孕产妇高危因素筛查与管理

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1、孕产妇高危因素筛查与管理孕产妇高危因素筛查与管理xx市妇幼保健院市妇幼保健院主要内容主要内容1.1.县乡村高危孕产妇管理制度县乡村高危孕产妇管理制度2.2.县乡村孕产妇急救转诊网络职责县乡村孕产妇急救转诊网络职责3.3.高危孕产妇的评分标准高危孕产妇的评分标准4.4.村级卫生员怎样识别高危孕产妇及转运方法村级卫生员怎样识别高危孕产妇及转运方法5.5.乡级卫生院孕期高危孕产妇的处理和转诊乡级卫生院孕期高危孕产妇的处理和转诊6.6.乡级卫生院产时高危孕产妇的处理和转诊乡级卫生院产时高危孕产妇的处理和转诊7.7.高危孕产妇的监护高危孕产妇的监护8.8.产科急危重症的救治与转诊产科急危重症的救治与转诊

2、高危孕产妇管理高危孕产妇管理v高危孕产妇是指“凡妊娠期因某种因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者”。v世界卫生组织和联合国组织所进行的国际研究新观点认为：高危孕产妇除病理因素外应该扩大到社会、经济、交通、文化等社会高危因素。v在产前检查时除发现有合并症和并发症的孕妇外，还应将居住在高山偏远、交通不便、丈夫长期不在家以及观念落后、贫困的孕妇，也作为高危孕妇来进行孕期高危管理，尽早处理，并动员她们提前住院待产。(一一)高危孕产妇筛查制度高危孕产妇筛查制度 v所有的孕妇应在当地村或乡级及以上医疗保健机构建卡(册)，建卡(册)时特别强调要询问既往难产史、生育史、内、外、妇科病史。v医疗保健机构在

3、产前检查时必须做心、肝、肾、血液等内科病史的采集和检查，同时要认真做规范的产前检查和记录，早期发现妊娠并发症和合并症以及其他的高危因素。v 产前检查要按照高危孕产妇评分标准进行高危筛查，不具备手术条件的乡卫生院应及时将评分在10分以上（不含社会因素）的高危孕妇转到县级以上医疗保健机构分娩。v所有乡卫生院都不得滞留妊娠合并症及并发症的高危孕产妇。 (二二)高危孕产妇首诊制度高危孕产妇首诊制度v各级医疗保健机构对高危孕产妇要实行首诊各级医疗保健机构对高危孕产妇要实行首诊负责制，要指定专人负责，建立高危孕产妇负责制，要指定专人负责，建立高危孕产妇登记本，及时登记，及时处理，仔细交代病登记本，及时登记

4、，及时处理，仔细交代病情，必要时及时转诊，避免诊治延误。情，必要时及时转诊，避免诊治延误。(三三)高危孕产妇逐级报告制度高危孕产妇逐级报告制度v 村级发现高危孕产妇及时报告乡村级发现高危孕产妇及时报告乡( (镇镇) )卫生院；卫生院；乡乡( (镇镇) )卫生院负责管理全乡卫生院负责管理全乡( (镇镇) )高危孕产妇，高危孕产妇，对高危孕妇进行动态管理，及时将评分在对高危孕妇进行动态管理，及时将评分在1010分以上者报县妇幼保健院；县级医疗机构每分以上者报县妇幼保健院；县级医疗机构每月底将高危孕产妇详细情况报告给县妇幼保月底将高危孕产妇详细情况报告给县妇幼保健院进行动态管理。健院进行动态管理。

5、(四四)高危孕产妇追踪随访制度高危孕产妇追踪随访制度 v县级妇幼保健机构负责将掌握到的高危孕产妇名单及时反馈到孕产妇所在的乡(镇)卫生院；乡级妇幼保健人员负责跟踪随访高危孕产妇，必要时下村入户随访。(五五)高危孕产妇护送转诊制度高危孕产妇护送转诊制度v危重孕产妇转诊时要使用高危孕产妇转诊及反馈通知单v同时向卫生局报告转诊结局孕产妇急救转诊网络职责孕产妇急救转诊网络职责（一）村级卫生室（一）村级卫生室v1.掌握孕情，动员孕产妇到乡卫生院做产前掌握孕情，动员孕产妇到乡卫生院做产前检查和住院分娩检查和住院分娩v2.村委会孕产妇护送小组，负责护送孕产妇村委会孕产妇护送小组，负责护送孕产妇到乡卫生院或到

6、乡卫生院或“产科急救中心产科急救中心”住院分娩或住院分娩或急救。急救。（二）乡镇卫生院（二）乡镇卫生院v1.负责辖区内的孕产妇保健系统管理v2.负责孕产妇高危筛查。早期识别和管理高危孕产妇，特别注意社会高危因素孕产妇的管理。v3.负责高危孕产妇的转诊。v4.具备基本助产服务和基本抢救能力。（三）县级医疗保健机构三）县级医疗保健机构v1.妇幼保健机构负责全县孕产妇保健管理及信息管理。v2.履行高危孕产妇的诊治职能。v3.履行转诊职能。v4.参与乡村卫生人员的技术培训。高危孕产妇的评分标准高危孕产妇的评分标准异常情况异常情况代号评分一般情况年龄 18岁或45岁110身高1.45米210体重40公斤

