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1、1CCU心肌梗死的诊断与鉴别心肌梗死的诊断与鉴别 3熟悉心肌梗死的鉴别诊断教学目标教学目标1 1了解心肌梗死的定义12掌握心肌梗死的临床表现、诊断及护理心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI） 定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。内容内容2临床表现3辅助检查4诊断依据鉴别诊断5并发症治疗及护理1病因发病机制病因病因 发病机制发病机制l动脉粥样硬化为基本病因l动脉粥样硬化加上下列情况可使心肌血供突然减少或中断，持续1小时以上即可发生AMI：1 管腔内血栓形成2 斑块破裂、出血3 冠脉痉挛病因病因 发病机制
2、发病机制l诱发因素：诱发因素：l1.发病危险时间：早发病危险时间：早612时，交感神经时，交感神经血压第一高峰，冠脉张力血压第一高峰，冠脉张力，PC凝聚性凝聚性l2.饱餐后，尤其高脂肪餐饱餐后，尤其高脂肪餐 3 .心脏负荷突然明显增加，活动、激动、心脏负荷突然明显增加，活动、激动、BP、大便用力等。大便用力等。 4.心排血量骤降：心排血量骤降： 休克、脱水、大出血、休克、脱水、大出血、严重心律失常、手术等。严重心律失常、手术等。临床表现l疼痛：程度重，时间长，不易缓解、伴烦躁、大汗、濒死感。l全身症状：发热（38，24h，持续1W）、l胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛l心律失常（室早、VT、V
3、F、AVB、LBBB等）l心源性休克l心力衰竭 实验室和其它检查实验室和其它检查ECG1 特征性改变：特征性改变： 病理性病理性Q波波 ST段抬高段抬高 T波倒置波倒置QSTT实验室和其它检查实验室和其它检查ECG2 动态演变：动态演变： 1. 超急期：数分钟至数小时，超急期：数分钟至数小时，T波高耸，波高耸，ST段段斜型抬高斜型抬高 2. 急性期：数小时至数周，急性期：数小时至数周，ST段弓背向上抬段弓背向上抬高，出现异常高，出现异常Q波。随后波。随后ST段逐渐下降，段逐渐下降，T波波开始倒置开始倒置 3. 亚急性期：数周至数月，亚急性期：数周至数月，ST段回到基线，段回到基线，深倒的深倒的
4、T波逐渐变浅，坏死型波逐渐变浅，坏死型Q波持续存在波持续存在 4. 陈旧期：陈旧期：36个月之后，个月之后，ST段和段和T波恢复波恢复正常或倒置正常或倒置,残留坏死型残留坏死型Q波波实验室和其它检查实验室和其它检查实验室和其它检查实验室和其它检查实验室和其它检查实验室和其它检查实验室和其它检查实验室和其它检查实验室和其它检查ECG3 定位诊断（根据特征性改变出现的导联）14 梗死部位 导联 前间壁前间壁 V1V3V1V3 前壁前壁 V1V4V1V4波及波及V5V5 广泛前壁广泛前壁 、aVLaVL、V1V6V1V6 高侧壁高侧壁 、aVLaVL 下壁下壁 、aVFaVF 正后壁正后壁 V7V9
5、V7V9 右室右室 V3RV5RV3RV5R 实验室和其它检查实验室和其它检查l实验室检查实验室检查：l1.血血WBC，ESR，CRPl2.心肌坏死标记物心肌坏死标记物:心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白cTnI或或cTnT34h，cTnI 1124，持续持续710d；cTnT2448h，持续持续1014d。肌红蛋白肌红蛋白，2h，12h，持续持续2448h。CK-MB：4h内内，1624，持续，持续34dl3. 其他心肌酶：其他心肌酶： 肌酸激酶（肌酸激酶（CK）：）：6h内内，24h，持续持续34d。乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）：）：810h，23d，持续持续12w。天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸
6、氨基转移酶（AST） 1516实验室和其它检查UCG：室壁节段性运动障碍 诊断依据心心 肌肌心心 肌肌梗梗 死死梗梗 死死心肌坏死心肌坏死标记物标记物ECG临床表现病例病例急性前壁心肌梗死鉴别诊断鉴别诊断 1 心绞痛心绞痛 (Angina pectoris )l疼痛（时间、程度等）疼痛（时间、程度等）l硝酸甘油的疗效硝酸甘油的疗效l实验室实验室lECG劳累饱餐后情绪激动寒冷鉴别诊断 2. 急性心包炎 (Acute pericarditis)l疼痛(呼吸和咳嗽有关)l发热l实验室lECG鉴别诊断鉴别诊断 3. 急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞：l疼痛疼痛(胸痛、呼吸困难、咯血、休克胸痛、呼吸困难、
7、咯血、休克)l实验室实验室l lECGECG（SQTSQT，右胸导右胸导右胸导右胸导T T波波波波 ）鉴别诊断鉴别诊断4 .急腹症急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等，上腹疼痛伴休克，局部体囊炎、胆石症等，上腹疼痛伴休克，局部体征明显。征明显。5. 主动脉夹层：胸痛一开始达高峰，放射至主动脉夹层：胸痛一开始达高峰，放射至背、肋、腹、腰、和下肢，两上肢背、肋、腹、腰、和下肢，两上肢BP、脉脉搏明显差别，心肌坏死标记物不升高，影像搏明显差别，心肌坏死标记物不升高，影像学检查学检查。22并发症并发症l乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 发生率发生率
