国外最强治疗方案：磷+他定+万古）l呋西地酸：对链球菌、MRSA/E等G+有中等强度的抗菌作用。如何合理使用抗菌药物其他类7、最新的
43、研究认为，磷霉素能减轻氨基糖苷的肾脏副作用，增强免疫功能，抑制释放组织胺，减轻炎症反应。8、含Na+ 量高（32%），限制Na+摄入（心功能不全、高血压病人)l多粘菌素B：主要用于铜绿假单胞菌的感染，不良反应有肾毒性，神经肌肉阻滞等。l多粘菌素E：现以外用为主。如何合理使用抗菌药物其他类l利福霉素类：利福平、利福霉素钠注射剂：对结核分枝杆菌、麻风杆菌，有杀灭作用，对G+球菌，某些病毒，衣原体有效。除用于结核病以外，现用于耐药的军团菌肺炎、与耐酶青霉素（MSSA/E）和万古联合用于脊髓炎和心内膜炎（MRSA/E）。有效浓度约在6小时左右。不良反应：1、肠道反应。2、肝损害。3、视力损害（与EMB
44、合用）。4、3月内孕妇禁用。婴儿、肝功能不良慎用，胆道阻塞者禁用。5、食物影响口服吸收如何合理使用抗菌药物具有抗菌作用的中草药制剂 l大蒜素：对多种球菌、杆菌、真菌、病毒、阿米巴原虫、阴道毛滴虫、蛲虫有抑制杀灭作用，临床可用于肺部和消化道的真菌感染，隐球菌性脑膜炎、急慢性菌痢、百日咳、肺结核等l小檗碱：黄连素。减少菌体表示的菌毛数量，使细菌不能附在人体细胞上，起抑菌作用。对痢疾杆菌、大肠杆菌有作用。对幽门螺旋杆菌亦也作用。有一定的抗心律失常和降血糖作用如何合理使用抗菌药物深部抗真菌药l系统性真菌感染治疗用药：多烯类、三唑类、嘧啶类、棘白菌素类如何合理使用抗菌药物l二性霉素B：与固醇结合，损伤细
45、胞膜通透性，重要物质外漏，从而影响新陈代谢。特点：抗菌谱广，活性强，但肝肾毒性大，输液相关副作用多。对土曲霉和放线菌不敏感。l剂量：从0.1mg/kg/d开始逐日增加到普通注射剂0.51mg/kg/d，脂质体制剂35mg/kg/d，不可等量换算！如何合理使用抗菌药物l氟康唑：对念珠菌和新型隐球菌效果好，对克柔、曲霉无效，对光滑呈剂量依赖。l伊曲康唑：抗菌谱包括念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌和部分曲霉，对毛霉无效。口服生物利用度低。l氟立康唑：抗菌谱广、作用强大。轻中度肝功能不良者负荷剂量不变，维持量减半。中度肾功能减退者，建议口服用药（赋型剂磺丁倍他环糊精蓄积）。如何合理使用抗菌药物l氟胞嘧啶：主要覆盖念珠菌和新型隐球菌，但用易耐药，一般与ALB联合。l卡泊芬净：特异性抑制真菌细胞壁1-3-D-葡聚糖合成，破坏真菌细胞结构。对多种曲霉菌属和念珠菌属有抗菌活性。肝肾毒性低，适合于对其他治疗无效或不能耐受的IFI。l米卡芬净、阿尼芬净：与卡泊类似但作用更强大。如何合理使用抗菌药物谢谢！如何合理使用抗菌药物如何合理使用抗菌药物