7、或80公斤35胸廓脊柱畸形415高危孕产妇的评分标准高危孕产妇的评分标准异常情况异常情况代号 评分异常产史自然流产2次55人工流产2次65早产史2次75早期新生儿死亡史1次85死胎、死产史2次910先天异常儿史1次105先天异常儿史2次1110难产史1210巨大儿分娩史135产后出血史1410异常情况异常情况代号评分严重的内科合并症贫血 血红蛋白155贫血 血红蛋白1610活动性肺结核1715心脏病心功能12级1815心脏病心功能34级1920糖尿病2015乙肝病毒携带者2110活动性病毒性肝炎2215肺心病2315甲状腺功能低下或亢进2415高血压2515慢性肾炎2615高危孕产妇的评分标准

8、高危孕产妇的评分标准异常情况异常情况代号评分妊娠合并性病淋病2710梅毒2810艾滋2910尖锐湿疣3010沙眼衣原体感染3110高危孕产妇的评分标准高危孕产妇的评分标准v本次妊娠异常情况本次妊娠异常情况：胎儿发育过大胎儿发育过大v胎儿宫内生长迟缓胎儿宫内生长迟缓v早产早产v妊高征妊高征v妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症v多胎多胎v羊水过多羊水过多v羊水过少羊水过少v过期妊娠过期妊娠v胎膜早破胎膜早破v产前出血产前出血v胎盘早期剥离胎盘早期剥离v前置胎盘前置胎盘v母儿血型不合母儿血型不合v胎位异常胎位异常v骨盆狭窄骨盆狭窄v32-55条（评分）条（评分）高危孕产妇的评分标准高危孕产妇的

9、评分标准异常情况异常情况代号 评分致畸形因素孕妇及一级亲属有遗传病史565妊娠早期接触可疑致畸药物575妊娠早期接触物理化学因素或病毒感染585高危孕产妇的评分标准高危孕产妇的评分标准异常情况异常情况代号评分社会因素家庭贫困家庭贫困595孕妇或丈夫为文盲或半文盲605丈夫长期不在家615由居住地到卫生院需要1小时以上625村级卫生员怎样识别高危孕产妇村级卫生员怎样识别高危孕产妇及转运方法及转运方法v1.明确概念明确概念v2.规范评分规范评分v3.明确责任明确责任v4.健康教育健康教育v5.增加知识增加知识v孕前：例孕前：例1-3v孕期：例孕期：例2-5v孕期合并症：例孕期合并症：例68v孕期并

10、发症：例孕期并发症：例9-10乡级卫生院孕期高危孕产妇的乡级卫生院孕期高危孕产妇的筛查和转诊筛查和转诊v1.历史性因素可能发生难产或旧病复发v2.孕期并发症可能发生难产v3.内科合并症v4.转诊原则v5.转诊方法：例11乡级卫生院产时高危孕产妇的乡级卫生院产时高危孕产妇的筛查和转诊筛查和转诊v1.对每一位孕产妇做好充分的估计v2.产时出现并发症可能发生难产或 危及到胎儿v3.产时出现并发症可能影响的产后 安全分娩安全分娩高危孕产妇的监护高危孕产妇的监护1 1. .掌握掌握高危妊娠高危妊娠的定义的定义2.2.掌握高危因素的内容及识别方法掌握高危因素的内容及识别方法3.3.掌握高危妊娠的监护措施掌

11、握高危妊娠的监护措施. .4.4.掌握掌握妊娠图、妊娠图、B B超超、胎心电子监护等辅胎心电子监护等辅助检查项目助检查项目的应用的应用高危妊娠定义高危妊娠定义 在在妊妊娠娠期期具具有有某某种种病病理理因因素素或或致致病病因因素素可可能能危危害害孕孕妇妇、胎胎儿儿或或新新生生儿儿，或或导导致致难难产产者者，称称为为高高危妊娠危妊娠(high risk pregnancy)(high risk pregnancy) 高危孕妇大致分类1 1、孕妇基本情况、孕妇基本情况( (年龄、身高、体质、不孕史年龄、身高、体质、不孕史等）等）2 2、不良孕产史、不良孕产史3 3、妊娠期内外科合并症、妊娠期内外科合

12、并症4 4、妊娠期并发症、妊娠期并发症5 5、不良环境因素影响、不良环境因素影响筛选时间筛选时间（1 1）初初诊诊时时通通过过交交谈谈询询问问病病史史及及作作体体检检，建建立立登登记卡（册）进行筛查，并作有关的筛选试验。记卡（册）进行筛查，并作有关的筛选试验。（2 2）重重复复多多次次的的定定期期孕孕期期检检查查，每每次次注注意意再再筛筛选选评分。评分。（3 3）妊娠最后妊娠最后4 4周时周时，每隔，每隔1-21-2周应复查筛选评分。周应复查筛选评分。（4 4） 临产开始应作产时高危因素评分。临产开始应作产时高危因素评分。（5 5） 新生儿筛选评分。新生儿筛选评分。高危妊娠的筛选方法高危妊娠的