8、50%l心脏破裂心脏破裂 较少较少l栓塞栓塞 发生率发生率1%6%，多在，多在12w内内l室壁瘤室壁瘤 见于见于LV，发生率发生率5%20% ECG：ST持续持续 UCG：局部反常搏动局部反常搏动 造影：局部膨出造影：局部膨出lAMI后综合征后综合征 发生率发生率10% 数周数周数月内发生：心包炎、胸膜炎、肺炎等数月内发生：心包炎、胸膜炎、肺炎等23治疗l一、一般处理1 卧床休息 镇静2 吸氧3 监护：HR、节律、BP、P、T、R等4 护理：少食、流质、通便 12h卧床，24h床上活动， 3d下床5 关爱：消除紧张24治疗l二、止痛1 杜冷丁：50100mg im 吗啡：510mg ih 2
9、硝酸甘油：510mg ivdrip 单硝酸异山梨酯：510mg ivdrip 注意BP！3 心肌再灌注（见后述）25治疗治疗l三、心肌再灌注疗法l在36h内进行，可延长至12hl1.介入治疗（PCI） 经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA） 可开通梗死相关动脉（IRA），挽救缺血心肌， 减小梗死面积，为重要的治疗方法 也可植入冠脉支架（stent）。 补救性PCI ：溶栓后仍胸痛，ST26 冠状动脉内支架冠状动脉内支架27 治治 疗疗l三、心肌再灌注疗法l2 溶栓疗法：静脉溶栓和冠脉内溶栓l（1）适应证：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联 0.1mV），时间12h。28 治
10、治 疗疗（2）禁忌证：既往出血性脑卒中，1年内缺血性脑卒中；颅内肿瘤；24W内内脏出血；主动脉夹层；BP180/110mmHg；出血倾向；24 W内创伤、心肺复苏；3 W内大手术； 2 W内大血管穿刺。29治疗治疗30（3）药物 与用法 尿激酶(UK)：100万U150万U+NS100ml ivdrip 30min内滴完 链激酶(SK)：150万U+NS100ml ivdrip 60min rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）100mg 用法：先iv 15mg，后ivdrip 50mg（30min） 再35mg ivdrip（60min），前后均用肝素抗凝 治疗治疗（4） 冠脉再通判断
11、 ST段2h内50% 胸痛2h内缓解 2h内出现再灌注心律失常 CK-MB峰值提前出现（14h内） 直接判断：冠脉造影31治疗治疗l四、控制心律失常四、控制心律失常l五、控制休克五、控制休克l六、纠正心衰六、纠正心衰l七、改善预后药物七、改善预后药物l八、其他措施八、其他措施-极化液极化液l九、并发症处理九、并发症处理l十、右室梗死处理十、右室梗死处理 1 扩容为主：扩容为主：24h内可输液内可输液36L，直至血压直至血压纠正纠正 2 正性肌力药物可用正性肌力药物可用 3 不宜应用利尿剂不宜应用利尿剂 32 PCI的护理术前护理术前护理向病人及家属介绍手术的方法和向病人及家属介绍手术的方法和意
12、义、手术的必要性和安全性，意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必以解除思想顾虑和精神紧张，必要时手术前夜口服地西泮要时手术前夜口服地西泮5mg，保，保证充足的睡眠。证充足的睡眠。 术前护理术前护理指导病人完成必要的实验室检指导病人完成必要的实验室检查（血尿常规、血型、血凝、查（血尿常规、血型、血凝、电解质、肝肾功能）、胸片、电解质、肝肾功能）、胸片、超声心动图等。超声心动图等。术前护理术前护理术区备皮及清洁皮肤。术区备皮及清洁皮肤。碘过敏试验。碘过敏试验。训练病人床上排尿。训练病人床上排尿。穿刺股动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况。穿刺股动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况。指导病
13、人衣着舒适，术前排空膀胱。指导病人衣着舒适，术前排空膀胱。术前禁饮食。术前禁饮食。术前护理术前护理择期择期PTCA者术前口服肠溶阿司匹林和氯吡者术前口服肠溶阿司匹林和氯吡格雷；格雷；直接直接PTCA者尽早顿服肠溶阿斯匹林者尽早顿服肠溶阿斯匹林300mg和氯吡格雷和氯吡格雷600mg。术后护理术后护理心电血压监护心电血压监护24小时；小时；即刻做即刻做12导联心电图；导联心电图；术后护理术后护理穿刺处加压包扎，砂袋穿刺处加压包扎，砂袋压迫压迫24h。术侧肢体制动术侧肢体制动12h ，24h后嘱逐渐下床活动。后嘱逐渐下床活动。术后护理术后护理检查足背动脉搏动情况，比较两侧肢端的颜检查足背动脉搏动情况，比较两侧肢端的颜色、温度、感觉与运动功能情况。观察穿刺色、温度、感觉与运动功能情况。观察穿刺点出血与血肿情况。点出血与血肿情况。多饮水，加速造影剂的排泄；及时进食，预多饮水，加速造影剂的排泄；及时进食，预防迷走反射。防迷走反射。术后护理术后护理指导病人合理饮食；指导病人合理饮食；卧床期间加强生活护理；卧床期间加强生活护理；抗凝治疗时注意观察有无出血倾向；抗凝治疗时注意观察有无出血倾向；术后护理术后护理观察术后并发症：心律失观察术后并发症：心律失常、空气栓塞、出血、感常、空气栓塞、出血、感染、心包填塞等。染、心包填塞等。给别人以惊喜，给自己新天地Thanks！