13、筛选方法(1)(1)群群体体筛筛选选(mass (mass screening)screening) 即即将将普普查查落落实实到到早早孕孕建建卡卡上上，使使每每个个妇妇女女在在孕孕后后都进行高危因素评分。都进行高危因素评分。(2)(2)选选择择性性筛筛选选(selective (selective screening)screening) 有有选选择择性性地地对对某某些些地地域域、人人群群或或高高危危因因素素重重点点地地区区进进行行筛筛查查，制制订订出出指指标标或或截截止点，但应有依据。止点，但应有依据。(3)(3)多多项项筛筛选选(multiphasic (multiphasic scree

14、ning)screening) 以不同方法对多个高危因素进行筛查。以不同方法对多个高危因素进行筛查。 高危妊娠的筛选方法高危妊娠的筛选方法v建立母子保健手册建立母子保健手册v填写基本信息：填写基本信息：v计算预产期计算预产期 （1 1）按末次月经计算）按末次月经计算 （2 2）实际孕龄）实际孕龄v1询问病史：询问病史：v2全面系统体格检查全面系统体格检查v3辅助检查辅助检查v4综合评估综合评估v5. 5. 复诊再次评估复诊再次评估筛查产前诊断对象筛查产前诊断对象v3535岁以上（包括岁以上（包括3535岁）的高龄孕妇；岁）的高龄孕妇；v生育过染色体病患儿的孕妇；生育过染色体病患儿的孕妇； v生

15、育过不明原因智力低下或多发畸形儿的孕妇；生育过不明原因智力低下或多发畸形儿的孕妇；v夫妇一方为染色体平衡移位或倒位者；夫妇一方为染色体平衡移位或倒位者； v可能为携带某种可能为携带某种X X连锁遗传病基因的孕妇；连锁遗传病基因的孕妇；v产前筛查怀疑胎儿患染色体病的孕妇；产前筛查怀疑胎儿患染色体病的孕妇；v有不明原因的反复流产或有死胎、死产等情况的有不明原因的反复流产或有死胎、死产等情况的孕妇孕妇v有明确遗传病家族史的孕妇；有明确遗传病家族史的孕妇；筛查不适宜妊娠的疾病筛查不适宜妊娠的疾病1)1)、所有传染病急性期、所有传染病急性期2)2)、慢性高血压重度，收缩压、慢性高血压重度，收缩压180m

16、mHg180mmHg和和/ /或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg，慢性高血压合并心脑，慢性高血压合并心脑肾功能损害者肾功能损害者3)3)、糖尿病已有严重并发症：视网膜病变、糖尿病已有严重并发症：视网膜病变、肾脏、心脏功能损害者或合并末梢血管、肾脏、心脏功能损害者或合并末梢血管、神经病变者神经病变者4)4)、肾脏疾病：不论何种肾病，凡肾功能已、肾脏疾病：不论何种肾病，凡肾功能已受损者妊娠后母婴预后差者受损者妊娠后母婴预后差者5)5)、心脏病变较重：心功能级、心脏病变较重：心功能级级，级，既往有心衰史、肺动脉高压、右向左分既往有心衰史、肺动脉高压、右向左分流先心病、严重心律失常、风湿活动

17、期、流先心病、严重心律失常、风湿活动期、细菌性心内膜炎、围生期心疾病遗留心细菌性心内膜炎、围生期心疾病遗留心扩大病等。扩大病等。6)6)、甲状腺疾病：凡用、甲状腺疾病：凡用I I131131治疗或诊断半年治疗或诊断半年之内者；甲状腺功能亢进需用大量抗甲之内者；甲状腺功能亢进需用大量抗甲状腺药物治疗且病情不稳定者。状腺药物治疗且病情不稳定者。7)7)、服用对胚胎或胎儿有致畸或损害药物、服用对胚胎或胎儿有致畸或损害药物（D D类或类或X X类）者。类）者。 高危妊娠的监护措施（一）人工监护（一）人工监护1.确定胎龄确定胎龄也可通过也可通过B超确定超确定2.宫底高度及腹围（估计胎儿大小）宫底高度及腹

18、围（估计胎儿大小）识识 记记【监护措施监护措施】测测宫宫高高简简图图测测 腹腹 围围 简简 图图腹围参考值：腹围参考值：孕晚期每周增长孕晚期每周增长约约0.8cm0.8cm简易估算胎儿体重（简易估算胎儿体重（g g）= =宫高宫高腹围腹围+200+2003.胎动计数胎动计数方法：孕方法：孕28周起周起每天每天1Htid数胎动数胎动计算：每计算：每H胎动数之和胎动数之和4=12H胎动数胎动数判断：每判断：每H约约35次，次，或或12H胎动数胎动数10次，次， 10次次12H胎动数胎动数10次，次，或逐渐下降或逐渐下降50%正正常常胎儿宫胎儿宫内缺氧内缺氧【监护措施监护措施】连续连续2次或间隔次或

19、间隔3次次90或或10百分位线检查值百分位线检查值可能巨大胎或胎儿宫内发育迟缓可能巨大胎或胎儿宫内发育迟缓宫宫高高双双 顶顶径径孕孕周周mmmm mg妊娠图妊娠图(pregnancy graph)10百分位百分位90百分位百分位38363432302826242218169692888480767268646056523025201816141210864尿尿E3（二（二) )仪器监护仪器监护1 1、B B超：数目、胎位、胎盘、双顶径等。超：数目、胎位、胎盘、双顶径等。2 2、胎心听诊、胎心听诊: :普遍采用最简单的指标普遍采用最简单的指标3 3、胎心电子监护（内、外两种）：作用、胎心电子监护

20、（内、外两种）：作用（1 1）监测胎心率：基线变异、周期性胎心率）监测胎心率：基线变异、周期性胎心率（2 2）预测胎儿宫内储备功能：三种试验）预测胎儿宫内储备功能：三种试验4 4、胎儿心电图：诊断宫内缺氧及先心、胎儿心电图：诊断宫内缺氧及先心5 5、羊膜镜检查：观察羊水的量、色，发现胎儿缺氧。、羊膜镜检查：观察羊水的量、色，发现胎儿缺氧。1.B超检查超检查孕孕22周起，每周双顶径值增加周起，每周双顶径值增加0.22cm。推算体重推算体重足月胎儿足月胎儿8.5cm，91%胎儿其体重胎儿其体重2500g测测 双双 顶顶 径径 的的 常常 识识2.B超检查超检查孕早期孕早期胎儿数，胎心，股骨长度纠正

21、胎儿数，胎心，股骨长度纠正EDC孕中期孕中期大畸形筛查大畸形筛查孕晚期孕晚期双顶径、胎盘位置、功能分级，双顶径、胎盘位置、功能分级，羊水量，胎位羊水量，胎位，脐血流，脐血流不 同 孕 期B超 的 意 义3.胎心电子监护胎心电子监护（1）胎心率的监测）胎心率的监测baselineheartrate，BHR（基线胎心率）（基线胎心率）fetalheartrate，FHRperiodicchangeofFHR，PFHR（周期性胎心率）（周期性胎心率）3.胎心电子监护胎心电子监护（1）胎心率的监测）胎心率的监测1）BHR（基线胎心率）（基线胎心率）10以上无宫缩以上无宫缩时的胎心率。时的胎心率。120

22、160次次/分分100120次次/分分轻度胎心过缓轻度胎心过缓100次次/分分明显胎心过缓明显胎心过缓160180次次/分分轻度胎心过速轻度胎心过速180次次/分分明显胎心过速明显胎心过速临临床床判判断断3.胎心电子监护胎心电子监护（1）胎心率的监测）胎心率的监测1）BHR（基线胎心率）（基线胎心率）胎心基线变异胎心基线变异*正常胎心基线正常胎心基线525次次/分变化分变化提示：胎儿有一定的储备能力提示：胎儿有一定的储备能力胎儿健康胎儿健康*基线变异基线变异5次次/分分提示：胎儿的储备能力丧失提示：胎儿的储备能力丧失胎儿危险胎儿危险3.胎心电子监护胎心电子监护（1）胎心率的监测）胎心率的监测2

23、）周期性胎心率（）周期性胎心率（PFHR）与宫缩有关的与宫缩有关的胎心率变化。胎心率变化。a.无变化无变化宫缩后胎心率基线保持原态宫缩后胎心率基线保持原态b.加速加速宫缩后宫缩后BHR逐上升逐上升1520次次/分分提示：胎儿局部或脐血管暂时受压提示：胎儿局部或脐血管暂时受压c.减速减速宫缩时宫缩时呈暂短性胎心减慢呈暂短性胎心减慢P F H R的的概概念念2）周期性胎心率（）周期性胎心率（PFHR）三种减速变异三种减速变异早期减速早期减速宫缩时宫缩时FHR下降，下降，50次次/分，分，宫缩后恢复快（宫缩后恢复快（与宫缩同步与宫缩同步）提示：宫缩时胎头受压，脑血流量提示：宫缩时胎头受压，脑血流量

24、一时性减少（一般无害）一时性减少（一般无害）2）周期性胎心率（）周期性胎心率（PFHR） 三种减速变异三种减速变异变异减速变异减速 胎心减速与宫缩无恒定关系，减胎心减速与宫缩无恒定关系，减 速速70次次/分，持续时间不定，恢复快分，持续时间不定，恢复快提示：宫缩时脐带受压提示：宫缩时脐带受压处理：产妇左侧卧处理：产妇左侧卧2）周期性胎心率（）周期性胎心率（PFHR） 三种减速变异三种减速变异晚期减速晚期减速 宫缩后胎心减速，宫缩后胎心减速， 50次次/分，分， 但持续时间长，恢复慢但持续时间长，恢复慢提示：胎盘功能不良，胎儿缺氧提示：胎盘功能不良，胎儿缺氧4.胎心电子监护胎心电子监护（1）胎心

25、率的监测）胎心率的监测（2）预测胎儿宫内储备能力）预测胎儿宫内储备能力%无应激试验（无应激试验（NST）%缩宫素激惹试验缩宫素激惹试验（OCT） /宫缩压力试验（宫缩压力试验（CST)（2）预测胎儿宫内储备能力）预测胎儿宫内储备能力识识 记记%无应激试验（无应激试验（NST） 胎动后胎心基线变异胎动后胎心基线变异 的情况。的情况。20内内l胎动胎动3次胎心率加速次胎心率加速 15次次/分分 有反应有反应 正常正常l胎动胎动3次胎心率加速次胎心率加速 15次次/分分 无反应无反应加加2020延长观察：延长观察：:孕孕3636周以下，轻推孕妇腹壁，周以下，轻推孕妇腹壁，:孕孕3636周以上，再做周

26、以上，再做OCTOCT识识 记记%缩宫素激惹试验（缩宫素激惹试验（OCT） 药物引起宫缩，药物引起宫缩， 造成胎盘缺氧状态，了解胎儿的储备能力。造成胎盘缺氧状态，了解胎儿的储备能力。宫缩宫缩30秒秒/次，次，3次宫缩次宫缩胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加速，（胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加速，（-） (PFHR) (NST)宫缩时有一半时间呈胎心率晚期减速，（宫缩时有一半时间呈胎心率晚期减速，（+）（+）伴胎动后无胎心率变化，慢性缺氧）伴胎动后无胎心率变化，慢性缺氧立即剖宫产立即剖宫产胎儿氧合状态不佳，治疗胎儿氧合状态不佳，治疗一周内无大危险一周内无大危险 鉴别要点 变异减速 早期减速 晚期

27、减速发生的病理 反射 胎头受压所致 低氧血症生理临床意义 多为脐带受压引起 与胎儿缺氧无关，若 多为胎盘机能低 的急性胎儿窘迫 频发于分娩早期、则 下引起的慢性胎 应引起注重 儿窘迫 发生的机会 较多见, 尤其产程 较多见 较少见, 有宫缩 易发生易消失 时发生, 出现后 不易消失 开始时刻 任何时候均可发生 减速与宫缩同步发生 在宫缩高峰后发生 多见于产程中, 突然 宫缩结束, 减速回到原 渐渐开始 基线水平波型特点 升降极快上凹形波 升降较快的上凹形波升降缓慢上凹形波胎心率基线 大都在正常范围大都在正常范围 大多偏高基线细变异 大多变异增加 大多变异正常 大多变异减少 综合评判胎儿情况综合

28、评判胎儿情况综合评判胎儿情况综合评判胎儿情况 （FischerFischerFischerFischer法）法）法）法） （基线率、基线变异、周期性改变）（基线率、基线变异、周期性改变）（基线率、基线变异、周期性改变）（基线率、基线变异、周期性改变）项目项目0 01 12 2基线率基线率100180180100-120100-120160-180160-180120-160120-160LTVLTV振幅振幅555-10 or 305-10 or 3010-3010-30周期周期266加速加速无无周期性周期性非周期性非周期性减速减速LDLD、or or 重度重度VDVD轻度轻度VDVD无无8-1

29、08-10分分分分胎儿良好胎儿良好胎儿良好胎儿良好5-75-7分分分分 可可可可44胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧（三）实验室检查（三）实验室检查1、胎儿畸形检查：甲胎蛋白、胎儿畸形检查：甲胎蛋白2 2、胎盘功能检查：雌三醇测定、孕妇血胎盘生乳素、胎盘功能检查：雌三醇测定、孕妇血胎盘生乳素（HPLHPL）测定）测定3 3、胎儿成熟度检查：肌酐、胆红素、淀粉酶等、胎儿成熟度检查：肌酐、胆红素、淀粉酶等4 4、胎儿缺氧检查：胎儿头皮血、胎儿缺氧检查：胎儿头皮血pHpH值值 高危妊娠的处理原则及护理高危妊娠的处理原则及护理一、处理原则一、处理原则（一）一般处理（一）一般处理1 1、增加营养：高蛋白

30、、高能量、增加营养：高蛋白、高能量、 足够的维生素、铁、钙足够的维生素、铁、钙2 2、卧床休息：左侧卧位、卧床休息：左侧卧位（二）病因处理（二）病因处理1 1、遗传性疾病：早发现、早处理、预防为主、遗传性疾病：早发现、早处理、预防为主2 2、妊娠合并征、妊娠合并征3 3、妊娠并发征、妊娠并发征（三）产科处理（三）产科处理1 1、吸氧：、吸氧：2 2、提高胎儿对缺氧的耐受性：、提高胎儿对缺氧的耐受性：2 2、预防早产：硫酸镁、预防早产：硫酸镁3 3、选择适当时间终止妊娠：、选择适当时间终止妊娠：4 4、观察胎心变化：、观察胎心变化：5 5、缩短第二产程并做好新生儿抢救的准备、缩短第二产程并做好新

31、生儿抢救的准备6 6、高危儿应加强产时及产后的监护、高危儿应加强产时及产后的监护二、护理评估二、护理评估（一）病史：生育史、疾病史等。（一）病史：生育史、疾病史等。（二）身心状况（二）身心状况 1 1、身高、步态、体重：、身高、步态、体重： 2 2、测量宫高：、测量宫高： 3 3、胎位：、胎位： 4 4、血压：、血压： 5 5、心脏功能及杂音：、心脏功能及杂音：6 6、检查阴道出口：、检查阴道出口：7 7、羊水的量、性状及颜色：、羊水的量、性状及颜色：8 8、估计孕龄：、估计孕龄：9 9、数胎动：、数胎动：1010、焦虑、恐惧、悲哀等。、焦虑、恐惧、悲哀等。产科急危重症的救治与转诊产科急危重症

32、的救治与转诊l产科出血产科出血 羊水栓塞羊水栓塞 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病l妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病l妊娠合并肝病妊娠合并肝病产科失血性休克急救与转诊一、定义一、定义 产后出血：胎儿娩出后产后出血：胎儿娩出后2424h h内出血量内出血量超过超过500500mlml，剖宫产时超过，是分娩期的严重，剖宫产时超过，是分娩期的严重并发症。并发症。 由由于于失失血血过过多多，使使有有效效循循环环量量减减少少，组组织织灌灌注注少少，缺缺血血缺缺氧氧导导致致主主要要器器官官广广泛泛受受损损而而造造成成的的综综合症合症。 重要性：重要性：占孕产妇死亡的第一位占孕产妇死亡的第一位 发生率：发生率：

33、2 2 3 3二、诊断要点二、诊断要点1、病史：、病史：有出血过多，且出现一系列症状2、失血多、失血多3、临床表现：、临床表现： （1）轻度：）轻度：休克早期，精神紧张、烦躁、恶心、心率加快110120次/分、血压正常或稍低、脉压差缩小（3040mmHg)、尿量正常或减少。 (2）中度：）中度：休克抑制期：表情淡漠，反应迟钝，口唇指端发紫，出冷汗，脉细速达120150次/分，脉压差更低2030mmHg,血压下降比正常低40-50mmHg，尿量25ml/h或无尿。 （3）重度：）重度：休克失代偿期：血压50/30mmHg以下，甚至0，脉快150/分，细弱，神智淡漠，瞳孔散大，对光反射差，无尿。三

34、、处理原则三、处理原则 抗休克. 迅速止血. 应及早处理. 争取在休克早期就开始抢救 1、检测措施：密切观察生命体征，发现休克早期，做好记录。 2、支持疗法：去枕平卧，保暖、吸氧；建立有效静脉通道，及时快速补充晶体液及血液、新鲜冷冻血浆等，有条件的医院应做中心静脉压指导输血补液。 3、补充血容量： 4、血管活性物质：血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心肾功能。 5、纠正酸中毒：抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中毒。 6、利尿：防治肾衰，如尿量少于，尿比重高，应积极快速补充液体，视尿量是否增加。尿比重在或以下者，输液要慎重，利尿时注意高血钾症。 7、抗生素预防感染：注意无菌操作，给

35、予大剂量广谱抗生素，预防感染。 8、保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂，如呋塞米静脉滴注，必要时后可重复使用。 四、转四、转运运1、时机：、时机： （1）、在产后出血超过）、在产后出血超过200ml，无停止趋向时应迅速转，无停止趋向时应迅速转诊。诊。（2）、在早期休克需开发静脉，输液情况下输送）、在早期休克需开发静脉，输液情况下输送（3）、如有出血可能者应在出血前转运）、如有出血可能者应在出血前转运2、转诊前处理、转诊前处理 （1）开放静脉输晶体液）开放静脉输晶体液（2）出血处纱布压迫）出血处纱布压迫（3）宫缩剂）宫缩剂（4）向家属交待病情）向家属交待病情（5）选择献血员）选择献血

36、员3、转运途中处理、转运途中处理 医务人员护送下转运，选择最快捷的交通工具（1）保温、吸氧、输液（2）检测生命体征，血压，脉搏，呼吸及出血量（每1520分钟一次）（3）平卧、双下肢抬高（4）吸粘液管，必要时吸粘液，保持呼吸道畅通4、转诊到目的地处理、转诊到目的地处理 （1)向医院介绍病人情况及在当地的处理 （2）介绍途中情况及估计的出血量 （3）待医院接受病人，不需要陪留时方可离开。 妊娠期高血压疾病的急救与转诊一、定义 在妊高病基础上，发作抽搐或昏迷，称为子痫二、诊断要点 1、病史：本次妊娠经过，发病前表现，抽搐发作时表现，抽搐后表现。 2、血压高，浮肿，尿蛋白 3、典型子痫发作，抽搐后短暂

37、昏迷。 三、预防 1、健康教育 (1)按时产前检查，发现有妊高病时及早治疗。 (2)配合医生认真服药、休息。 (3)子痫前期应该住院治疗。 (4)有头痛、头晕、视力不清或上腹部不适时及时治疗。 2、医务人员 (1)每位初诊孕妇均有基础压，每次产前检查需了解有无水肿、测血压，测量体重。 (2)及早发现妊高病高危人群如肥胖、糖尿病、高血压史或家族史，既往有妊高病史，有肾疾患、多胎、妊娠年龄过小、过大等。 (3)对高危人群要加强监测如血压14090mmHg,出现蛋白尿，体重增长0.5kg/周注意有无隐性水肿；即转上级医院，积极治疗。(四）处 理 1、一全身状况检查：血压、脉搏、呼吸、神志、反射、瞳孔

38、大小、对光反应、心肺检查，神经系统生理及病理反射。 2、一般处理：头侧，放开口器，置安静，暗室，预防坠地外伤、唇舌咬伤。 3、控制抽搐： 25硫酸镁g(ml)+5GS20ml，缓慢静推(超过5分钟)，继之用以静脉点滴，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；（安定10mg静注或肌注或冬眠号1/31/2量溶于5葡萄糖20ml静注或肌注）、控制血压：当收缩压160/mmHg，舒张压10mmHg时应积极降压以预防心血管并发症。、止惊后有条件的医院作生化(肝肾功能、电解质)、血气、血尿常规、HCT、凝血常规、眼底心电图，产科情况检查：腹围、宫高、胎位、胎心、有无宫缩，如已临产，则查宫颈情况及先露

39、下降和骨盆测量。v 、降颅内压(脑水肿时)v 20甘露醇250ml静注，30分内滴完v 地塞米松10mg静脉小壶，如心衰或肾衰则甘露醇改为速尿20-40mg静脉。v v 7、在解痉基础上扩容：如血HCT36，尿比重1020，脉搏25mlh，可用低右500ml或碳酸氢钠林格氏液扩容。如血浆白蛋白低,可用白蛋白扩容一次只用一种扩容剂。v8、心衰肺水肿：减慢滴速，限制人量v 西地兰0.2-0.4mg静脉（小壶内）v 速尿20mg40mg静脉 (小壶内)v 9、抗生素防感染v 10、终止妊娠：控制抽搐后2小时后可终止妊娠。如未临产则剖宫产，已临产官口开全如无产科因素则二程助产：v 11、监测有无并发症

40、：如脑血管意外，肾衰、心衰、DIC、吸人性肺炎等。使用硫酸镁时要监测呼吸16次/分，腱反射(+)，尿量30ml/h，方可使用，并准备10葡萄糖酸钙10ml针剂，出现镁中毒时则立刻停用硫酸镁，用葡萄糖酸钙溶于5葡萄糖20ml静脉慢注。v五、转运v 1。时机v 止抽搐以后立即转上级医院，如抽搐不止或有脑出血的可能，则可请上级会诊。v 2。转运前处理v (I)与家属交待转运原因，途中可能问题，需准备的工作。v (2)继续硫酸镁治疗。v (3)安定10mg肌注。v (4)速尿10-20mg肌注。v (5)带氧气袋，吸粘液管。v (6)放开口器。v 3。转运途中处理v (1)观察血压、呼吸、脉搏。v (

41、2)注意有无抽搐，神志状况。v (3)减少刺激如噪音、强光、颠簸等。v 4。转运到目的地处理v (1)汇报病史，当地检查所见处理，途中情况。用药情况详细交待。v (2)待接诊医院检查病人后，如_无需要方可离院。妊娠合并心脏病急救与转诊妊娠合并心脏病急救与转诊v一、定义v 心脏输出量小于回心血量，它不能充分满足组织正常代谢所需要的一种病理状态。v二、诊断要点v 1、病史：有心脏病史或休克、感染、肺疾病、妊高征、重度贫血等严重全身疾病v而致心功能受损。v 2、症状：v (1)早期心衰：休重增加快，下肢水肿，轻微活动后胸闷气急心悸，休息时心率110bpm，呼吸2428次分，不能平卧或夜间蹩醒，需呼吸

42、新鲜空气。v (2)急性左心衰表现：端坐呼吸，不能平卧，紫绀，气急，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。v 右心衰表现：颈静脉怒张，肝肿大、压痛下肢浮肿。v 全心衰有以左右心衰的表现v (3)体征：心界扩大，心率快，奔马率，有或无杂音，紫绀，呼吸困难，肺底啰音，颈静脉怒张，肝大，下肢或全身浮肿。v x片：心脏扩大、肺水肿，肺淤血、心电图、心律不齐或窦性心动过速，T. ST波改变。v 血气：PaO2 PaCO2 BE。v 三、预防v 1、有心脏病历史妇女需在怀孕前或早孕时请医生决定能否妊娠。v 2、要加强产前保健，在内、产科医生共管下妊娠。注意妊娠3234周,分娩期及产后三天内三个心衰危险期。v 3、健康教

43、育，指导自我保护如休息、少劳、低盐、防感染、防感冒。v 4、有心脏病孕妇应在中心乡或以上医院分娩。v 四、处理v l、吸氧使PaO280mmHg , 可用40-60氧46Lmin鼻管或面罩v 2、吗啡8-10mg或杜冷丁50一75mgv 3、洋地黄：西地兰0.2mg-0.4mg静脉，必要时46小时重复。v 4、快速利尿剂速尿2040mg 或降低心脏前负荷及肺毛细血管楔压。v 5、氨茶碱0.25g加人葡萄糖内静点，增加心肌收缩力及利尿，降低肺动脉压力。v 6、血管扩张剂 扩张小动脉，降低后负荷：酚妥拉明10mg溶于5葡萄糖250ml，以310g/kg/min滴注,心痛定1020mg舌下含，一日三

44、次一四次 扩张小静脉，降低前负荷，硝酸甘油0.30.6mg舌下含，消心痛5-10mg次，舌下含每46小时。v 7、正性肌力药：用于难治性心衰多巴胺20mg+5葡萄糖250500ml内，以1gKgmin起2.55 g Kgminv 8、终止妊娠 如已近足月，心衰基本控制后以剖宫产终止妊娠，如已临产则积极控制心衰后助产分娩如宫口开张小，也应剖宫产分娩。v 9、抗生素防感染v五、转诊v 1.时机：v (1)心脏病合并妊娠应在早孕即转到上级医院。v (2)心衰早期时转上级医院。v (3)急性心衰时初步处理后。v 2.转诊前处理v (1)向家属交待病情征求意见。v (2)初步处理v 吸氧，西地兰0.20

45、.4mg加葡萄糖20ml静推，速尿20mg肌注安定10mg肌注v 3.转运途中处理v (1)监测病情：心率、血压、呼吸、缺氧情况。v (2)吸氧v (3)防止颠簸v 4.转诊到目的地v (1)向接诊医院介绍病史，发病经过，当地处理。v (2)收入院后，不需陪伴时方可离开。羊水栓塞急救与转诊v一、定义v 由于羊水进入母体血循环引起的一系列症候群。v二、诊断要点v 1.病史：羊水栓塞常见于羊膜破裂不久或在强烈宫缩情况下，或催产素点滴中，或剖宫产，或刮宫手术时发作，或产后不久出现典型症状。v 2.临床表现：v (1)突然发作严重呼吸困难，紧绀，抽搐昏迷，休克或心跳骤停。v (2)继发血液凝固障碍可表

46、现为皮肤粘膜出血、吐血、尿血，产后则阴道出血不凝。v （3）肾功能衰竭，少尿400ml天或无尿100ml天，但临床表现不一定按顺序出现，以可突发性呼吸循环障碍而猝死，也可以凝血障碍产后出血为主要表现。v 3.如有条件做实验室检查v 低氧血症 DIC筛查v三、预防三、预防v 1.严格掌握催产素催引产指征，按常规并有专人看守。v 2.产程中减少不必要的干预，如人工破膜。如需要时要在宫缩间歇时进行。v 3.中期引产或剖宫产时尽量放净羊水后再继续操作。v 4.宫缩过强时应缓解处理，如硫酸舒喘灵4.8mg口服或硫酸镁静点或肌注。v四、处理四、处理v 1.监测病情：一般状况、血压、脉搏、心率、呼吸、心肺功

47、能、出血及凝血情况、肾功能。v 2.吸氧：68L/min口罩或面罩吸氧，青紫无改善，则应加压给氧，或人工呼吸v机辅助呼吸。v 3.开放静脉通道至少二条。v 4.抗过敏：地塞米松20mg小壶，20mg加人葡萄糖液静点。v 5.解除肺动脉痉挛：罂粟碱30mg60mg，小壶，60mg加入葡萄糖液静点，每天300mg；阿托品05mg小壶，氨茶碱250mg加入葡萄糖100ml静点。 6.抗休克：碳酸氢钠100ml+林格氏液1000ml于15-20分钟内滴入，如血压不升则继点晶体、胶体液，并加用多巴胺20mg加人5葡萄糖250m1，按5一10gkg/min滴起，根据情况加减速度，如出血多，则输血。v 7.

48、防治：v）肝素钠：v）补充凝血因子：v）抗纤溶药物： v.产科处理：如以上处理后不能立刻分娩，则应剖宫产，如出血不止，再同时切除子宫；如具备条件则立刻阴道助产，产后出血多，DIC，一般处理无效时子宫切除。v .保护肾功能：补充血容量后速尿利尿，保持尿量30mlh。如少尿或无尿监测肾功能，必要时透析治疗。v .心衰肺水肿时加入西地兰0.20.4mg，以后根据情况6小时以上再追加0.2mgv .纠正电解质紊乱：根据化验结果。v .纠正酸中毒：同失血性休克。v .注意多脏器功能衰竭：心衰、呼吸衰竭、肾衰。v 五、转诊v 1.转诊时机v (1)积极复苏，要呼吸稳定，血压有回升趋势方可上转v (2)如已有DIC，需在出血性休克前或早期转诊v (3)如病情危重无法转诊要请求会诊v 2.转诊前准备v 抗过敏、吸氧，解除肺动脉痉挛，抗体克，尽可能稳定病情。v 3.转运途中处理v 同失血性休克v 4转运到目的地的处理 减少孕产妇死亡减少孕产妇死亡的三个延误的三个延误家中家中家中家中途中途中途中途中